脊柱后路內(nèi)固術(shù)式治療后相關(guān)感染的高危因素及干預(yù)

張曉虎，劉自明，馬海珍

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展以及手術(shù)器械的發(fā)展，脊柱外科治療原則、方法、原理的不斷完善，使目前臨床治療更加科學(xué)、合理化[1-3]。相關(guān)研究表明，近年來大量?jī)?nèi)固定裝置應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而脊柱后路內(nèi)固術(shù)式開始廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后易產(chǎn)生感染，導(dǎo)致患者愈合不佳、病情加長(zhǎng)、神經(jīng)功能受損、二次手術(shù)[4-5]。國(guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)一步分析表明，術(shù)后感染與患者的年齡、吸煙喝酒、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等密切相關(guān)，結(jié)論尚未得到統(tǒng)一，因此有效預(yù)防尤為重要，相對(duì)減少手術(shù)損傷，加速康復(fù)進(jìn)程[6-8]。本研究選擇400例手術(shù)患者，探討感染高危因素以及采用圍術(shù)期治療策略，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年1月至2021年3月采用脊柱后路內(nèi)固術(shù)式治療的患者400例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為2組，其中感染組39例，非感染組361例。感染組男19例(48.72%)，女20例(51.28%);年齡≤60歲17例(43.59%)，>60歲22例(56.41%)。非感染組男181例(50.14%)，女180例(49.86%);年齡≤60歲218例(60.39%)，>60歲143例(39.61%)；感染組>60歲患者比例高于非感染組(χ2=4.098，P<0.05)，其余2組患者資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3～4 d，切口疼痛感加強(qiáng)，體溫(38 ℃)、白細(xì)胞及心率升高，切口出現(xiàn)紅腫、熱痛以及膿性分泌物，涉及皮膚及皮下組織，細(xì)菌為陽性或顯示存在感染[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)：脊柱力學(xué)不穩(wěn)定者，如脊柱過伸性損傷、屈曲壓縮損傷、創(chuàng)傷性病理性骨折、無神經(jīng)壓迫癥狀不穩(wěn)定性爆裂骨折等；②患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書；③術(shù)后隨訪6個(gè)月；④后路固定的脊柱椎管均進(jìn)行減壓。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②既往脊柱手術(shù)史患者；③免疫系統(tǒng)異常者；④具有結(jié)核病史；⑤脊柱原發(fā)感染者。

1.5 方法:2組患者均由1名高年資醫(yī)師完成手術(shù),切口均屬Ⅰ類。手術(shù)前0.5 h 靜脈滴注頭孢唑林，如無因青霉素、頭孢過敏采用其他抗菌藥物。對(duì)于手術(shù)出血量在1 000 mL以上，手術(shù)時(shí)間在3 h 以上者，追加1次頭孢唑林，術(shù)后1 d 停止抗生素的使用。淺表感染者(僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，術(shù)后<30 d 發(fā)生感染)，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行局部引流、增加換藥頻次，等待期間可先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，藥敏結(jié)果出來后，調(diào)整抗生素種類，培養(yǎng)3次均為陰性方可。患者體溫正常，持續(xù)7 d 無疼痛，血液檢查結(jié)果正常，且切口無紅腫、壓痛時(shí)，可停用抗生素。深部感染患者(深部切口引流/穿刺抽到膿液；切口裂開或經(jīng)醫(yī)生打開內(nèi)有膿性分泌物；發(fā)熱≥38 ℃，并伴隨局部壓痛或疼痛)采用清創(chuàng)手術(shù)沖洗，清理明顯感染壞死組織，利用生理鹽水、碘伏、H2O2反復(fù)徹底沖洗，感染處給予萬古霉素，對(duì)深筋膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，留置沖洗管、引流管。6 h 后利用生理鹽水持續(xù)沖洗，同樣進(jìn)行送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。2 d后引流正常(小于50 mL)拔出引流管，患者體征正常，且血液相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常后改為負(fù)壓引流。必要時(shí)可多次沖洗或采用持續(xù)對(duì)流沖洗，保證清創(chuàng)徹底。術(shù)中有內(nèi)固定松動(dòng)、植骨融合，脊柱穩(wěn)定性尚可，應(yīng)及時(shí)將內(nèi)固定移除，從而控制感染發(fā)生，同時(shí)檢查其血液相關(guān)檢查指標(biāo)正常，且2周內(nèi)體溫正常，且切口無紅腫，可停止靜脈抗生素輸注，口服利福平2～3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo):整理患者的一般資料、疾病資料，包含患者的年齡(是否超過60歲)、性別、融合節(jié)段數(shù)(是否超過2節(jié))、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(是否超過3 h)、體質(zhì)量指數(shù)(是否超過30 kg/m2)、白蛋白水平(是否低于35 g/L)、術(shù)后引流時(shí)間(是否超過2 d)、出血量(是否超過1 000 mL)，是否存在貧血、糖尿病、異體輸血、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及其他部位感染?；颊呔诩怪舐穬?nèi)固術(shù)后第2 d，采集患者痰液、尿液、血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。其中白蛋白水平利用放射免疫法檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，單因素分析高危因素，同時(shí)以單因素分析中有差異的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布比較:細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明，400例中發(fā)生感染39例，其中感染銅綠假單胞菌3例、表皮葡萄球菌6例、大腸埃希菌5例、綠膿桿菌1例、金黃色葡萄球菌24例，見表1。

2.2 感染高危因素:2組患者性別、融合節(jié)段數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、是否存在貧血、異體輸血、其他部位感染、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間年齡(>60歲)、白蛋白水平(<35 g/L)、手術(shù)時(shí)間(>3 h)、出血量(>1000 mL)以及是否合并糖尿病對(duì)比(P<0.05)，見表2。

表1 39例感染患者病原菌分布

表2 單因素分析相關(guān)感染高危因素[n(%)]

指標(biāo)感染組(n=39)非感染組(n=361)χ2值P值降鈣素原(ng/mL) <0.526(66.67)220(60.94)0.758 >0.05 >0.513(33.33)141(39.06)白蛋白水平(g/L) <3527(69.23)303(83.93)5.270<0.05 ≥3512(30.77)58(16.07)C反應(yīng)蛋白(μg/L) >8 00028(71.79) 244(67.59)0.634 >0.05 ≤8 00011(28.21)117(32.41)

2.3 多因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡超過60歲、白蛋白水平低于35 g/L、手術(shù)時(shí)間超過3 h、出血量大于1 000 mL以及合并糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析

2.4 預(yù)后:觀察組感染患者均于末次隨訪痊愈。

3 討論

脊柱是人體的重要結(jié)構(gòu)，其生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)中常用于脊柱發(fā)生退行性病變、骨折治療，但內(nèi)固定物屬于異物，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病情綿延甚至惡化加重患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程[10-11]。流行病學(xué)顯示，脊柱術(shù)后感染發(fā)生率在0.70%～11.90%，僅次于呼吸道感染及泌尿道感染，約占院內(nèi)感染的15%，且相關(guān)感染中約2/3為切口感染[12]。為了有效預(yù)防感染事件的發(fā)生，對(duì)其高危因素進(jìn)行相關(guān)分析，以尋找有效的治療策略。

3.1 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn):脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)治療過程中需要聯(lián)合多種方式，對(duì)于切口感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行引流，定期換藥，進(jìn)行敏感抗生素治療，而在此治療過程中應(yīng)注意根據(jù)患者情況進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明，39例感染患者主要攜帶銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌，其陽性檢出率為100%，這一點(diǎn)表3已證實(shí)，與上述表述一致。藥敏試驗(yàn)+細(xì)菌培養(yǎng)可以預(yù)防患者耐藥菌產(chǎn)生以及患者體內(nèi)菌群的變化，對(duì)深部感染患者及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)，并利用萬古霉素粉末預(yù)防感染，對(duì)抗革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染效果較好[13-14]。

3.2 危險(xiǎn)因素分析：本研究中對(duì)2組患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，組間患者年齡大于60歲、白蛋白水平小于35 g/L、手術(shù)時(shí)間大于3 h、出血量大于1 000 mL、合并糖尿病時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，其年齡大于60歲、白蛋白水平小于35 g/L、手術(shù)時(shí)間大于3 h、出血量大于1 000 mL、伴有糖尿病具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明上述因素是脊柱術(shù)后內(nèi)固定術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這主要是因?yàn)槟挲g較大者機(jī)體功能退化、合伴多種基礎(chǔ)病，免疫功能退化局部抵抗力減少，因此術(shù)后自我修復(fù)能力下降，增加了感染概率，而糖尿病患者自身免疫系統(tǒng)紊亂，毛細(xì)血管病變，降低抗生素的藥效，因此易引發(fā)感染。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者傷口暴露越久，術(shù)中出血量相對(duì)較多，機(jī)體損傷較大，其不可控因素越多，越易感染。白蛋白水平較低時(shí)易出現(xiàn)低蛋白血癥，膠體滲透壓下降，易出現(xiàn)滲出，形成局部水腫、炎性浸潤(rùn)，減緩切口愈合速度。

3.3 治療對(duì)策：本研究中感染組患者均于末次隨訪痊愈，與楊劍等[15]學(xué)者研究具有一致性，提示本研究防治對(duì)策有助于控制感染。本研究中對(duì)淺表層感染患者主要是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性的抗生素進(jìn)行治療，避免抗生素濫用，同時(shí)更具有針對(duì)性。而深層感染者則需要手術(shù)沖洗+抗生素+負(fù)壓引流主要是為了清除感染壞死組織，膿性分泌物，有效局部減少炎癥反應(yīng)，萬古霉素采用局部給藥的方式，藥效極強(qiáng)，可以快速抑制局部炎癥，而術(shù)后負(fù)壓引流可進(jìn)一步確保手術(shù)清創(chuàng)的療效。針對(duì)該手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行分析，在治療過程中應(yīng)注意：①術(shù)前詳細(xì)對(duì)其進(jìn)行檢查，制定合理、精細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間；②術(shù)前檢查各項(xiàng)相關(guān)血液指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)正常方可手術(shù)；尤其需維持患者蛋白狀態(tài)正常，如患者存在低蛋白狀態(tài)，可通過臨時(shí)補(bǔ)充或食補(bǔ)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；③采用口服藥物、胰島素注射等方式，控制患者術(shù)前血糖水平穩(wěn)定；同時(shí)調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)、保證其睡眠質(zhì)量，以減少術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，減少血糖浮動(dòng)；④術(shù)中操作時(shí)，注意及時(shí)止血，降低術(shù)中出血量；⑤注意手術(shù)、換藥等過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，仔細(xì)觀察術(shù)后引流量及分泌物的顏色、量，對(duì)其進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)以便于及時(shí)干預(yù)。

綜上所述，年齡>60歲、白蛋白水平<35 g/L、手術(shù)時(shí)間>3 h、出血量>1 000 mL以及合并糖尿病是感染高危因素，圍術(shù)期應(yīng)積極采用治療策略，降低術(shù)后相關(guān)感染的發(fā)生。本研究存在一定的不足，本研究是回顧性地分析選取患者樣本量、時(shí)間范圍，因具有時(shí)間跨度，部分患者臨床資料可能存在一定差異性，因此應(yīng)進(jìn)一步展開前瞻性研究，增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，以增加研究的準(zhǔn)確性。