布魯氏菌致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染1例并相關(guān)文獻(xiàn)回顧

吳喜迪，李瀟，畢志國(guó)，陳金田，宮宇寶，劉建國(guó)

布魯氏菌病由布魯氏菌引起，其可通過皮膚、黏膜、消化道和呼吸道侵入人體[1]。布魯氏菌病的癥狀多種多樣，最常見的臨床特征是發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)受累是其最常見的并發(fā)癥，如多關(guān)節(jié)痛、脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等[2]。布魯氏菌引起的假體關(guān)節(jié)感染（periprosthetic infection,PJI）極其罕見[3]。Walsh 等[4]2019年統(tǒng)計(jì)全世界已記錄的病例僅有30例，因此臨床上容易造成誤診。吉林大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近期收治1例布魯氏菌致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI 的患者，通過進(jìn)行關(guān)節(jié)清創(chuàng)及一期翻修術(shù)，術(shù)后給予抗布魯氏菌病治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧。

1 病例資料

患者，男，47 歲。因“右髖關(guān)節(jié)疼痛1 個(gè)月余”2020 年12 月29 日就診于我院骨關(guān)節(jié)外科。患者2003 年于解放軍總醫(yī)院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，服用“醋酸潑尼松、來氟米特、骨化三醇及硫酸羥氯喹”至今。2020年2月因“發(fā)熱、乏力、尾骨痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“布魯氏菌病”，應(yīng)用“多西環(huán)素、左氧氟沙星及利福平”治療1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療1 個(gè)月癥狀消退（具體中藥不詳）。2020 年7 月1 日因“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死”于我院行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2020年8月再次出現(xiàn)“發(fā)熱、乏力、尾骨痛”癥狀，自行口服中藥治療1個(gè)月后癥狀消退。2020年11月23日第三次出現(xiàn)“發(fā)熱、乏力“癥狀，并同時(shí)伴有右髖關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“多西環(huán)素、左氧氟沙星及利福平”治療1周后癥狀無改善，后改為自行口服中藥治療2周后癥狀仍無改善。2020 年12 月23 日再次于當(dāng)?shù)貞?yīng)用“多西環(huán)素、左氧氟沙星及利福平”治療6 d，患者“發(fā)熱、乏力“癥狀消退，但右髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重。

2020年12月29日因“右髖關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月余”于我院骨關(guān)節(jié)外科就診，入院體溫37.2℃。追問病史，患者既往從事生鮮羊肉加工工作。查體：跛行步入病房，右髖關(guān)節(jié)伸直0°，屈曲90°。右髖部可見長(zhǎng)約10 cm手術(shù)瘢痕，局部腫脹明顯，皮膚溫度高，皮膚顏色略紅，皮膚無破潰（圖1A），局部壓痛陽性，腹股溝韌帶中點(diǎn)壓痛陰性。入院后完善骨盆正位X線檢查，假體無移位，假體周圍未見透亮線（圖1B、1C）?；颊咦詭?020 年12 月23 日通遼市地方病防治站綜合門診部報(bào)告單，該報(bào)告單提示虎紅平板凝集試驗(yàn)（rose bengal plate test,RBPT）結(jié)果為+，試管凝集試驗(yàn)（slow tube agglutination test,SAT）結(jié)果為1∶200++。

圖1 患者術(shù)前情況

入院炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白56.4 mg/L。紅細(xì)胞沉降率：97 mm/1 h。結(jié)合既往流行病學(xué)接觸史、癥狀、查體、入院炎癥指標(biāo)和相關(guān)血清學(xué)結(jié)果，可明確布魯氏菌PJI的診斷。入院當(dāng)日于超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，抽取約40 ml黃色膿性液體，穿刺液送細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，厭氧+需氧培養(yǎng)瓶各3瓶。當(dāng)日回報(bào)所有涂片結(jié)果均陰性，3 d后培養(yǎng)結(jié)果顯示3 d無菌生長(zhǎng)，隨即通知檢驗(yàn)科繼續(xù)延長(zhǎng)培養(yǎng)2周，2周后培養(yǎng)結(jié)果仍為陰性。

2020年12月31日，患者于我院行右髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)及一期右髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)（更換陶瓷股骨頭及陶瓷髖臼內(nèi)襯）。術(shù)中見皮下大量淡黃色膿性液體及壞死組織，并與關(guān)節(jié)腔相通。關(guān)節(jié)囊被侵蝕穿透形成一處瘺口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)亦見大量膿性液體（圖2A）。術(shù)中取膿液及壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)，3 d后結(jié)果回報(bào)為陰性，延長(zhǎng)培養(yǎng)2 周后仍為陰性。術(shù)中見髖臼及股骨柄假體無松動(dòng)，取下原球頭，其內(nèi)壁未見膿液，取下髖臼內(nèi)襯，見內(nèi)襯與髖臼假體界面有少量渾濁液體（圖2B、2C）。徹底清除膿液，地毯式清除增生滑膜及可疑壞死組織。大量過氧化氫、碘伏浸泡，生理鹽水反復(fù)沖洗（進(jìn)行3個(gè)循環(huán)，每次浸泡時(shí)間大于5 min，最后1個(gè)循環(huán)開始前重新鋪單并更換器械及全體人員手套），植入新的股骨頭及髖臼內(nèi)襯。并于關(guān)節(jié)腔內(nèi)倒入萬古霉素1.0 g，置入關(guān)節(jié)腔及皮下引流管各1根。

圖2 患者術(shù)中情況

術(shù)后第2天拔除皮下引流管，術(shù)后第7天拔除關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管，術(shù)后換藥見切口愈合良好（圖3A）。術(shù)后X 線檢查顯示假體位置良好（圖3B、3C）。術(shù)后根據(jù)感染科會(huì)診意見，給予多西環(huán)素0.1 g 每日2 次靜脈滴注，左氧氟沙星注射液0.2 g 每日2 次靜脈滴注，利福平0.6 g 每日1 次口服，護(hù)肝片4 片每日3 次口服，并密切監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能及炎癥指標(biāo)。

患者術(shù)后第一日晨檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.4×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白121.5 mg/L。紅細(xì)胞沉降率102 mm/1 h，肝、腎功能無明顯異常。定期復(fù)查炎癥指標(biāo)水平逐漸下降。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，最高體溫38.1℃，發(fā)生在術(shù)后第一天，后體溫逐漸恢復(fù)至正常。住院期間傷口愈合良好，出院后根據(jù)感染科會(huì)診意見，繼續(xù)原治療方案至少3個(gè)月。

術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者右髖功能良好，活動(dòng)度0°，屈曲120°。局部無壓痛，皮膚無紅腫，傷口愈合良好（圖3D），復(fù)查炎癥指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率33 mm/1 h（參考值0～15 mm/1 h），超敏C反應(yīng)蛋白3.5 mg/L（參考值0～8 mg/L）。右髖關(guān)節(jié)靜息疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分由術(shù)前5分降至0分。

圖3 患者術(shù)后情況

患者診治簡(jiǎn)要流程見圖4?；颊哐装Y指標(biāo)水平變化情況見表1。

表1 患者炎癥指標(biāo)水平變化情況

圖4 患者診治簡(jiǎn)要流程圖

2 討論

PJI是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥。導(dǎo)致PJI的病原菌有很多，常見病原菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。在全世界范圍內(nèi)，葡萄球菌屬是最為常見的病原體，占所有PJI 的50%～60%[5]。而布魯氏菌引起的PJI極其罕見[3]，國(guó)內(nèi)外僅有個(gè)別報(bào)道。飲用未經(jīng)巴氏滅菌的牛奶以及接觸牛、綿羊和山羊等動(dòng)物是布魯氏菌病和布魯氏菌PJI的危險(xiǎn)因素[6]。布魯氏菌病是常見的人畜共患病，據(jù)估計(jì)，全世界每年有50萬人患病[2]。在中國(guó)，90%的布魯氏菌病發(fā)生在內(nèi)蒙古、山西、黑龍江、河北、吉林和陜西等北方6個(gè)農(nóng)業(yè)省份[7]。

布魯氏菌PJI臨床診斷的主要困難是癥狀和體征的非特異性[8]，再加上這種疾病很罕見，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，因此極易誤診、漏診。布魯氏菌病最常見的臨床癥狀是發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)受累是最常見的并發(fā)癥，如多關(guān)節(jié)痛、脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等[2]。對(duì)于在流行地區(qū)發(fā)生的PJI或既往有布魯氏菌病史的PJI患者，應(yīng)首先考慮布魯氏菌PJI。在布魯氏菌引起的PJI患者中術(shù)前穿刺培養(yǎng)陽性率僅為50%左右[8]，亦有報(bào)道培養(yǎng)的陽性率僅為15%～20%，因此在多數(shù)情況下，診斷是建立在血清學(xué)指標(biāo)上的，其中最可靠的是布魯氏菌凝集試驗(yàn)，其抗體滴度較前次增加4倍以上或單次滴度大于1∶160可以確診，而術(shù)后血清學(xué)檢測(cè)可以監(jiān)測(cè)治療效果[2]。本課題組推薦對(duì)于來自牧區(qū)并且一般抗感染治療無效的PJI患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行布魯氏菌血清凝集試驗(yàn)，以確定診斷對(duì)癥治療。另外，鑒于布魯氏菌培養(yǎng)陽性率較低，本課題組認(rèn)為對(duì)于高度懷疑布魯氏菌PJI的關(guān)節(jié)組織，應(yīng)進(jìn)行布魯氏菌培養(yǎng)，并常規(guī)延長(zhǎng)培養(yǎng)2周，以提高培養(yǎng)結(jié)果陽性率。最近，國(guó)內(nèi)報(bào)道了一種布魯氏菌培養(yǎng)的優(yōu)化方法，該方法較常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)方法更加快速[9]。除了上述的培養(yǎng)和血清學(xué)檢測(cè)，核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（nucleic acid amplification test,NAAT）越來越受到重視。NAAT比傳統(tǒng)培養(yǎng)更敏感，比目前可用于診斷急性人類布魯氏菌感染及其局灶性并發(fā)癥的血清學(xué)試驗(yàn)更具特異性。分子檢測(cè)具有無與倫比的靈敏度、技術(shù)簡(jiǎn)單、快速和安全等優(yōu)點(diǎn)，使其成為傳統(tǒng)培養(yǎng)和血清學(xué)方法的真正替代品[10]。

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)布魯氏菌PJI 的相關(guān)報(bào)道很少。馮賓等[11]報(bào)道了1例人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后8年出現(xiàn)PJI 合并皮膚竇道形成的患者，行左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、左膝關(guān)節(jié)一期翻修術(shù)，術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為布魯氏菌，加用針對(duì)性全身抗布魯氏菌病治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。屈鵬飛等[12]報(bào)道了6例布魯桿菌關(guān)節(jié)PJI患者情況，其中急性PJI 3例，慢性PJI 3例。3例為膝關(guān)節(jié)PJI，3 例為髖關(guān)節(jié)PJI，急性PJI 中2 例采用保留假體清創(chuàng)及更換襯墊術(shù)、1 例采用二期翻修術(shù)；慢性PJI中1例采用二期翻修術(shù)、2例采用一期翻修術(shù)。抗生素治療中均使用了利福平、多西環(huán)素等布魯氏菌特異性抗生素，療程3～12周。隨訪時(shí)間10～88個(gè)月，至末次隨訪時(shí)所有患者感染均未復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查顯示假體在位良好。馬永光等[13]報(bào)道1 例髖關(guān)節(jié)布魯氏菌感染二期翻修的病例，術(shù)后予米諾環(huán)素、利福平及鹽酸左氧氟沙星抗感染治療。停止抗感染治療后，連續(xù)2次間隔1個(gè)月復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞介素6水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，行二期翻修術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未見感染復(fù)發(fā)。Lewis等[14]回顧了7例布魯氏菌PJI患者，其中6例痊愈，提示在沒有假體松動(dòng)的放射學(xué)證據(jù)的情況下，單獨(dú)使用抗生素的藥物治療似乎是有效的（7例患者接受了6～52周的單獨(dú)抗生素治療均沒有膿腫或引流竇道）。Walsh等[4]報(bào)道沒有假體松動(dòng)的患者接受保守治療，效果良好?？咕委煱◤?qiáng)力霉素和利福平加或不加氨基糖苷，療程從6 周到2 年不等，平均為16 周。在Weil等[8]的研究中，治療時(shí)間從6周到19個(gè)月不等。Flury等[6]認(rèn)為布魯氏菌病的抗菌治療需要聯(lián)合方案，因?yàn)閱我化煼ǖ膹?fù)發(fā)率很高。利福平、強(qiáng)力霉素、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑和氨基糖苷類藥物對(duì)布魯氏菌病有較好的抗菌活性。目前多西環(huán)素加鏈霉素或多西環(huán)素加利福平是最常用的組合。在手術(shù)干預(yù)之前開始抗菌治療可能是合理的，可以降低細(xì)菌載量。布魯氏菌PJI 的最佳治療時(shí)間尚不清楚。在布魯氏菌病中，無論感染部位如何，單一治療少于6 周者失敗率較高。由于缺乏大規(guī)模、隨機(jī)、前瞻性的研究，PJI的最佳手術(shù)方式尚不清楚[4]。在假體松動(dòng)的情況下，F(xiàn)lury等[6]傾向于一期翻修或短間隔期的二期翻修。Weil等[8]認(rèn)為對(duì)于二期翻修，再植入假體的最佳時(shí)間尚不明確。其平均再植入時(shí)間與因其他微生物導(dǎo)致的PJI 的再植入時(shí)間相似，結(jié)果令人滿意，但認(rèn)為從切除到再植之間應(yīng)該有更長(zhǎng)的時(shí)間，且對(duì)于對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻的微生物，如布魯氏菌，在重新植入之前等待培養(yǎng)結(jié)果是合理的。

布魯氏菌病主要通過攝入未經(jīng)巴氏滅菌的牛奶、奶制品和生肉傳播，也可以通過呼吸道、結(jié)膜和皮膚擦傷傳播[15]。因?yàn)椴剪斒暇梢酝ㄟ^氣溶膠溶液傳播[11]，所以相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分的個(gè)人防護(hù)。Lewis等[14]建議對(duì)懷疑或證實(shí)感染布魯氏菌的關(guān)節(jié)進(jìn)行抽吸或手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)配備個(gè)人防護(hù)裝備，包括長(zhǎng)袍、面罩和經(jīng)過適配測(cè)試的FFP3呼吸器或同等裝備。當(dāng)給布魯氏菌感染關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若術(shù)前明確感染，術(shù)中建議使用N95口罩[11]。Flury等[6]認(rèn)為血清檢測(cè)應(yīng)在關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)干預(yù)前進(jìn)行。在抗布魯氏菌抗體呈陽性的情況下，必須進(jìn)行感染控制，并在獲取樣本之前通知實(shí)驗(yàn)室人員。根據(jù)英國(guó)指南，暴露的實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)每日服用100 mg的多西環(huán)素，連續(xù)21 d，作為暴露后的預(yù)防措施[14]。

綜上所述，布魯氏菌PJI臨床罕見且培養(yǎng)陽性率低，故易誤診、漏診。布魯氏菌凝集試驗(yàn)抗體滴度較前次增加4 倍以上或單次滴度大于1∶160 可以確診。治療上包括單獨(dú)使用抗生素的藥物治療、一期翻修、二期翻修，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用足夠療程的敏感抗生素是很重要的。布魯氏菌可通過氣溶膠傳播，因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突