慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

慢性非特異性腰背痛 (chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是指病程持續(xù)3 個月以上，無明確解剖生理病因，非外傷或感染、非脊柱特異性疾病及腫瘤因素所引起的第12 肋下緣、 臀線以上以及兩側(cè)腋中線區(qū)域間的疼痛，伴或不伴下肢牽涉痛，已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題

。 據(jù)報道，全球成人慢性非特異性腰背痛的終生患病率為38.9%，其中11%～12%的患者因腰痛而致殘

。 目前，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）為實現(xiàn)全球健康目標(biāo)，呼吁各國加強(qiáng)對致殘性腰痛的關(guān)注

。由于慢性非特異性腰痛沒有已知的病理解剖學(xué)原因，治療的重點(diǎn)是減輕疼痛，恢復(fù)功能，避免復(fù)發(fā)

。 然而在我國臨床實踐中，慢性非特異性腰痛的評估與管理存在過度使用阿片類藥物和外科手術(shù)等問題，忽略患者有效自我管理的作用

。研究表明，通過構(gòu)建積極的護(hù)理干預(yù)策略能夠提高患者自我管理能力，增加背部肌肉恢復(fù)正常功能的可能

，但關(guān)于慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理仍缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理指引。 鑒于此，本研究對國內(nèi)外關(guān)于慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理的研究進(jìn)行系統(tǒng)檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取和綜合，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員實施慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理提供參考。

本文以軋機(jī)升降臺液壓裝置為研究對象，設(shè)計中采用了電液換向閥和蓄能器來消除壓力沖擊，使液壓系統(tǒng)工作更加平穩(wěn)可靠。利用AMESim軟件對其工作過程進(jìn)行了仿真分析，驗證了該軋機(jī)升降臺液壓系統(tǒng)方案的可行性。

1 方法

1.1 確定問題 以澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心 （Joanna Briggs Institute，JBI）的PIPOST 模型構(gòu)建循證問題

，P（population）：患有慢性非特異性腰背痛的患者；I（intervention）：慢性非特異性腰背痛的護(hù)理、 預(yù)防、 評估、 管理、 治療；P（professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）：患者的疼痛程度、患者的自我管理能力、患者對非特異性腰背痛管理的依從性；S（setting）：疼痛科病房及門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；T（type of evidence）：臨床決策、推薦實踐、最佳臨床實踐信息冊、系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機(jī)對照試驗。

此次研究使用PD糊劑對87顆隱裂牙完成了一次性根管治療，一周和一年的復(fù)查顯示其臨床效果值得肯定，整個治療過程大大縮短了就診時間，節(jié)約了醫(yī)療成本和費(fèi)用，降低了治療過程中隱裂牙被拔除的可能性，從而提高了患牙的保存率

1.2 檢索策略 依據(jù)“6 S”證據(jù)金字塔模型

進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，包括：Up To Date、BMJ Best Practice、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究指南庫 （UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 新西蘭臨床實踐指南研究組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、中國指南網(wǎng)、 澳大利亞Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國疼痛學(xué)會（The Chinese Association for the Study of Pain，CASP）、Cochrane Library、 醫(yī)脈通、PubMed、EMBase、Web of Science、Medline、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。 檢索關(guān)于慢性非特異性腰背痛評估和管理的相關(guān)證據(jù)，檢索時限為建庫至2021 年5月31 日。英文檢索詞：“Chronic ”“Nonspecific” “Low Back Pain/Low Back Ache/Mechanical Low Back Pain”“nursing/assessment/management/prevention/intervention”。 中文檢索詞：“慢性”“非特異性”“腰背痛/下腰痛”“疼痛”“護(hù)理/評估/管理”。 檢索策略以PubMed為例，見圖1。

華茲華斯的旅游凝視對以蘇格蘭為代表的邊緣區(qū)域和邊緣人施加的軟暴力已經(jīng)成形，這種結(jié)果遵循了厄里所言的旅游凝視的凝視者與被凝視者之間不平等對話的固有范式。令人匪夷所思的是，在接下來的詩行中詩人筆鋒一轉(zhuǎn)，話語的斷裂令這一權(quán)力運(yùn)作凸顯不穩(wěn)定性與動態(tài)性的特征。曾經(jīng)淪為詩人凝視戰(zhàn)利品的少女逐漸超越固有的被凝視者的失語與甘于現(xiàn)狀的符號化束縛，從而具有威脅凝視者視覺權(quán)威的能力：

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究納入9 篇文獻(xiàn)整理綜合為20 條最佳證據(jù)，包含評估與診斷、預(yù)防與自我管理、非藥物管理、管理實施4 方面。 見表3。

1.6 證據(jù)分級及推薦等級 納入證據(jù)根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）劃分為Level 1～Level 5

。 邀請4 名在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院工作的疼痛專家參加專家論證會， 臨床工作年限為（20.75±4.35）年，均具有本科以上學(xué)歷及高級職稱。4名專家基于JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)（可行性、適宜性、臨床意義、有效性）對證據(jù)進(jìn)行討論，確定推薦級別A級（強(qiáng)推薦）和B 級（弱推薦）

。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇專家共識，來源于Web of Science

，6 個條目質(zhì)量評價結(jié)果均為“是”，予納入分析。

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3 篇指南，分別來自PubMed

，美國醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)站

和英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所

。采用AGREE II 量表評價結(jié)果為2 篇A 級推薦，1 篇B 級推薦，評價結(jié)果見表2。and Care Excellence

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。 （1）指南：采用英國2010 年更新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)

，AGREE II 含6 個領(lǐng)域、23 個條目以及2 個指南整體評價條目。 根據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南推薦等級分為3 級。 （2）系統(tǒng)評價:依據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價

。 該工具包括11 個評價項目， 評價者需對每個評價項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。 （3）臨床決策： 追溯文獻(xiàn)內(nèi)每條證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，采用相應(yīng)的評估工具進(jìn)行評價

。 （4）共識類證據(jù)：采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）進(jìn)行評價

。

2 結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價，其中2 篇來源于Cochrane

，2 篇來源于Web of Science

。 除Franke 等

和Wong 等

條目7 評價結(jié)果為“不清楚”，Wieland 等

條目9 評價結(jié)果為 “不清楚” 外， 其余文獻(xiàn)評價條目均為“是”，予納入分析。 本研究納入1 篇臨床決策

，為研究納入系統(tǒng)評價

提取條目對應(yīng)的原始研究，予納入分析。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

陳校長點(diǎn)了點(diǎn)頭，認(rèn)真地回答道：“本校的發(fā)展主要經(jīng)歷了以下三個階段。第一個階段（1988-1998）是將學(xué)校建設(shè)成為名副其實的虹口區(qū)中心學(xué)校；第二階段（1998-2008）是將學(xué)校建設(shè)成為上海市一流的小學(xué)；第三階段（2008-2018）學(xué)校進(jìn)行了集團(tuán)化辦學(xué)，成立了思同聯(lián)盟。本校三十年的發(fā)展，正好趕上了祖國改革開放的大好時代，學(xué)校得到了社會各界和家長的認(rèn)可?！?/p>

造成堤壩滲漏的原因除施工原因以外還有設(shè)備原因。由于在堤壩施工時，對質(zhì)量監(jiān)督的力度不夠，也沒有安排監(jiān)理人員。如在對堤壩進(jìn)行夯實操作時，沒有足夠數(shù)量的碾壓機(jī)械，造成碾壓質(zhì)量無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。因填料中摻雜了很多雜質(zhì)，土塊沒粉碎，土層較厚等原因，所以在進(jìn)行分段、接頭處理時，對搭接的處理無法做到合格，對新舊接合處的處理也會做得不到位。因結(jié)構(gòu)層中存在分層現(xiàn)象，會使堤壩本身的防滲能力變得非常弱。最終形成堤壩滲漏問題。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖2。本研究最終納入慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理相關(guān)文獻(xiàn)9 篇，其中臨床決策1 篇

，指南3篇

，系統(tǒng)評價4 篇

，專家共識1 篇

。 納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 課題組4 名成員， 其中副主任護(hù)師1 名，碩士研究生3 名，均已接受系統(tǒng)的循證護(hù)理知識培訓(xùn)。首先由系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的2 名研究者獨(dú)立質(zhì)量評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧時，經(jīng)課題組成員討論后確定文獻(xiàn)質(zhì)量，并決定是否納入。 如有證據(jù)結(jié)果互相矛盾時，以高質(zhì)量證據(jù)、高級別證據(jù)、最新發(fā)布的權(quán)威文獻(xiàn)為優(yōu)先原則

。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象為慢性非特異性腰背痛患者；（2）涉及慢性非特異性腰背痛患者的護(hù)理、預(yù)防、評估、管理、治療內(nèi)容；（3） 結(jié)局指標(biāo)包含慢性非特異性腰背痛患者疼痛程度、自我管理能力、依從性；（4）研究類型為最新版本指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識、文獻(xiàn)綜述、隨機(jī)對照研究，研究納入指南、專家共識采用最新版本；語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅為摘要或研究計劃書；文獻(xiàn)信息不全；無法獲取全文或文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的研究。

3 證據(jù)描述

3.1 疼痛評估與診斷 本部分5 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了評估與診斷對慢性非特異性腰背痛管理具有重要的意義，對評估原則、評估注意事項及評估工具等提出了要求。 證據(jù)表述在評估過程中應(yīng)包括有針對性的病史和體格檢查

。 詢問疼痛的位置和性質(zhì)，疼痛的穩(wěn)定性或進(jìn)展和神經(jīng)癥狀（如感覺和運(yùn)動功能障礙），以及詢問惡性腫瘤或結(jié)核病史、既往治療史和對治療的反應(yīng)

。 證據(jù)強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙或根據(jù)病史和查體懷疑有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行有針對性的影像學(xué)檢查而非常規(guī)影像學(xué)檢查

。 證據(jù)同時推薦了采用不同類型的評估工具全方位綜合評估患者的疼痛程度、功能障礙、心理因素及生存質(zhì)量，以評價患者的治療效果及心理社會因素

。 國內(nèi)一些研究者已對視覺模擬評分法、數(shù)字評分量表、McGill 疼痛問卷、Oswestry 功能障礙指數(shù)、Roland-Morris 功能障礙調(diào)查表、恐懼-回避信念問卷、健康調(diào)查簡表等進(jìn)行漢化，在使用過程中應(yīng)根據(jù)患者認(rèn)知能力及量表針對性進(jìn)行選擇

。

3.2 預(yù)防與自我管理 本部分5 條證據(jù)介紹了疾病預(yù)防和保健能有效改善慢性非特異性腰背痛患者的預(yù)后。 證據(jù)顯示正常人群要預(yù)防慢性非特異性腰背痛，應(yīng)特別注意支撐背部，保持良好的姿勢以及保持理想的體質(zhì)量

，比如將工作椅的高度調(diào)整到適當(dāng)?shù)乃?，最大限度地減少背部彎曲。 文獻(xiàn)顯示，慢性非特異性腰背痛患者因持續(xù)為疼痛所困擾， 易產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)出心理障礙和自我效能感的缺乏

。因此證據(jù)指出醫(yī)護(hù)人員亟需加強(qiáng)慢性非特異性腰背痛患者及其家屬的相關(guān)知識宣教， 內(nèi)容包括慢性非特異性腰背痛的發(fā)生機(jī)制、病因、預(yù)后以及體育鍛煉的益處，鼓勵患者保持活動和恢復(fù)活動，糾正不良觀念和行為，提高自我管理能力

。 通過適當(dāng)?shù)墓芾頊p少因長期背痛致殘的人數(shù)， 從而降低對個人工作及經(jīng)濟(jì)的影響

。

3.3 非藥物管理 本部分8 條證據(jù)介紹了非藥物管理的不同方法。 由于慢性非特異性腰背痛治療周期長、難度大，容易對患者生理、心理及社會適應(yīng)等方面產(chǎn)生嚴(yán)重的影響和危害

。 故與急性腰背痛的治療相比， 慢性非特異性腰背痛治療更強(qiáng)調(diào)非藥物治療

。美國醫(yī)師協(xié)會建議對于沒有致殘癥狀或功能障礙的患者，非藥理管理作為首選治療方案；有致殘性疼痛和顯著功能障礙的患者需要更強(qiáng)化的管理策略，通常需要結(jié)合運(yùn)動療法、心理和藥物療法

。證據(jù)顯示常見的非藥物干預(yù)可以緩解患者疼痛，改善背部肌肉功能，但目前針灸、按摩的長期治療效果尚不清楚

。 證據(jù)指出物理療法如TENS、激光等療法的應(yīng)用仍缺乏多中心大樣本研究， 電刺激的參數(shù)選擇及安全性、有效性方面無證據(jù)支持，仍有待進(jìn)一步研究

。 同時，使用認(rèn)知行為療法、針灸、正念減壓療法、按摩等專業(yè)干預(yù)措施，應(yīng)由具有特定資質(zhì)的人員來操作

。

3.4 管理實施 本部分2 條證據(jù)推薦建立多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）對慢性非特異性腰背痛進(jìn)行管理。 雖然近年來國內(nèi)的疼痛學(xué)科得到較快發(fā)展，但由于慢性非特異性腰背痛病程長、病因復(fù)雜的原因未得到十分有效的控制， 因此本研究納入證據(jù)推薦對慢性非特異性腰痛患者實施多學(xué)科康復(fù)，組建由相關(guān)學(xué)科專家(如骨科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生）、護(hù)士、物理治療師、藥師、心理治療師構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊，從健康教育、運(yùn)動指導(dǎo)、物理治療、制定日?；顒佑媱澏喾矫孢M(jìn)行綜合干預(yù)，使患者從參與更有條理或有監(jiān)督的計劃中受益

。 值得一提的是，在采用干預(yù)措施前應(yīng)充分考慮到患者的個體因素，為患者提供個體化、結(jié)構(gòu)化的鍛煉計劃。如果團(tuán)體方案不適合某一特定人員，可提供一對一監(jiān)督鍛煉方案[17]。

4 結(jié)論及本研究的局限

本研究總結(jié)了慢性非特異性腰背痛預(yù)防與管理的最佳證據(jù)， 為慢性非特異性腰背痛患者的評估及管理提供一定的循證依據(jù)。 建議進(jìn)行多學(xué)科溝通與協(xié)作，從評估與診斷、預(yù)防與自我管理、非藥物管理、管理實施4 方面對慢性非特異性腰背痛患者進(jìn)行管理。但本研究只納入了英文文獻(xiàn)，在醫(yī)學(xué)倫理決策及經(jīng)濟(jì)社會水平等方面與國內(nèi)環(huán)境存在一定差異，例如瑜伽、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，其證據(jù)普遍性欠缺。 在臨床應(yīng)用證據(jù)過程中應(yīng)考慮相應(yīng)臨床科室的特定環(huán)境，同時結(jié)合患者配合程度，以制定符合臨床實踐的慢性非特異性腰背痛患者疼痛評估與管理計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

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