以培養(yǎng)護(hù)士核心能力為導(dǎo)向的循證護(hù)理查房模式探索

循證護(hù)理實踐（evidence-based nursing practice,EBNP）是護(hù)理人員在計劃護(hù)理活動過程中，審慎、明確地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程

。 現(xiàn)存的循證護(hù)理實踐模式中，Stetler 循證實踐模式強(qiáng)調(diào)基于實踐中的問題應(yīng)用證據(jù)， 關(guān)注提升評判性思維和臨床護(hù)理能力，促進(jìn)臨床決策

，與護(hù)士核心能力發(fā)展理念不謀而合。 鑒于此，本研究以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)開展循證護(hù)理查房，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年12 月—2021 年8 月，選取腫瘤內(nèi)科一科、腫瘤內(nèi)科三科、胸心外科的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)業(yè)護(hù)士；從事臨床工作；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、產(chǎn)假、進(jìn)修等無法全程參與者；進(jìn)修生。本研究已通過揭陽市人民醫(yī)院臨床倫理委員會倫理審批（批號：202016）。 共納入44 名女護(hù)士，年齡23～49（31.80±6.37）歲；中專7 名，大專18名，本科19 名；護(hù)士5 名，護(hù)師29 名，主管護(hù)師9 名，副主任護(hù)師1 名；工作年限3～29（10.64±6.86）年。

根據(jù)層次分析法的基本原理，依據(jù)專家對石油安全評價指標(biāo)體系各具體指標(biāo)重要性的評估，可獲得R層、X層評價指標(biāo)判斷矩陣，運(yùn)用yaahp層次分析軟件獲得R層基礎(chǔ)指標(biāo)權(quán)重和X層具體指標(biāo)權(quán)重，詳見表3。

高齡孕婦是指分娩年齡大于或等于35歲的孕婦。一般來講，高齡孕婦容易發(fā)生妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓等，而且胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的可能性較大，先天性畸形率也相對增加。為了能夠有一個健康的寶寶，年齡比較大的準(zhǔn)媽媽應(yīng)該按時產(chǎn)檢，并注意均衡營養(yǎng)、維生素與礦物質(zhì)的補(bǔ)充。

1.2 方法

1.2.3.4 轉(zhuǎn)化/應(yīng)用 若比較評價及決策階段做出“應(yīng)用研究結(jié)果”或“考慮應(yīng)用研究結(jié)果”決策，則護(hù)士與其他利益相關(guān)者共同討論證據(jù)應(yīng)用的障礙及促進(jìn)因素，制定行動策略，明確證據(jù)應(yīng)用的實施方案。然后以查房小組為主導(dǎo)， 共同前往病房進(jìn)行床邊查體、健康宣教、證據(jù)應(yīng)用。證據(jù)充分時，根據(jù)循證證據(jù)制定或修訂護(hù)理流程、指引等。若比較評價及決策階段做出“不應(yīng)用研究結(jié)果”決策，則只進(jìn)行床邊查體、健康宣教等常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)研與分析 2020 年10—11 月對44名護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，包括：（1）核心能力：測評采用注冊護(hù)士核心能力測評量表

，包含評判性思維/科研能力（10 個條目）、臨床護(hù)理能力（9 個條目）、領(lǐng)導(dǎo)能力（10 個條目）、人際關(guān)系能力（8 個條目）、法律/倫理實踐能力（8 個條目）、專業(yè)發(fā)展能力（6 個條目）、教育/咨詢能力（7 個條目）7 個維度，共58 個條目。采用Likert 5 級評分法，得分范圍58～290 分，得分越高說明核心能力越強(qiáng)。 （2）循證實踐知信行能力：測評采用循證護(hù)理知信行量表

，包含實踐行為（6個條目）、態(tài)度（5 個條目）、知識技能（14 個條目）3個維度，共25 個條目。 采用Likert 7 級評分法，得分范圍25～175 分，得分越高說明循證實踐知信行能力越好。 結(jié)果顯示，護(hù)士專業(yè)發(fā)展能力（2.36±0.77）分、臨床護(hù)理能力（2.10±0.59）分、評判性思維/科研能力（1.95±0.52）分較差；護(hù)士循證態(tài)度積極（4.59±1.08）分，但由于缺乏循證知識技能（3.70±1.08）分，影響了循證實踐行為（3.96±1.08）分的發(fā)生。

1.2.3.1 準(zhǔn)備 每月由護(hù)士共同推薦科室當(dāng)前疑難或危重病例1 例，交由查房小組準(zhǔn)備。準(zhǔn)備內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過及方案、護(hù)理診斷及措施；查房小組分析病例，按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)等級將現(xiàn)存護(hù)理問題進(jìn)行先后排序。 針對一個首優(yōu)護(hù)理問題，根據(jù)PICO 原則（即研究對象population，干預(yù)措施intervention， 對照組comparison， 結(jié)局指標(biāo)outcome）構(gòu)建循證問題，通過文獻(xiàn)檢索查找循證證據(jù)。 查房小組根據(jù)證據(jù)類型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價，再進(jìn)行證據(jù)匯總，挑選1～2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)在查房當(dāng)日進(jìn)行分享。

1.2.3 實施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房 2020 年12 月—2021 年8 月， 根據(jù)調(diào)研結(jié)果制定并實施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房。合理搭配不同層級、工作年限、職稱、學(xué)歷，將44 名護(hù)士分為7 個小組（6～7 人/組）。以科室為單位，采用理論授課與工作坊的方法，由臨床循證護(hù)理師對護(hù)士進(jìn)行“文獻(xiàn)檢索” 主題培訓(xùn)，確保護(hù)士掌握文獻(xiàn)檢索基本知識與技能。實施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房，具體見圖1。

1.2.3.2 證實 查房日，由查房小組根據(jù)循證問題，邀請其他利益相關(guān)者（如營養(yǎng)?？谱o(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師等）共同參與查房。 以查房小組為主導(dǎo)， 由1 名成員匯報病情、 文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價結(jié)果、證據(jù)匯總內(nèi)容。再從研究設(shè)計、倫理審查、論文寫作等維度， 分享選好的1～2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)或文獻(xiàn)檢索、閱讀的心得體會。

1.2.4 評價指標(biāo) （1）護(hù)士核心能力：測評采用注冊護(hù)士核心能力測評量表

。 （2）護(hù)士循證實踐知信行能力：測評采用循證護(hù)理知信行量表

。

1.2.1 組建師資隊伍 2020 年9 月組建師資隊伍，包括護(hù)理部護(hù)士長1 名、科室護(hù)士長3 名、南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心臨床循證護(hù)理師2 名、醫(yī)生2名、藥師1 名，共9 人。 其中，初級職稱1 名，中級職稱4 名，高級職稱4 名；工作年限5～29（15.11±8.23）年；本科5 名，研究生4 名。 護(hù)理部和科室護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，臨床循證護(hù)理師負(fù)責(zé)循證方法學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)生與藥師負(fù)責(zé)專業(yè)的答疑解惑。

2.3 5組患者惡心嘔吐發(fā)生率較低，只有A組1例出現(xiàn)惡心嘔吐。檢查時間、清醒時間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為）、蘇醒時患者疼痛視覺模擬評分（VAS）五組患者無統(tǒng)計學(xué)意義；丙泊酚用量、術(shù)中體動 （包括干嘔吞咽和四肢活動等）發(fā)生率 B 組高于 A、C、D、E 組(P＜0.05)；A 組丙泊酚用量多于 C、D、E 組(P＜0.05)；呼吸抑制(檢查中需麻醉醫(yī)師雙手托下頜或輔助呼吸)A組大于B、C、D、E 組(P＜0.01)。 見表 3。

高鐵發(fā)展至今，早已有一套完整的評判體系，如今大多數(shù)國家采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，高鐵標(biāo)準(zhǔn)被國外壟斷，這是中國高鐵走出國門的最大障礙。采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，所有的高鐵設(shè)備都必須經(jīng)過歐洲檢測，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后才被允許進(jìn)入國際市場，不僅延長了建設(shè)周期，增大了項目費(fèi)用，而且極大程度上限制了我國高鐵的自主研發(fā)。另外，由于國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與歐洲有著差異，為了保護(hù)國內(nèi)企業(yè)的發(fā)展，有些國家利用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不同而設(shè)置了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)壁壘，阻攔國外企業(yè)進(jìn)入。中國高鐵在合作國家設(shè)計和建設(shè)時，難度必然會增加，費(fèi)時費(fèi)力。所以，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不被國際普遍接受成為中國高鐵國際化的一大瓶頸。

1.2.3.5 評價 查房結(jié)束后，護(hù)士們共同討論、分析查房效果及存在問題，制定改進(jìn)措施。最后由科室護(hù)士長點評總結(jié)，查房小組成員將查房內(nèi)容記錄于《循證護(hù)理查房登記表》（見文末表1）。 證據(jù)應(yīng)用后，責(zé)任護(hù)士需持續(xù)評估證據(jù)應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，與科室護(hù)士共同探討，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)證據(jù)持續(xù)應(yīng)用。 證據(jù)應(yīng)用后1 周或患者出院時，查房小組需再次評價證據(jù)應(yīng)用效果，完善《循證護(hù)理查房登記表》。

1.2.3.3 比較評價及決策 在臨床循證護(hù)理師指導(dǎo)下， 全體護(hù)士與其他利益相關(guān)者共同討論現(xiàn)有證據(jù)是否適用于臨床實踐。 討論從以下4 個方面進(jìn)行：（1）證據(jù)可證實性：包括證據(jù)質(zhì)量、不同證據(jù)結(jié)論或推薦意見一致性等。 （2）情景適用性：從人群、文化、政策、倫理等綜合考慮證據(jù)適用性。（3）證據(jù)可行性：評估證據(jù)應(yīng)用潛在風(fēng)險、所需資源、利益相關(guān)者準(zhǔn)備程度。 （4）實踐現(xiàn)狀：從組織文化、領(lǐng)導(dǎo)力、需要變革的程度等評估臨床實踐現(xiàn)狀。 討論后，最終做出“應(yīng)用研究結(jié)果”、“考慮應(yīng)用研究結(jié)果”、“不應(yīng)用研究結(jié)果”的決策。

2 結(jié)果

2.1 循證護(hù)理查房實施前后護(hù)士核心能力比較實施后，除法律/倫理實踐能力維度外，護(hù)士核心能力其余6 個維度及總分均高于實施前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 循證護(hù)理查房實施前后護(hù)士循證實踐知信行能力比較 實施后，護(hù)士循證實踐知信行各維度得分及總分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 實施循證護(hù)理查房能提高護(hù)士核心能力 傳統(tǒng)護(hù)理查房是由責(zé)任護(hù)士選取病例，匯報患者病情、護(hù)理診斷及措施， 提出護(hù)理難點， 存在查房流于形式、缺乏循證依據(jù)等問題，未能體現(xiàn)系統(tǒng)化、科學(xué)性和可操作性

。 研究表明，超過50%低年資護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)臨床問題并做出正確的臨床決策； 和低年資護(hù)士相比，高年資護(hù)士隨著工作經(jīng)驗的積累，雖然其臨床護(hù)理能力在不斷提升，但高年資護(hù)士更傾向于通過經(jīng)驗積累或書本知識做出臨床決策，獲取的知識存在經(jīng)驗性、滯后性等問題

。 本研究開展的循證護(hù)理查房以Stetler 循證實踐模式為理論指導(dǎo)，由高年資與低年資護(hù)士組成的查房小組為主導(dǎo)，通過確定循證護(hù)理問題、文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價，再結(jié)合政策、當(dāng)?shù)匚幕?、患者的社會、文化、?jīng)濟(jì)等因素做出臨床決策，不僅能讓護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的方法解決臨床實踐問題，還能促使護(hù)士在查房過程中學(xué)習(xí)、更新某個循證護(hù)理問題新的研究成果，以評判性思維和科學(xué)的方法分析循證證據(jù)，促進(jìn)其專業(yè)知識與能力的提升。 因此，循證護(hù)理查房實施后，護(hù)士評判性思維/科研能力、臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力均得到提升，與國外學(xué)者研究結(jié)果一致

。 以Stetler 循證實踐模式為理論框架的循證護(hù)理查房，為護(hù)士和查房小組的臨床決策提供了科學(xué)規(guī)范的指引，而護(hù)士作為實踐者，需要與查房小組成員、患者及其家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，以判斷最佳證據(jù)是否適合在當(dāng)前環(huán)境中推廣應(yīng)用，間接提升了護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力和教育/咨詢能力。

走廊里，蔣大偉一邊走一邊打手機(jī)：五哥，我是大偉。手機(jī)里的聲音：大偉，啥事？蔣大偉神色嚴(yán)峻：有件事想求五哥幫忙，我今天拉了一位女顧客，是個大學(xué)生，她想到蘭江大橋跳橋自殺，我想讓她放棄自殺，可好說歹說她也不聽，現(xiàn)在我就要去蘭江大橋了，想求五哥和哥們幫個忙，在蘭江大橋下面救下這位女大學(xué)生。手機(jī)里沉默著，五哥好像在靜靜地聽著，蔣大偉急了：五哥，你在聽嗎？五哥的聲音：救人一命勝造七級浮屠，咱老百姓沒錢沒權(quán)，就剩一條命金貴了！還能見死不救？大偉，說吧，想讓五哥怎么做？蔣大偉說：五哥你聽著！一小時后叫哥們把車都開到蘭江大橋下面。

循證護(hù)理查房能引導(dǎo)護(hù)士在臨床決策中考慮我國法律/倫理的臨床情境和患者、家屬意愿，形成良好的倫理氛圍，使護(hù)士法律/倫理實踐能力得分從（24.82±5.35）分提高到（25.57±5.44）分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.516）。 這是因為護(hù)士法律/倫理實踐能力的提高不僅需要臨床倫理環(huán)境的熏陶，還需要醫(yī)院提供能滿足護(hù)士培訓(xùn)需求的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

。雖然大部分臨床護(hù)士希望通過情景模擬等繼續(xù)教育方式學(xué)習(xí)法律/倫理知識，但超過65%護(hù)士沒有機(jī)會參與相關(guān)培訓(xùn)或無法及時獲悉培訓(xùn)通知，學(xué)校教育仍是其獲取法律/倫理知識的主要途徑

。 這表明現(xiàn)在醫(yī)院仍缺乏滿足護(hù)士培訓(xùn)需求的法律/倫理知識繼續(xù)教育體系。 鑒于此，建議護(hù)理管理者應(yīng)針對護(hù)士培訓(xùn)需求，開設(shè)多形式的法律/倫理知識繼續(xù)教育課程，用真實案例將臨床工作與理論知識相結(jié)合，持續(xù)提高護(hù)士法律/倫理知識與能力。

3.2 實施循證護(hù)理查房能提高護(hù)士循證實踐知信行能力 隨著循證護(hù)理概念的普及， 循證護(hù)理培訓(xùn)在我國已越來越普及。然而，單純的循證培訓(xùn)雖能提高循證知識技能， 卻不能顯著提高護(hù)士的循證實踐行為和態(tài)度

。 這是因為開展循證護(hù)理實踐，不僅要求個人具備循證護(hù)理知識與技能、循證實踐經(jīng)驗，還需要有組織支持，如護(hù)理管理者的支持、臨床循證護(hù)理師的專業(yè)指導(dǎo)、循證實踐文化的熏陶等

。因此，本研究通過建立循證護(hù)理查房師資隊伍， 強(qiáng)調(diào)護(hù)理管理者、臨床循證護(hù)理師、醫(yī)師和藥師的多學(xué)科人員共同參與，為護(hù)士提供醫(yī)院政策、循證方法學(xué)等組織支持。 規(guī)范的循證護(hù)理實踐不僅需要上述個人及組織層面的支持，還需要循證護(hù)理實踐模式的指引

。Stetler 循證實踐模式作為經(jīng)典的循證護(hù)理實踐模式，能從個體或組織層面推動證據(jù)應(yīng)用，其證據(jù)應(yīng)用類型也具有較大包容性， 包括通過培訓(xùn)提升知識技能、通過修訂流程或引入評估工具優(yōu)化護(hù)理流程、通過營造文化氛圍改變他人的態(tài)度及行為等

。 所以，基于Stetler 循證實踐模式的循證護(hù)理查房不僅能讓護(hù)士通過從臨床實踐挖掘循證問題、文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價等方法提高循證知識技能，為開展循證護(hù)理查房提供清晰的指引，還能在過程中營造良好的循證文化氛圍，從而改變護(hù)士的循證態(tài)度、促進(jìn)循證實踐行為的發(fā)生。

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