唾液腺Warthin瘤樣黏液表皮樣癌3例臨床病理分析

顏曉曉，歐陽(yáng)小娟，齊興峰，謝飛來(lái)，鄭智勇，余英豪，曲利娟，葉顯宗

才被發(fā)現(xiàn)的特殊亞型。目前文獻(xiàn)報(bào)道較少[2-3]，除傳統(tǒng)的3種細(xì)胞成分以外，該亞型還可見(jiàn)多層嗜酸性細(xì)胞，并含有豐富的淋巴間質(zhì)，易造成誤診[3]。本文收集3例WT-MEC，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2021年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院(原南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)有WT樣形態(tài)特征唾液腺腫瘤149例，其中3例被診斷為WT癌變或MEC。2例因“發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)性增大腫物”就診，病程為1～2年；1例為偶然發(fā)現(xiàn)腫物。影像學(xué)檢查提示：2例腫物位于腮腺，1例位于頜下腺，腫物最大徑2.0～4.0 cm，邊界尚清，密度均勻，CT增強(qiáng)后可強(qiáng)化。3例患者既往均無(wú)吸煙史，未曾罹患腫瘤(表1)。

表1 3例WT-MEC的臨床資料

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用EliVision兩步法，DAB顯色。抗體包括EMA、p63、CK5/6、CAM5.2、Calponin、CD117、S-100、D2-40、CEA、Ki-67，均為即用型工作液(購(gòu)自福州邁新公司)，具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。PAS/D-PAS染色：PAS染色即高碘酸雪夫染色(陽(yáng)性為紫紅色)；D-PAS染色即組織先經(jīng)淀粉酶消化后，再行PAS染色，如PAS陽(yáng)性物質(zhì)能被消化即為糖原，否則為非糖原。FISH檢測(cè)：以腫瘤石蠟切片組織進(jìn)行FISH檢測(cè)，采用MAML2(11q21)基因斷裂探針(購(gòu)自廣州安必平公司)，實(shí)驗(yàn)操作參照探針說(shuō)明書。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)在熒光顯微鏡下選擇探針信號(hào)明亮、易分辨的腫瘤間期細(xì)胞進(jìn)行信號(hào)計(jì)數(shù)及陽(yáng)性信號(hào)數(shù)/腫瘤細(xì)胞比值計(jì)算。橙紅色和綠色信號(hào)相鄰或融合(在橙/綠V2雙通濾光片下觀察為黃色)，或橙紅色和綠色信號(hào)分離，但距離≤2個(gè)信號(hào)半徑大小均視為融合信號(hào)；橙紅色和綠色信號(hào)分離，且距離≥2個(gè)信號(hào)半徑大小，或單獨(dú)出現(xiàn)的橙紅色信號(hào)均視為分離信號(hào)。隨機(jī)選擇5個(gè)視野，計(jì)數(shù)至少100個(gè)腫瘤細(xì)胞，>15%腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)信號(hào)分離則判讀為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1，右側(cè)腮腺腫物1個(gè)，大小2.1 cm×2.1 cm×1.5 cm，切面棕褐色，質(zhì)地中等。例2，左頜下腫物1個(gè)，大小5.0 cm×2.1 cm×1.5 cm，似有包膜，切面灰褐色，質(zhì)地中等。例3，右側(cè)腮腺腫物1個(gè)，大小4.5 cm×3.5 cm×2.2 cm，切面見(jiàn)一囊實(shí)性結(jié)節(jié)，大小3 cm×2 cm×1.6 cm，內(nèi)含少許褐色黏液，切面灰褐色，質(zhì)地中等，邊界清。

2.2 鏡檢腫瘤邊界清，呈囊狀或?qū)嵭苑植?，囊腔?nèi)充滿粉染蛋白樣或黏液樣物，背景中可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞，局部淋巴濾泡形成(圖1)；部分區(qū)域腫瘤間質(zhì)可伴明顯纖維膠原組織增生(圖2)；部分囊腔襯覆上皮為雙層扁平結(jié)構(gòu)，部分囊腔襯覆上皮可伴不同程度增生，呈多層或?yàn)閷?shí)性結(jié)節(jié)(圖3)；部分區(qū)域可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀，突入囊腔(圖4)；雙層扁平上皮向多層上皮過(guò)渡區(qū)域，黏液細(xì)胞散在或連續(xù)襯覆于囊腔內(nèi)側(cè)(圖5)。除表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞以外，部分實(shí)性鱗狀細(xì)胞巢胞質(zhì)偏嗜酸性，并見(jiàn)明顯角化珠形成，間質(zhì)伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖6)。腫瘤細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，泡狀核，核仁可見(jiàn)，核分裂象不易見(jiàn)，未見(jiàn)明確壞死。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈囊實(shí)性生長(zhǎng)，周圍伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡結(jié)構(gòu) 圖2 部分區(qū)域背景纖維組織增生明顯 圖3 囊性上皮可呈雙層、多層或者呈實(shí)性巢團(tuán)樣 圖4 部分瘤細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng) 圖5 雙層上皮與多層嗜酸性上皮移行區(qū) 圖6 腫瘤細(xì)胞巢中見(jiàn)明顯角化珠形成 圖7 腫瘤細(xì)胞CK5/6陽(yáng)性，EliVision兩步法 圖8 囊腔內(nèi)和黏液細(xì)胞胞質(zhì)查見(jiàn)黏液，D-PAS染色 圖9 MAML2基因易位檢測(cè)，呈分裂的橙紅色-綠色信號(hào)(白色箭頭)，F(xiàn)ISH法

2.3 免疫表型3例EMA、p63、CK5/6(圖7)及CAM5.2均陽(yáng)性，Calponin、CD117、S-100、D2-40及CEA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為1%～10%，局灶可達(dá)20%。

2.4 特殊染色PAS染色示腫瘤成分中黏液細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)黏液樣物質(zhì)陽(yáng)性，且經(jīng)淀粉酶消化后(即D-PAS染色)仍呈陽(yáng)性(圖8)。

2.5 分子病理FISH法檢測(cè)MAML2(11q21)基因易位結(jié)果顯示：3例均檢出MAML2基因存在易位(圖9)；背景中大量淋巴細(xì)胞陰性。

2.6 病理診斷3例均診斷為WT-MEC。

2.7 治療與隨訪3例患者行腫物完整切除后，均經(jīng)術(shù)后影像學(xué)評(píng)估及多學(xué)科會(huì)診確診，隨訪6～38個(gè)月，均狀態(tài)良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

MEC占涎腺腫瘤的10%～15%，是涎腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤。WT-MEC在低倍鏡下的形態(tài)特征與WT極為類似，曾被認(rèn)為是WT合并MEC或WT的上皮成分發(fā)生惡變成為MEC。目前認(rèn)為WT-MEC是MEC的特殊亞型，該類腫瘤還存在自身臨床病理特點(diǎn)，特別是MAML2基因重排，對(duì)此類腫瘤的診斷和鑒別診斷具有至關(guān)重要的作用[4-7]。盡管WT-MEC總體預(yù)后較好，復(fù)發(fā)少見(jiàn)，但文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間亦有限，還需繼續(xù)積累病例長(zhǎng)期隨訪。

3.1 臨床及影像學(xué)特征截至目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的WT-MEC不足百例，其發(fā)病年齡范圍較廣(9～84歲)，平均48歲，女性較男性多見(jiàn)(1.3 ∶1)[8-10]。絕大部分的WT-MEC發(fā)生于腮腺，多數(shù)為單側(cè)，個(gè)別病例可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生或呈多結(jié)節(jié)；最近也有WT-MEC發(fā)生于小涎腺的個(gè)案報(bào)道[4,11]。本組3例中有2例發(fā)生于腮腺，1例發(fā)生于頜下腺，這也是關(guān)于WT-MEC可發(fā)生于頜下腺的首次報(bào)道。臨床多表現(xiàn)為逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，個(gè)別病例就診前病程可長(zhǎng)達(dá)7年[12-13]。WT-MEC影像學(xué)多表現(xiàn)為非特異性腫塊，界限分明，呈囊實(shí)性，部分病例可呈分葉狀囊性腫塊，部分為完全實(shí)性，CT示腫瘤多呈等或低密度，增強(qiáng)掃描腫瘤可伴有強(qiáng)化。

3.2 病理特征WT-MEC多表現(xiàn)為囊實(shí)性特征，境界相對(duì)清楚。鏡下形態(tài)特點(diǎn)為襯覆胞質(zhì)嗜酸性上皮的囊性結(jié)構(gòu)分布于豐富的腫瘤相關(guān)淋巴間質(zhì)中，可見(jiàn)淋巴濾泡形成[6,13]；在上皮細(xì)胞組成上，WT-MEC相比普通型MEC差異不大，均存在表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞，有的囊性上皮為扁平雙層結(jié)構(gòu)，有的囊性結(jié)構(gòu)上皮增生為多層，甚至是實(shí)性結(jié)節(jié)，由嗜酸性細(xì)胞和黏液細(xì)胞組成[6]。上皮細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，泡狀核，核仁可見(jiàn)，核分裂象和壞死少見(jiàn)，常無(wú)周圍神經(jīng)和脈管侵犯[13]。本組病例除上述形態(tài)特征以外，還可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀突入囊腔，以及間質(zhì)內(nèi)伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，相關(guān)意義有待進(jìn)一步闡明。WT-MEC上皮成分CK5/6和p63多呈陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)一般較低[9]。隨著生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，分子病理診斷在包括MEC、腺樣囊性癌在內(nèi)的唾液腺來(lái)源腫瘤診斷及鑒別中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[14-15]。70%～80%的MEC存在MAML2易位相關(guān)的遺傳學(xué)改變，并且該改變?cè)谥小图?jí)別MEC中更容易檢出[6]。多數(shù)情況下，憑借著對(duì)普通型MEC的組織學(xué)形態(tài)觀察，找到其構(gòu)成的3種主要細(xì)胞成分(即黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞)，大部分的MEC能得到正確診斷，無(wú)需進(jìn)一步的分子病理檢測(cè)[16]。WT-MEC作為MEC的特殊亞型，在形態(tài)學(xué)特征觀察的基礎(chǔ)上，MAML2基因易位分子病理檢測(cè)在診斷中具有重要意義[6,17]。甚至有學(xué)者在針吸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中做了MAML2分子病理檢測(cè)的嘗試，與術(shù)后病理結(jié)果也有很好的吻合度[18]。

3.3 鑒別診斷(1)WT伴鱗狀上皮和(或)黏液上皮化生：WT的發(fā)生部位與WT-MEC高度重疊，但該病通常男性較多且有吸煙史，這是臨床病史的重要區(qū)別[1]。臨床顯示有83%的WT可伴發(fā)黏液上皮化生，且與腫瘤體積呈正相關(guān)，平均直徑約3.62 cm，WT-MEC往往缺乏典型的雙層嗜酸性細(xì)胞或僅見(jiàn)極少的雙層嗜酸性細(xì)胞，并且鱗狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞具有不同程度的異型性；存在MAML2基因易位是鑒別WT-MEC與WT伴鱗狀上皮和(或)黏液上皮化生的關(guān)鍵指標(biāo)[7,9]。也有學(xué)者報(bào)道WT存在MAML2基因易位，并提出MEC可能起源于WT的設(shè)想，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其報(bào)道的病例可能是低級(jí)別的MEC(即WT-MEC)；因此，如有MAML2基因易位更支持MEC的診斷，而非WT[16]。(2)涎腺淋巴腺瘤：淋巴腺瘤是一種罕見(jiàn)的涎腺良性腫瘤，最常發(fā)生于腮腺，極少發(fā)生于唇部小唾液腺或下頜下腺，主要由伴或不伴皮脂腺分化的上皮細(xì)胞和淋巴間質(zhì)構(gòu)成，增生的上皮可排列呈梁狀、管狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)；特別是不伴皮脂腺分化的淋巴腺瘤需與WT-MEC鑒別。淋巴腺瘤包膜完整，缺乏浸潤(rùn)生長(zhǎng)特征，而WT-MEC可見(jiàn)浸潤(rùn)，且存在黏液細(xì)胞和相對(duì)多樣的細(xì)胞形態(tài)[1,3]。MAML2基因重排的FISH檢測(cè)可視為兩者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)具有基底樣形態(tài)的淋巴上皮癌：淋巴上皮癌也可發(fā)生于大涎腺，通常是在豐富淋巴間質(zhì)中見(jiàn)片狀、巢狀或條索狀分布的空泡狀細(xì)胞核，單個(gè)大紅核仁，有時(shí)可見(jiàn)合體細(xì)胞；但也有呈基底樣形態(tài)生長(zhǎng)的特殊類型，其形態(tài)甚至可類似于淋巴腺瘤，局灶可見(jiàn)腔隙樣結(jié)構(gòu)，但無(wú)黏液細(xì)胞[19]。通過(guò)EBER原位雜交及免疫組化標(biāo)記CK、p63即可識(shí)別該腫瘤并進(jìn)行鑒別。(4)淋巴上皮性唾液腺炎(又稱良性淋巴上皮病變)：可發(fā)生于大、小涎腺的非腫瘤性病變，表現(xiàn)為唾液腺實(shí)質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，導(dǎo)管上皮和肌上皮細(xì)胞增生，形成特征性上皮-肌上皮島結(jié)構(gòu)的自身免疫性疾病。在早期階段涎腺小葉的結(jié)構(gòu)保留，鏡下可見(jiàn)淋巴上皮病變，浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞以B細(xì)胞為主。

3.4 治療與預(yù)后WT與普通型MEC在生物學(xué)行為和治療策略存在顯著差異；WT-MEC作為新近認(rèn)識(shí)的MEC特殊亞型，目前關(guān)于該類腫瘤的預(yù)后認(rèn)識(shí)尚不足。大部分病例選擇單純手術(shù)完整切除，也有部分病例術(shù)后行輔助放療[10,13,20]。在文獻(xiàn)報(bào)道隨訪信息完整的病例中，絕大多數(shù)(包含本組3例)術(shù)后無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但Heatley等[21]報(bào)道1例術(shù)后4年復(fù)發(fā)，且該病例復(fù)發(fā)腫瘤形態(tài)演進(jìn)為普通型MEC；提示W(wǎng)T-MEC的治療和隨訪可能需要參照普通型MEC的相關(guān)方案。由于現(xiàn)有報(bào)道病例數(shù)量有限，WT-MEC的生物學(xué)行為需要累積更多病例的長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步評(píng)估。