乳腺癌患者基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)的效果觀察

乳腺癌是危害全球女性健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位

。 手術(shù)作為乳腺癌主要治療方式， 術(shù)后綜合治療帶來的多種并發(fā)癥影響患者疾病后期康復(fù)和生活質(zhì)量， 同時加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)，研究者關(guān)注的焦點從死亡率逐漸轉(zhuǎn)向疾病康復(fù)問題。預(yù)警是指根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性，及時發(fā)出警示，主要是針對潛在性事物發(fā)展有可能達(dá)到破壞性程度的警告

。 Stout 等

研究提出乳腺癌康復(fù)監(jiān)測模型 （prospective surveillance model, PSM）并將其應(yīng)用于早期監(jiān)測識別乳腺癌疾病治療與功能障礙，促進(jìn)和支持康復(fù)行為。 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》中提出要將網(wǎng)絡(luò)信息平臺應(yīng)用于患者健康管理， 通過多學(xué)科協(xié)作和信息共享實現(xiàn)康復(fù)持續(xù)監(jiān)測

。 目前，Ariza-garcia 等

設(shè)計了針對化療期乳腺癌患者的遠(yuǎn)程運(yùn)動康復(fù)平臺，對患者進(jìn)行功能鍛煉評估和監(jiān)測，未涉及性功能、心理社會等多方面功能康復(fù)；國內(nèi)有學(xué)者

開展了康復(fù)干預(yù)小組進(jìn)行康復(fù)管理， 主要為院內(nèi)單癥狀單階段管理，尚未形成延續(xù)性、多學(xué)科的全病程康復(fù)管理規(guī)范。因此，本研究在已有化療并發(fā)癥預(yù)警模型的基礎(chǔ)上擴(kuò)增構(gòu)建應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺的康復(fù)預(yù)警模型，在促進(jìn)患者早期康復(fù)，提高生活質(zhì)量等方面呈現(xiàn)積極效果，現(xiàn)報道如下。

由于醫(yī)學(xué)院校實驗室的特殊性，安全評價檢查表的制定中必須力求盡可能多地囊括那些既相對獨(dú)立又相互影響的與實驗室安全相關(guān)的指標(biāo)，并對這些指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮。這就涉及多因素指標(biāo)的分析及其方法的遴選，因此，與安全檢查表方法結(jié)合，選擇一種合適的多指標(biāo)綜合評價方法來計算安全檢查表各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，定性定量地研究實驗室安全管理，對提高評價的準(zhǔn)確性和客觀性就非常重要。目前主要的多因素分析方法主要有以下四種：

1 研究對象

選取2019 年2—10 月某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院乳腺癌住院患者為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≥18 歲、女性；經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌，接受乳腺癌相關(guān)治療；意識清楚，無認(rèn)知行為功能障礙，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的生理和心理疾病無法完成干預(yù)研究；存在溝通及精神功能障礙者；主動要求退出干預(yù)研究者； 無法堅持完成康復(fù)干預(yù)措施；無法正常運(yùn)用手機(jī)等互聯(lián)網(wǎng)工具的群體；同時期參與其他干預(yù)研究者。對照組在干預(yù)結(jié)束后，接受與觀察組相同的預(yù)警管理。 對照組共納入85 例，觀察組86 例，研究過程中，對照組共失訪5 例，2 例問卷填寫缺失，2 例聯(lián)系方式更改，1 例中途退出；觀察組共失訪6 例，2 例提前退出試驗，1 例病死，3 例數(shù)據(jù)資料不齊； 有效樣本量對照組和觀察組均為80例。2 組一般資料比較，觀察組年齡（46.25±7.36）歲；文化程度：初中及以下58 例，高中水平9 例，大專及以上13 例；居住地：農(nóng)村35 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)4 例，縣城及以上41 例；職業(yè)：家庭主婦38 例，農(nóng)民23 例，企業(yè)員工8 例，其他11 例；與配偶關(guān)系：好70 例，一般6例，差4 例；腫塊所在位置：左54 例，右26 例；疾病分期：II 期及以下68 例，II 期以上12 例；手術(shù)方式：保乳術(shù)17 例，根治術(shù)21 例，改良根治術(shù)35 例，改良根治加乳房重建7 例；對照組年齡（47.75±6.81）歲，文化程度：初中及以下56 例，高中水平10 例，大專及以上14 例；居住地：農(nóng)村42 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)7 例，縣城及以上31 例；職業(yè)：家庭主婦38 例，農(nóng)民15 例，企業(yè)員工18 例，其他9 例；與配偶關(guān)系：好73 例，一般7例，差0 例；腫塊所在位置：左46 例，右34 例；疾病分期：II 期及以下58 例，II 期以上22 例；手術(shù)方式：保乳術(shù)11 例，根治術(shù)30 例，改良根治術(shù)31 例，改良根治加乳房重建8 例。 2 組患者年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、與配偶關(guān)系、腫塊所在位置、疾病分期和手術(shù)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，由腫瘤?？谱o(hù)士入院當(dāng)天進(jìn)行常規(guī)健康教育， 且分別在住院期間進(jìn)行面對面、一對一的康復(fù)方法指導(dǎo)與動作示范教學(xué)，培訓(xùn)時間在15～20 min， 對患者和家屬同時進(jìn)行教育。 上肢功能康復(fù)方面：給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)，包括手指伸展運(yùn)動、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動和上臂運(yùn)動，每天鍛煉1～3 次，每次30 min，避免過度勞累，睡前指導(dǎo)進(jìn)行皮膚護(hù)理和沿淋巴向心性按摩，預(yù)防患肢淋巴水腫；性功能障礙方面：與患者講解醫(yī)學(xué)專業(yè)性知識、改善現(xiàn)階段性生活的措施及治療方式對性生活及生育的影響等內(nèi)容；心理痛苦水平方面：評分按照“三步走”的原則進(jìn)行心理痛苦的指導(dǎo)，第一步：所有患者入院后進(jìn)行心理評估， 使用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦使用的《心理痛苦溫度計》；第二步：4 分及以上的患者，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理痛苦問題列表評估；第三步： 一般心理問題的患者由心靈關(guān)懷護(hù)士或有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士參與心理護(hù)理， 特殊心理問題患者進(jìn)行心靈護(hù)理大會診。出院后給予其出院宣教，分別于出院時、 出院后1 個月末、3 個月末進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括康復(fù)運(yùn)動方法和注意事項、 性生活知識指導(dǎo)、心理緩解方式等內(nèi)容，經(jīng)微信問卷星填寫相關(guān)問卷。

針對租房市場出現(xiàn)的亂象，多地監(jiān)管部門采取了行動。7月份以來，已有北京、上海、深圳、南京和西安等20余個城市出臺住房租賃新政，通過用地保障、增加房源投入、規(guī)范“租金貸”及其他住房租賃交易服務(wù)等舉措，促進(jìn)住房租賃市場健康發(fā)展。

2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺的康復(fù)預(yù)警模型。

會哭的孩子更容易快樂。有的孩子“會哭”，而有的孩子“不會哭”。會哭的孩子哭得痛快，負(fù)面心情宣泄也快，事后很快就心情晴朗起來，性格也更加開朗愉快。而不會哭的孩子會壓抑自己的感情，哭起來抽抽啼啼，甚至?xí)殡S咳嗽、嘔吐等現(xiàn)象。事后要過大半天才能恢復(fù)過來，情緒轉(zhuǎn)換慢，對身體也不好。

2.3 觀察指標(biāo) 在患者出院時、干預(yù)1 個月末、3 個月末這3 個時間點對患者的相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行測量，包括患者上肢功能指數(shù)、性功能指數(shù)、心理痛苦水平、生活質(zhì)量。

2.2.3.3 心理護(hù)理指導(dǎo) 由于乳腺癌術(shù)后綜合并發(fā)癥較多，康復(fù)周期較長，患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中容易出現(xiàn)緊張、焦慮、復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)性情緒，自我感受負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性差。個案師每周一定期上傳以圖文、 視頻形式為主的心理健康科普知識到健康教育庫， 邀請我院心理咨詢室專家周日晚上進(jìn)行心理健康知識直播，包括“帶您走出患癌的陰霾”、“怎樣保持陽光心情”、“心理與疾病的關(guān)系”、“康復(fù)是一場旅行”等相關(guān)主題講座。若患者出現(xiàn)特殊的心理問題，個案管理師通過平臺組織包括醫(yī)生、腫瘤?？谱o(hù)士、心理咨詢師、臨床關(guān)懷師等多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行會診，為患者選擇最佳、最優(yōu)良的有利于患者心理康復(fù)的治療護(hù)理方案。同時加強(qiáng)與患者家屬的聯(lián)系，鼓勵家屬多予以家庭支持和社會支持。 利用延續(xù)護(hù)理平臺召集乳腺癌患者通過“粉紅絲帶俱樂部”、“乳康之家”、“愛心病房志愿者活動”等豐富的活動形式促進(jìn)患者心理康復(fù)。

2.3.4 乳腺癌患者生活質(zhì)量 采用萬崇華等

漢化的中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-Bv4.0)，量表由測量癌癥患者生活質(zhì)量共性部分的一般量表和乳腺癌特異子量表構(gòu)成， 主要分為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注情況5個維度，36 個條目， 采取Likert 5 級評分法 （0～4分），0 分表示一點也不，4 分表示非常， 逆向條目反向計分， 得分越高表明功能狀況和生活質(zhì)量越好，Cronbach α 系數(shù)為0.94， 該量表具有良好的信效度和內(nèi)在一致性，可操作性強(qiáng)。

2.2.2.3 預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)設(shè)置 根據(jù)2019 年《乳腺癌診治指南與規(guī)范》及《NCCN 乳腺癌篩查和診斷臨床實踐指南》的康復(fù)治療原則和相關(guān)護(hù)理要求

，制定包括上肢功能康復(fù)、性功能康復(fù)、心理痛苦水平3 個預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)。 1 級預(yù)警用綠色標(biāo)識，2 級預(yù)警用黃色標(biāo)識，3～4 級預(yù)警用紅色標(biāo)識。 （1）乳腺癌上肢功能障礙預(yù)警模型： 根據(jù)上肢功能指數(shù)量表對患者上肢功能指數(shù)進(jìn)行評估， 預(yù)警模型根據(jù)評估得分分為3 級，1 級：61～80 分；2 級：21～60 分；3 級：0～20 分。級數(shù)越高，說明術(shù)后患肢康復(fù)功能越低。 （2）性功能預(yù)警模型： 利用女性性功能指數(shù)量表了解患者近4周內(nèi)的性感受和性反應(yīng)， 包括性欲低下癥狀持續(xù)時間、陰道潤滑困難癥狀持續(xù)時間等，預(yù)警分為3 級，1級：性功能指數(shù)評分64～95 分，2 級：33～63 分，3 級：0～32 分；級數(shù)越高，說明患者性生活質(zhì)量越低。 （3）心理痛苦預(yù)警模型：采用制定的心理痛苦溫度計，根據(jù)評估分?jǐn)?shù)分為3 級，1 級：心理痛苦評分1～3 分，2級：4～6 分，3 級：7～10 分。

2.2.3 具體措施實施 建立乳腺癌患者延續(xù)護(hù)理健康檔案,對其進(jìn)行平臺使用培訓(xùn),指導(dǎo)時間為15～20 min，研究人員根據(jù)患者使用軟件的熟練程度決定是否再次強(qiáng)化培訓(xùn)，直至患者能夠獨(dú)立操作。在充分知情同意的情況下做好康復(fù)預(yù)警模型健康教育， 包括上肢功能鍛煉、淋巴水腫的預(yù)防及護(hù)理、乳腺癌患者性生活指導(dǎo)、心理護(hù)理等，康復(fù)計劃和方案隨預(yù)警評分值的波動隨時調(diào)整。

2.2.3.1 上肢功能康復(fù)指導(dǎo) 由研究人員錄制相關(guān)上肢功能鍛煉、 預(yù)防淋巴水腫的康復(fù)操視頻上傳平臺，在動作示范的同時加入了語音解說。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的三階梯康復(fù)鍛煉流程， 第一階梯為手指伸展運(yùn)動，包括握球、擠球運(yùn)動或指尖揉紙運(yùn)動，每組運(yùn)動持續(xù)時間5～8 min，做完一組可稍作休息，避免過度勞累，每天鍛煉1～3 次，每次30 min。 第二階梯為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，包括伸直、屈曲至90°，以低頭位、挺胸位、 抬頭位3 種姿態(tài)進(jìn)行患側(cè)手掌越過頭頂并觸摸對側(cè)耳部，并持續(xù)5～10 s；制定相應(yīng)的手指爬墻運(yùn)動指導(dǎo)表，內(nèi)容包括漸進(jìn)式爬墻方法指導(dǎo)、相關(guān)健康宣教和爬墻刻度表。第三階梯為上臂運(yùn)動，包括上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：將患肢上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢到最高點， 再從身體外側(cè)逐漸恢復(fù)原位；上肢后伸運(yùn)動：患者保持抬頭挺胸，患肢從身體后方逐漸抬高到最高點，再恢復(fù)原位，指導(dǎo)睡前進(jìn)行皮膚護(hù)理，抬高手臂，沿淋巴走向自下而上向心性按摩。 主要根據(jù)患者術(shù)后天數(shù)、傷口愈合情況、整體病情來制定患肢功能鍛煉計劃， 且根據(jù)患者設(shè)定合適的鍛煉時間以鬧鐘的形式進(jìn)行提醒， 使用預(yù)警問卷進(jìn)行功能活動恢復(fù)情況記錄。 完成練習(xí)后系統(tǒng)自動上傳患者打卡記錄， 個案管理師通過后臺數(shù)據(jù)了解患者查閱、觀看康復(fù)宣教內(nèi)容的情況、康復(fù)鍛煉的時間、頻率和效果，并將康復(fù)進(jìn)程記錄在患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)健康檔案中。若患者未按時完成，進(jìn)行電話或微信詢問原因，促使其按期完成練習(xí)。遇到疑難問題， 通過平臺申請與?？谱o(hù)士進(jìn)行面對面或視頻在線的知識宣教和功能鍛煉方法指導(dǎo)及示范。

2.2.3.2 性功能障礙指導(dǎo) 運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺中性功能預(yù)警問卷進(jìn)行早期篩查， 了解患者術(shù)后的性生活現(xiàn)狀和性知識需求。 在平臺設(shè)立性健康理論培訓(xùn)錄播課程和周六晚上的專家直播課專欄，包括“如何正視術(shù)后體像障礙”、“相關(guān)治療對性生活的影響及如何應(yīng)對”、“配偶夫妻溝通方式”、“術(shù)后身體形象的改變措施”等相關(guān)課程，以短信的方式提醒患者參與課程培訓(xùn)并線上簽到， 個案師實時關(guān)注后臺患者課程瀏覽記錄， 針對記錄較少的患者適當(dāng)予以電話或微信提醒。 根據(jù)系統(tǒng)的預(yù)警提醒進(jìn)行個性化綜合處理和心理疏導(dǎo)，必要時采取多學(xué)科會診。

2.2.2.1 醫(yī)護(hù)端設(shè)計 （1）患者信息：醫(yī)護(hù)人員登陸醫(yī)護(hù)端，輸入患者住院號可直接同步His 系統(tǒng)，按照模塊設(shè)置要求自動提取患者一般資料、病程記錄、治療方案和檢驗檢查結(jié)果等。 （2）預(yù)警模型管理：建立乳腺癌患者上肢功能康復(fù)、性功能康復(fù)、心理社會功能康復(fù)預(yù)警模型、 康復(fù)訓(xùn)練知識庫以及乳腺癌患者康復(fù)指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫等，包含個案管理追蹤隨訪、康復(fù)團(tuán)體支持工作、預(yù)警消息提醒和預(yù)警數(shù)據(jù)維護(hù)等功能；相關(guān)預(yù)警問題以短信形式實時發(fā)至醫(yī)護(hù)人員， 以確保及時處理。 （3）醫(yī)患互動：醫(yī)護(hù)患通過該模塊進(jìn)行線上互動，對患者進(jìn)行評估，包括傳輸圖片、語音、視頻和文字等，及時督促患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，給予健康教育和心理支持。 （4）系統(tǒng)設(shè)置：乳腺專科醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科協(xié)作小組均可授權(quán)登陸該平臺，管理員可通過管理端對后臺數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取分析。

快遞公司不快的原因主要是：一是快遞公司人員配備及硬件的更換跟不上業(yè)務(wù)量的增長；二是快遞公司人員素質(zhì)不高，服務(wù)意識有待加強(qiáng)；三是快件在投遞過程中存在眾多不可控因素，如天氣等；四是消費(fèi)者對快遞服務(wù)企業(yè)的要求標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

2.2.3.4 預(yù)警管理 通過互聯(lián)網(wǎng)平臺隨時隨地實現(xiàn)患者的隨訪管理， 患者可將功能康復(fù)狀態(tài)以圖片或視頻的形式進(jìn)行上傳， 方便醫(yī)護(hù)人員更加直觀地了解情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與患者溝通交流。預(yù)警問卷測評與管理：測評后任意指標(biāo)預(yù)警達(dá)到1 級的患者，系統(tǒng)自動發(fā)送健康教育知識庫中的相應(yīng)健康指導(dǎo)或?qū)？谱o(hù)士在線問診；任意指標(biāo)預(yù)警達(dá)到2 級的患者，個案師接到警報后4 h 內(nèi)回復(fù)， 必要時給患者發(fā)送就近社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)處理建議， 任意指標(biāo)預(yù)警達(dá)到3 級的患者， 個案師1 h 內(nèi)聯(lián)系患者或家屬提示緊急醫(yī)院就診。在使用康復(fù)預(yù)警模型時，為確保出院患者及時登錄系統(tǒng)填寫相關(guān)問卷并查看個案管理師的消息反饋，將推出手機(jī)短信提醒功能。研究人員需規(guī)劃隨訪期限，安排好下一次預(yù)警問卷的發(fā)放時間，及時跟進(jìn)患者康復(fù)情況和訓(xùn)練進(jìn)度， 適當(dāng)進(jìn)行電話溝通了解現(xiàn)階段患者使用平臺的情況或疑慮。

2.2.1 組建乳腺癌康復(fù)延續(xù)護(hù)理小組 團(tuán)隊成員包括有臺灣個案師學(xué)習(xí)經(jīng)歷的乳腺癌個案管理師、心理咨詢師、 有資質(zhì)認(rèn)證的淋巴水腫治療師和2 名中級職稱以上的腫瘤專科護(hù)士。 成員要求本科學(xué)歷及以上，3 年及以上臨床工作經(jīng)驗， 并邀請1 名有20余年腫瘤護(hù)理經(jīng)驗的主任護(hù)師進(jìn)行項目質(zhì)量指導(dǎo)。

2.3.1 上肢功能指數(shù) 采用Stratford 等

研制的上肢功能指數(shù)量表（Upper Extremity Functional Index，UEFI），該量表為患者自評量表，主要用于術(shù)后患肢功能鍛煉評估。量表主要包括20 個條目，涉及到肩、肘、腕、手等關(guān)節(jié)的共同活動情況，而不局限于某個關(guān)節(jié)的活動， 每個問題根據(jù)患者活動完成的難易程度進(jìn)行評0～4 分，總分0～80 分，0 分表示功能最差，80 分表示功能最好，得分越高說明上肢功能狀況越好，Cronbach α 系數(shù)為0.89。 該量表使用便利，測評用時較短，是評定上肢功能的較好選擇。

Alice設(shè)置的敏感話題（ST）中包括職業(yè)和具體位置，所以經(jīng)過語義分析和消歧之后，篩選出教師和南京航空航天大學(xué)屬于敏感話題，接下來需要對它們進(jìn)行處理。

2.3.2 性功能障礙 使用美國精神病學(xué)專家Basson等

研制的女性性功能指數(shù)量表（Female Sexual Function Index, FSFI），主要包括性欲、性喚起能力、性活動時陰道潤滑度、性高潮、性滿意度、性交痛6個維度，共19 個條目，每個條目5 個答案，評分為1～5 分，評分≥25 分表示無性功能障礙，<25 分提示有性功能障礙，Cronbach α 系數(shù)為0.83。

2.3.3 心理痛苦水平 美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦使用心理痛苦溫度計（Distress Thermometer, DT）作為快速識別腫瘤患者心理痛苦的篩查工具

，該工具是標(biāo)有0～10 分共11 個刻度的視覺模擬直尺式單一條目的心理痛苦自評工具，0 分表示無心理痛苦，10分表示極度心理痛苦。 需指導(dǎo)患者在最符合她/他近1 周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記，顯著心理痛苦診斷界值為4 分。該量表國內(nèi)應(yīng)用廣泛，信度較好，Cronbach α 系數(shù)為0.87。

2.2.2.2 患者端設(shè)計 （1）個案界面：患者掃碼登錄延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺，查詢個案信息，查看康復(fù)指導(dǎo)計劃并按要求打卡， 形成相關(guān)康復(fù)運(yùn)動軌跡圖；（2）調(diào)查問卷： 患者在手機(jī)端接收到醫(yī)護(hù)人員發(fā)送的預(yù)警問卷后完成并提交， 預(yù)警系統(tǒng)根據(jù)測評結(jié)果自動識別預(yù)警分級，同時反饋到醫(yī)護(hù)端，以便及時調(diào)整康復(fù)指導(dǎo)計劃；（3）線上溝通：患者可將問題以文字、語音或圖片形式發(fā)送到醫(yī)護(hù)端， 或接收到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)意見，完成癥狀自我管理，必要時可進(jìn)行線上視頻對話；（4）健康教育：患者通過該模塊，自行檢索所需要知識宣教，包括以圖片、文字或視頻等多形式的健康教育知識。

2.2.2 康復(fù)預(yù)警模型平臺的設(shè)計 本項目作為國家研發(fā)重點專項子課題， 與項目合作軟件公司在移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、本體技術(shù)、JMF 媒體框架基礎(chǔ)上，建立了H-C-H（醫(yī)院-社區(qū)-家庭）分級延續(xù)護(hù)理平臺，為本項目對患者的院外康復(fù)過程實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測等提供技術(shù)支撐。

2.3 對風(fēng)險的處理 對風(fēng)險的處理從風(fēng)險評估結(jié)果的反饋以及對反饋的反映兩個方面進(jìn)行。評估結(jié)果反饋的內(nèi)容主要包括：以通報或者簡報的方式對建設(shè)管理行為的評估進(jìn)行反饋；綜合風(fēng)險評定中以點評意見的形式進(jìn)行反饋和以半年度的管理目標(biāo)為基準(zhǔn)進(jìn)行排序；以通知書、專項整改通知等方式對關(guān)鍵風(fēng)險控制點的評估進(jìn)行反饋。反饋的過程是一個雙向的互動過程，各部門在接到反饋意見后，都需要根據(jù)反饋的內(nèi)容做出相應(yīng)的反應(yīng)，并根據(jù)具體的意見進(jìn)行整改，同時還要通過相關(guān)評估部門的驗收審核和追蹤復(fù)核。

3 結(jié)果

3.1 2 組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分的比較 2組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分重復(fù)測量方差分析前，經(jīng)球形檢驗（W=0.124，P<0.001），上肢功能指數(shù)得分不滿足球形檢驗 （P<0.10）， 采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果，表1 為2 組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分經(jīng)校正后的檢驗結(jié)果。 2 組乳腺癌患者的上肢功能指數(shù)得分比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.087，P=0.045），觀察組上肢功能指數(shù)得分高于對照組，不同時間點的上肢功能指數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=140.508，P<0.001）,組間與時間之間有交互作用（F=74.770，P<0.001）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)， 觀察組在干預(yù)3 個月末的上肢功能指數(shù)得分高于對照組（F=13.116，P<0.001）。 詳見表1。

3.2 2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分的比較 2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)重復(fù)測量方差分析前， 經(jīng)球形檢驗（W=0.203，P<0.001），性功能指數(shù)不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果，表2 為2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分校正后的檢驗結(jié)果。2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.760，P=0.045），觀察組性功能指數(shù)得分高于對照組，不同時間點的性功能指數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65 620.481，P<0.001）,組間與時間之間有交互作用（F=781.527，P<0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組在干預(yù)1 個月末、3 個月末的性功能指數(shù)得分高于對照組（P<0.01）。 詳見表2。

3.3 2 組乳腺癌患者心理痛苦水平得分比較 2 組乳腺癌患者心理痛苦水平重復(fù)測量方差分析前，經(jīng)球形檢驗（W=0.378，P<0.001），性功能指數(shù)不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果， 表3 為2 組乳腺癌患者心理痛苦水平校正后的檢驗結(jié)果。 2 組乳腺癌患者的心理痛苦水平情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.119，P=0.025），觀察組心理痛苦水平得分低于對照組，不同時間點的心理痛苦水平得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1 606.657，P<0.001），組間與時間之間有交互作用（F=7.543，P=0.004）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組在干預(yù)3 個月末的心理痛苦水平得分低于對照組（P<0.001）。詳見表3。

3.4 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分的比較 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分重復(fù)測量方差分析前， 經(jīng)球形檢驗（W=0.636，P<0.001）生活質(zhì)量得分不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果， 表4 為2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分校正后的檢驗結(jié)果。2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=106.987，P<0.001），觀察組生活質(zhì)量得分優(yōu)于對照組， 不同時間點的生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1 419.327，P<0.001）,組別與時間之間有交互作用（F=553.618，P<0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組在干預(yù)1 個月末、干預(yù)3 個月末的生活質(zhì)量得分高于對照組（P<0.001）。 詳見表4。

在導(dǎo)游詞的中間，可以使用通俗易懂的口語表達(dá)，交代清楚游客所處的位置、角度?？捎谩靶∨笥褌?，我們現(xiàn)在來到的地方是……姐姐在這里要提醒大家了，要注意安全，跟好爸爸媽媽。別亂跑知道嗎”交代游客所在的位置，或者可以用“請同學(xué)們往右前方看”提醒游客觀景的角度。通過這些引導(dǎo)性語言，能說明游客和景觀的位置，不僅增強(qiáng)了導(dǎo)游講解的現(xiàn)場感，還突出了游客的身份。

第二，對危害國家安全、損害國家利益的行為，要依法打擊。2014年11月11日，習(xí)近平總書記簽署中華人民共和國主席令第十六號：《中華人民共和國反間諜法》已由中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議于2014年11月1日通過，并已公布、施行。[注]《中華人民共和國反間諜法(2014年11月1日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議通過)》，《人民日報》2014年11月13日，第8版。2016年，在某涉密科研單位工作的黃某，因偷賣90項國家絕密情報獲利70萬美元被判死刑，妻子唐某、姐夫譚某也因“過失泄露國家機(jī)密罪”被分別判處五年、三年有期徒刑。

4 討論

4.1 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可促進(jìn)乳腺癌患者上肢功能康復(fù) 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者上肢功能康復(fù)情況在干預(yù)3 個月末時明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Arizagarcia 等

研究結(jié)果相似。 Rogers 等

對222 例乳腺癌患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)， 專家指導(dǎo)結(jié)合家庭督促的院外康復(fù)鍛煉模式，顯著提高患者上肢功能恢復(fù)情況。究其原因， 目前國內(nèi)針對改善乳腺癌患肢功能康復(fù)主要集中以住院期間護(hù)士指導(dǎo)為主，干預(yù)周期較短，患者出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員正確指導(dǎo)與監(jiān)督， 導(dǎo)致其康復(fù)訓(xùn)練依從性差，達(dá)不到預(yù)期訓(xùn)練效果，無法彌補(bǔ)患者居家康復(fù)需求的空缺。 通過康復(fù)預(yù)警模型為患者提供三階梯的個性化上肢功能康復(fù)護(hù)理計劃，根據(jù)功能變化及時調(diào)整方案，促使各階段康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率更為規(guī)范，強(qiáng)調(diào)全病程管理，增強(qiáng)患者居家康復(fù)訓(xùn)練的信心和配合度，同時“互聯(lián)網(wǎng)＋”結(jié)合疾病康復(fù)管理的新型模式能有效提高醫(yī)療資源利用率，降低疾病管理成本，并有助于改善患者治療依從性。

4.2 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可提升乳腺癌患者性功能指數(shù) 本研究結(jié)果顯示， 性功能指數(shù)觀察組在干預(yù)1 個月末和干預(yù)3 個月末時明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者性功能障礙方面得到明顯緩解。究其原因，目前手術(shù)作為乳腺癌的主要治療手段， 術(shù)后乳房缺失造成患者對其自身外形出現(xiàn)負(fù)面認(rèn)知，導(dǎo)致患者性欲降低

。傳統(tǒng)模式下主要以返院復(fù)診的線下咨詢?yōu)橹鳎?受時間地點限制，患者對于性功能的問題容易避而不談，造成醫(yī)護(hù)人員的忽視。 本研究借助基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺為乳腺癌患者提供性功能指數(shù)預(yù)警，建立個人賬戶平臺，確保信息保密性，促進(jìn)患者積極主動進(jìn)行性生活知識方面的需求表達(dá)， 通過性知識健康科普和主題講座緩解患者相關(guān)顧慮， 并進(jìn)行形象改變、夫妻配偶間良好語言溝通等相關(guān)教學(xué)，協(xié)助患者重拾信心。 利用康復(fù)預(yù)警模型進(jìn)行早期性功能障礙篩查， 根據(jù)患者真實的預(yù)警報告及時為其采取相關(guān)針對性措施，以及各種形式的健康宣教，確保及時性和有效性。

4.3 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可降低患者心理痛苦水平 乳腺癌綜合治療導(dǎo)致的并發(fā)癥與疾病康復(fù)周期長給患者帶來心理上的打擊， 影響后期康復(fù)效果，因此對其心理支持顯得尤為重要

，促進(jìn)患者情緒和心理狀態(tài)的改變有利于提高對其自身的疾病康復(fù)管理重視度。 本研究結(jié)果顯示觀察組的心理痛苦水平得分在干預(yù)3 個月末低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過信息化的預(yù)警平臺為患者提供信息支持和情感支持， 有利于加強(qiáng)患者疾病認(rèn)知態(tài)度和正面自我信念。 規(guī)范化的康復(fù)流程增強(qiáng)患者康復(fù)信心， 促進(jìn)患者積極主動配合康復(fù)訓(xùn)練。本預(yù)警嚴(yán)密關(guān)注患者社會心理活動，重視護(hù)患溝通交流，為患者提供個性化的心理疏導(dǎo)措施。

4.4 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可提高乳腺癌患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后1 個月末和3 個月末觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明干預(yù)后的觀察組生活質(zhì)量總體水平相比對照組有所上升。 究其原因，與傳統(tǒng)醫(yī)療模式影響下的康復(fù)模式相比， 通過建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的康復(fù)預(yù)警模型對乳腺癌患者進(jìn)行出院后的跟蹤干預(yù)， 充分利用臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理人力資源，發(fā)揮護(hù)士的專業(yè)價值，規(guī)范實施乳腺癌患者延續(xù)性護(hù)理對提高其生活質(zhì)量、 促進(jìn)治療的積極性十分重要。 利用信息化條件，順應(yīng)健康中國的促進(jìn)導(dǎo)向，為存在康復(fù)問題的居家乳腺癌患者提供了有效的疾病管理。國外研究通過網(wǎng)絡(luò)平臺制定遠(yuǎn)程康復(fù)方案，并及時更新相關(guān)信息，為每例乳腺癌出院患者制定為期6 個月的個性化康復(fù)鍛煉計劃， 結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)平臺隨訪可顯著提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果。 同時預(yù)警模型幫助患者提高康復(fù)自我管理知識， 實現(xiàn)醫(yī)院、家庭之間康復(fù)數(shù)據(jù)收集，為臨床決策提供參考。

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