脛骨高位截骨術(shù)與單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎短期療效及成本效益分析

虞宵，周曉強，佘遠時，徐人杰，張向鑫，陳廣祥

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的“階梯治療”理念被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師廣泛接受，脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）和單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）已被證實是治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎（anterior medial osteoarthritis,AMOA）的可靠方法[1,2]，并已成為較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）更具成本效益比的有效替代治療方法[3-6]。盡管HTO 和UKA 的手術(shù)概念及適應證有所不同，但在某些情況下它們具有相似的適應證[7,8]。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的日益完善，兩者的適應證在逐步擴大，對于兩者適應證交叉部分的AMOA 患者選擇HTO或UKA 治療仍存在爭議[9]。盡管已有一些研究報道了HTO 和UKA 術(shù)后臨床療效對比[7-8,10]，但對于交叉適應證患者接受HTO 或UKA 治療的優(yōu)劣尚無定論。本研究旨在通過前瞻性隨機對照研究，比較交叉適應證AMOA 患者接受HTO 與UKA 的短期臨床療效和成本效益分析，為臨床選擇最佳手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：符合HTO 與UKA 交叉適應證：①單純AMOA；②年齡為55～65歲；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI提示Recht分級Ⅲ～Ⅳ級[11]；④術(shù)前患肢內(nèi)側(cè)脛骨近端角（medial proximal tibial angle,MPTA）為65°～85°；⑤膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前后叉韌帶完好。

排除標準：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)感染史；③同時行雙側(cè)手術(shù)的患者；④曾行患肢髖部手術(shù)的患者；⑤患肢韌帶及半月板損傷或手術(shù)史。

本研究經(jīng)蘇州市立醫(yī)院倫理委員會審批（批準號KL901131），納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

收集2017 年1 月至2018 年1 月蘇州市立醫(yī)院收治的AMOA患者71例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，分別接受HTO和UKA手術(shù)治療，其中HTO組36例，UKA 組35 例。最終HTO 組及UKA 組各30 例患者完成24個月的隨訪，納入本研究。

1.3 手術(shù)方式

兩組患者均由同一組熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在脊椎麻醉下進行標準化手術(shù)操作。HTO組患者采用脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)，使用Tomofix 接骨板（DePuySynthes，美國）。術(shù)后1周在助行器輔助下行走，4～6周可完全自主負重行走。UKA組患者采用活動平臺牛津單髁假體系統(tǒng)（Zimmer Biomet，美國）。術(shù)后第1天開始鍛煉，主動收縮股四頭肌，彎曲膝關(guān)節(jié)，第2天開始扶助行器行走。兩組患者術(shù)后均由同一組經(jīng)驗豐富的康復治療師指導功能鍛煉。

1.4 觀察指標

所有患者術(shù)后隨訪至少24 個月。術(shù)后3、6、12、24 個月記錄患者坐位及行走時疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分及西安大略和麥克馬斯特大學的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC），以評價膝關(guān)節(jié)功能。記錄患者術(shù)后初次無障礙行走和初次進行體育活動時間。術(shù)后12、24個月時計算HTO 和UKA 治療AMOA 的成本效益比（C/E），進行經(jīng)濟學分析。成本（Cost）定義為兩組患者治療總費用，包括住院花費、出院后繼續(xù)治療和因并發(fā)癥產(chǎn)生的費用。效益（Effect）定義為兩組患者術(shù)后評分與術(shù)前評分的差值，包括坐位VAS評分、行走VAS 評分和WOMAC 評分。成本效益比=患者治療總費用（元）/術(shù)后評分改善總分值（分），數(shù)值越小表示成本效益越好。隨訪時的評分由一位對本研究不知情的調(diào)查員完成。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。兩組患者年齡、體重指數(shù)、術(shù)前患肢MPTA、初次無障礙行走及初次進行體育活動時間、成本效益比等采用獨立樣本t檢驗進行比較。兩組患者手術(shù)前后VAS 評分、WOMAC 評分采用重復測量方差分析進行比較。兩組患者計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。兩組患者MRI Recht 分級等等級資料采用秩和檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、MPTA、MRI Recht 分級（Ⅲ/Ⅳ）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)結(jié)果

本研究中HTO 組患者住院時間為（5.4±1.1）d，UKA組患者為（4.9±1.2）d，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.458，P=0.15）。所有患者術(shù)后隨訪24～32 個月，平均隨訪（27.6±5.8）個月。

HTO 組1 例患者術(shù)后4 周因膝關(guān)節(jié)僵直行靜脈麻醉下手法松解，末次隨訪時關(guān)節(jié)屈伸活動度0°～120°。UKA 組1 例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口二期愈合，其余患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)兩組患者均無膝關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥及二次手術(shù)。兩組患者均對手術(shù)效果滿意。

2.3 臨床療效比較

2.3.1 VAS評分

術(shù)后3 個月，UKA 組患者坐位VAS 評分低于HTO 組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月兩組患者坐位VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者坐位VAS評分比較（，分）

表2 手術(shù)前后兩組患者坐位VAS評分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

術(shù)后3 個月、6 個月，UKA 組患者行走VAS 評分均低于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后12 個月、24 個月兩組患者行走VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者行走VAS評分比較（，分）

表3 手術(shù)前后兩組患者行走VAS評分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

2.3.2 WOMAC評分

術(shù)后3 個月、6 個月UKA 組患者WOMAC 評分均低于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后12 個月、24 個月，兩組患者WOMAC 評分評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者WOMAC評分比較（，分）

表4 手術(shù)前后兩組患者WOMAC評分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

2.3.3 初次無障礙行走及初次參加體育活動時間

術(shù)后UKA 組患者初次無障礙行走、初次參加體育活動均早于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者初次無障礙行走時間和初次參加體育活動時間比較（，月）

表5 兩組患者初次無障礙行走時間和初次參加體育活動時間比較（，月）

2.4 成本效益分析

術(shù)后12 個月、24 個月，UKA 組患者住院及后續(xù)總費用均高于HTO 組患者，HTO 組患者的成本效益比均小于UKA組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表6），說明HTO 組患者單位效益所花費的成本小于UKA組患者。

表6 兩組患者成本效益分析（）

表6 兩組患者成本效益分析（）

典型病例見圖1和圖2。

圖1 患者，女，62歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎接受HTO

圖2 患者，女，64歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎接受UKA

3 討論

3.1 HTO及UKA治療AMOA適應證

HTO 與UKA 都是KOA 階梯治療中最常用的保膝手術(shù)方式。HTO與UKA看似存在競爭，但兩者都有嚴格的適應證，其實是非?；パa的手術(shù)方式。它們的結(jié)合幾乎可以覆蓋全部的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，有效控制TKA 適應證擴大化問題，幫助提高患者的滿意度。HTO 的適應證針對性更強，適合于一些比較年輕的患者，伴隨一定程度脛骨內(nèi)翻的AMOA[12]。UKA 的主要適應證是膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，其標準是內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴重，外側(cè)軟骨無損傷和韌帶功能完整，對于患者年齡、體重指數(shù)等因素尚未達成共識[13]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，兩者的適應證擴大，存在一定交叉適應證，這部分患者手術(shù)方案的選擇仍存在爭議。KOA 的發(fā)展是有階段性的，更有針對性的手術(shù)方案可使膝關(guān)節(jié)保留更好的功能，對于相對年輕的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，采用保膝治療，患者的生活質(zhì)量更高，而醫(yī)療花費更低。本研究在前人研究的基礎上，針對交叉適應證的患者設計納入標準，進行隨機對照試驗，比較HTO 及UKA 治療AMOA的短期臨床療效及成本效益分析。

3.2 HTO及UKA臨床療效分析

UKA更適合于年齡在退休后，中等活動強度，允許存在一定的肥胖及骨質(zhì)疏松。HTO更適合于年齡小于65歲，中高度活動強度，無肥胖及骨質(zhì)疏松的患者。故對于兩種手術(shù)交叉適應證的患者，應該從患者年齡、職業(yè)、生活習慣、脛骨內(nèi)翻程度、患者活躍度需求、性別、骨質(zhì)等多因素綜合考量，以達到最佳臨床療效。

本研究中UKA 組患者在術(shù)后早期的VAS 評分、WOMAC 評分均優(yōu)于HTO 組，UKA 組患者術(shù)后3 個月時即無行動不便，并且初次進行體育活動時間更早。Jeon等[14]在一項研究中回顧性分析26例HTO和21例UKA，發(fā)現(xiàn)UKA組患者術(shù)后6個月的國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分明顯高于HTO 組。術(shù)后早期，UKA組患者活動水平的改善優(yōu)于HTO組。由于HTO 是截骨手術(shù)，術(shù)后3 個月時，截骨兩端還未完全愈合，活動增加后可能會加重疼痛。為了有效減輕疼痛和癥狀，患者往往較少活動[15]。而在UKA 病例中，內(nèi)側(cè)間室表面已被人工關(guān)節(jié)取代，消除了疼痛源，疼痛明顯減輕[16]。有研究報道，術(shù)后6 個月UKA組患者的肌肉力量高于HTO組，而在術(shù)后1年，兩組患者的肌肉強度相當[17]。此外，HTO 患者的術(shù)后下肢力線變化比UKA 患者大，因此需要額外的時間進行適應[18]。

術(shù)后12 個月兩組患者VAS 評分和WOMAC 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義。Ryu等[19]比較了HTO和UKA在較年輕患者中的臨床效果發(fā)現(xiàn)，雖然UKA組患者在術(shù)后6個月時美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）評分和Lysholm評分更高，但是術(shù)后1 年兩組患者間的差異無統(tǒng)計學意義。緊貼接骨板最內(nèi)側(cè)的截骨間隙在術(shù)后1年左右接近愈合，患者疼痛明顯改善。Lee 等[20]一項關(guān)于HTO 術(shù)后步態(tài)分析結(jié)果顯示，減輕疼痛可使患者提高步態(tài)速度和最大步幅，改善股四頭肌和腘繩肌的扭矩，此外，與術(shù)前膝關(guān)節(jié)步態(tài)相比，HTO 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩和側(cè)向推力降低。步行過程中的內(nèi)翻推力也與膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)[21]。本課題組認為，截骨愈合和適應力線步態(tài)變化是HTO患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能提升的原因。

3.3 HTO及UKA的成本效益分析

成本效益分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效益之間找到一個最佳的平衡點。成本效益比（C/E）則把二者有機聯(lián)系起來，它是采用單位效益所花費的成本表示，比值越小越好[22]。目前國內(nèi)外對HTO 和單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的社會經(jīng)濟學研究較少。Konopka等[23]建立了一個模型，用質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years,QALYs）衡量患者健康狀況，從健康和費用兩方面進行分析，發(fā)現(xiàn)與UKA 相比，HTO 大概可以節(jié)省4263 美元，并且他們認為兩種手術(shù)方式的成本效益主要取決于翻修率。Smith 等[24]對HTO 和UKA 進行了基于年齡分層的成本效益分析得出，HTO 在年齡＜60 歲的患者是最具成本效益的選擇，而UKA在60歲及以上的患者中成本效益可能更好。本研究發(fā)現(xiàn)，對于交叉適應證部分AMOA 患者無論是行HTO 或UKA，在術(shù)后12個月后膝關(guān)節(jié)功能基本相同，以術(shù)后12個月和24個月作為時間節(jié)點進行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)HTO 組患者術(shù)后早期的成本效益比小于UKA 組患者，更加經(jīng)濟實惠。雖然兩者的效益相差無幾，但是HTO 組患者的成本顯著低于UKA組患者，主要原因是UKA假體價格明顯高于HTO 接骨板，而兩組患者后續(xù)治療費用和并發(fā)癥等無明顯差異。本研究隨訪2 年內(nèi)納入的HTO及UKA患者均無術(shù)后翻修發(fā)生，而術(shù)后翻修的發(fā)生會對成本效益分析產(chǎn)生重大影響。故相較于以翻修為觀察終點，本研究的成本效益分析結(jié)果可能存在一定的片面性。

本研究的局限性：本研究雖然是前瞻性隨機對照研究，但是樣本量小，隨訪時間短，一些主觀評分可能存在偏倚，需要多中心大樣本長期隨訪進一步佐證。

4 結(jié)論

對于交叉適應證部分AMOA 患者行UKA 術(shù)后早期恢復速度更快，術(shù)后1 年時HTO 的臨床療效與UKA相仿，但是HTO有更好的短期成本效益比。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突