老年人社區(qū)整合型照護服務(wù):國際經(jīng)驗與治理借鑒

王 雯,朱又妮,葉 銀

(北京工商大學 經(jīng)濟學院, 北京 100872)

一、問題的提出

人口老齡化是經(jīng)濟社會發(fā)展進步的產(chǎn)物,也是各國政府面臨的重大公共議題。人口老齡化與疾病譜的變化對老年照護服務(wù)體系提出了重大挑戰(zhàn),發(fā)達國家在經(jīng)歷了大規(guī)模老年服務(wù)社會化帶來的公共支出負荷重以及健康服務(wù)與社會照料獨立運行帶來的效率低下、質(zhì)量不高等問題后,提出“就地老化”與“整合照護”[1]?！熬偷乩匣笔侵咐夏耆擞袡?quán)選擇在家庭和社區(qū)中生活,并能得到有力支持。這樣可以避免老年人因環(huán)境改變所產(chǎn)生的心理不適,減少活動不便和社交障礙,還可以降低醫(yī)療護理資源消耗?！罢险兆o”則強調(diào)以老年人為中心,以資源整合為手段,構(gòu)建起連續(xù)、聯(lián)合、協(xié)作、多樣的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)體系。

“整合照護”應(yīng)用場景廣泛,涉及多個學科,目前尚未形成統(tǒng)一概念。在健康服務(wù)領(lǐng)域,整合照護是應(yīng)對老齡化、多病癥患者需求以及由此帶來的健康和護理支出負擔問題而產(chǎn)生的跨學科的健康服務(wù)提供方式,其核心是重視初級保健[2],服務(wù)對象包括老年人、急性康復護理期群體等;整合照護重視將行為健康服務(wù)與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,強調(diào)對患者的健康行為指導及干預;重視將促進精神健康與機體健康相結(jié)合,強調(diào)對抑郁癥等疾病的干預治療。在老年照護領(lǐng)域,整合照護是為應(yīng)對老年群體復雜、持續(xù)的健康服務(wù)需求與碎片化、缺少協(xié)作的健康服務(wù)系統(tǒng)間的矛盾而產(chǎn)生的新的照護理念。世界衛(wèi)生組織(WHO)認為老年人整合照護是以人為核心、協(xié)調(diào)一致的護理模式,旨在健康老齡化背景下優(yōu)化健康服務(wù)系統(tǒng),最大化激發(fā)老年人的內(nèi)在能力和功能能力。老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)將各種有利因素整合起來,包括老年人自身、家庭照護以及地方資源的支持,并且以一種相對標準化的制度來實現(xiàn);遵循重構(gòu)、協(xié)作與合作的“3C”原則[3],將健康護理服務(wù)與日常照料服務(wù)相結(jié)合,在健康護理服務(wù)方面整合社區(qū)內(nèi)的疾病預防、專業(yè)醫(yī)療等服務(wù)[4],在日常照料服務(wù)方面整合膳食供應(yīng)、休閑娛樂等。“整合”的關(guān)鍵涉及制度、財務(wù)機制、組織、人員、信息層面,世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年出臺了《整合型老年照護服務(wù)的實施指南》,強調(diào)老年人照料資源的整合要在多層面進行,基本方法是“全面評估—與老年人達成一致目標—設(shè)計綜合性的照護計劃—實施照護方案—社區(qū)參與及照護者支持—推薦方案及監(jiān)督實施”[5]。

本文在借鑒“就地老化”“整合照護”理念的基礎(chǔ)上使用“老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)”的概念,將其界定為“以老年人實際需求為中心,在社區(qū)層面通過政府、市場、家庭等多主體協(xié)同合作,整合醫(yī)療、健康管理等資源,為老年群體提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、系統(tǒng)、全面的支持,提升老年人的身心健康水平和生活質(zhì)量”。老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)強調(diào)在社區(qū)層面整合各類資源為老年人提供服務(wù)并給予有力的社會支持;在老年人熟悉的社區(qū)、家庭環(huán)境中匹配適宜的養(yǎng)老場所條件,有效強化老年人自我照顧的能力,從而避免養(yǎng)老模式過度機構(gòu)化的趨勢。

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù),2020年末中國60歲及以上人口已經(jīng)達到2.64億,占總?cè)丝诘?8.7%,預計“十四五”時期將進入中度老齡化社會。老年人患慢性病比例高、失能失智和發(fā)生意外事故的風險大,存在日常照料、長期護理等多樣化的照護服務(wù)需求。雖然社會化養(yǎng)老服務(wù)供給有效彌補了家庭保障能力不足,但也存在服務(wù)內(nèi)容碎片化、資源浪費與錯配等問題。相較于發(fā)達國家,中國進入老齡化的時點晚,老齡化速度快、程度深。中國老年人對社區(qū)居家養(yǎng)老的情感偏好更為顯著,家庭小型化、少子化以及人口流動加劇了家庭照護資源和能力的弱化[6]。發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護服務(wù),提高“身邊、床邊、周邊”的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可及性和多樣化水平,對于破解老年照護難題,讓老年群體有更多的獲得感、幸福感、安全感意義重大?；诖?本文系統(tǒng)研究了丹麥、英國、德國、日本老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的模式、特點和運行機制,分析了上述四國在推動就地養(yǎng)老、整合照護方面的經(jīng)驗,為完善我國相關(guān)實踐提出政策建議。

二、典型國家老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)模式

福利體制基于去商品化、社會分層、公私混合福利供給等維度對福利國家進行類型劃分,是比較社會政策和比較社會福利模式的經(jīng)典范式。按照經(jīng)典的福利體制劃分標準,丹麥是北歐福利體制代表,以普享、全面、高水平的福利而聞名。人口老齡化使丹麥用于老年醫(yī)療和老年照護的公共支出激增,養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)能力相對不足,基于此,丹麥老年社會政策強調(diào)維持老年人自我照料能力,尊重其自主選擇,提升其獨立性和生活質(zhì)量,形成了以“原宅養(yǎng)老”為特征的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)模式。英國是自由主義福利體制代表,老年照護服務(wù)是政府主要公共開支增長最快的項目,其運轉(zhuǎn)效果會直接影響老人的出院率。英國基于“社區(qū)照顧”和“綜合照護”為老年人提供社區(qū)整合型照護服務(wù),強調(diào)政府及社會的共同責任。德國是保守主義福利體制代表,在老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)方面倡導政府責任、家庭功能與社會互助的結(jié)合,以長期護理保險和法定醫(yī)療保險為支撐,重視代際團結(jié)和積極老齡化。日本是東亞福利體制代表,是老齡化程度最深的OECD國家,在社區(qū)范圍內(nèi)整合醫(yī)療服務(wù)、長期照料和社會照料資源,發(fā)展全科醫(yī)生制度,發(fā)揮其整合型健康服務(wù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)者功能,為老年人提供社區(qū)整合型照護服務(wù)。丹麥、英國、德國、日本四國的老齡化程度高,分別代表了四種類型的福利體制,形成了各具特色的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)模式。

(一)丹麥

丹麥是典型的北歐福利國家,經(jīng)濟發(fā)達、福利項目全面,保障水平高、老齡化程度深。其老年社會政策的宗旨突出:支持和重視老年人自我照料的能力,提升老年人的獨立性和生活質(zhì)量,尊重老年人的自主選擇權(quán)和影響力,重視預防和康復等,重視老年人的自主參與及按需分配?；诖?丹麥形成了獨具一格的以“原宅養(yǎng)老”為特征的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)模式?！霸B(yǎng)老”符合連續(xù)、自主、自立的老年人居住場所建設(shè)原則,尊重并盡可能滿足老年人在社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老的需求,其主要特點如下。

1.住宅環(huán)境及養(yǎng)老設(shè)施的硬件支持有力

大部分丹麥老年人都生活在原有住宅并獲得相應(yīng)的照護服務(wù)及其他支持。少數(shù)失能老年人在經(jīng)過個人需求評估后可以以承租人的身份入住經(jīng)適老化改造的公共住宅,住宅內(nèi)配有衛(wèi)生間、浴室、廚房設(shè)施以及報警系統(tǒng)。失能較為嚴重的老年人可以入住配備了護理設(shè)施以及護理人員的服務(wù)型住房,又稱為現(xiàn)代護理之家。

丹麥的全齡混居社區(qū)促進了代際互動和互助。哥本哈根的The Future S?lund項目按照多世代、多齡化混居的設(shè)計理念構(gòu)建,其中療養(yǎng)公寓和長者公寓采用最新技術(shù)進行改造以滿足老年人的需求。護理中心與社區(qū)公共性商業(yè)娛樂場所毗鄰,既促進不同年齡群體活動場景的融合和聯(lián)通,又保持相對獨立性;該項目通過支持年輕人選擇“以陪護減租金”的代際互助方式,減輕專業(yè)護理人員的壓力以及年輕人的租金成本,提升老年人的活力,促進代際和諧[7]。

2.地方政府承擔主要責任,支持老年人自由選擇

丹麥社會護理法案規(guī)定,市級政府對老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)承擔主要責任,包括公共治理、制度供給、服務(wù)遞送以及籌資分配等,市級政府對于具體的服務(wù)方式以及服務(wù)水平享有較高的自由裁量權(quán)。此外,為了更好地發(fā)揮老年群體的影響力和增強老年群體的責任感,所有的城市都必須建立老年公民委員會,搭建地方議會和老年群體溝通的平臺,任何關(guān)系老年群體利益的議題都需要咨詢該委員會的意見。

地方政府在平衡公共服務(wù)和市場資源方面發(fā)揮了決定性作用,大部分養(yǎng)老服務(wù)由公共部門提供,但非營利部門在老年人護理工作中的某些領(lǐng)域(如餐飲配送、家政清潔服務(wù)等)也扮演了重要的角色。政府與私人部分的合作模式基于伙伴關(guān)系而非“顧客服務(wù)者”,具有鮮明的協(xié)作治理特征[8]。

重視公民權(quán)以及老年人的尊嚴。在服務(wù)供給方面高度重視老年人的自由選擇權(quán),以實現(xiàn)積極公民權(quán)以及維護老年人的尊嚴。老年人可以在政府提供的服務(wù)供給者之中自由選擇,政府和老年照護服務(wù)提供者有法定責任向其潛在使用者提供相關(guān)服務(wù)信息。若老年人選擇的服務(wù)提供商超出了政府合作范圍,當其護理需求評估通過,市政當局會與該私營供應(yīng)商簽訂合同將其納入市級政府福利計劃。

3.全面的服務(wù)內(nèi)容以及多樣化的服務(wù)提供者

居住在家里的失能、失智或者因遭遇特殊社會問題而無法自我照料的老年人,在經(jīng)過功能和需求評估后,可以獲得家庭照護服務(wù)。具體包括兩類內(nèi)容:一是日常支持,如打掃和洗衣;二是個人照護,如助浴和理發(fā),這些服務(wù)由市級政府買單。此外,老年人還可以基于需求評估獲得低收費的膳食服務(wù)。為滿足老年人的自由選擇權(quán),每個城市的家庭照護和膳食服務(wù)分別需要有至少兩個服務(wù)提供者,其中之一可以是公共服務(wù)機構(gòu)。老年人有權(quán)利選擇并定期更換服務(wù)提供者,沒有接受上述家庭照護服務(wù)的75歲以上老年人每年可以獲得至少一次的預防性上門咨詢服務(wù),其目的是對老年活動以及支持性服務(wù)提供咨詢建議,幫助老年人盡可能保持自理能力。

持有醫(yī)生處方或者經(jīng)過個人需求評估后的特殊失能、失智老年人可以接受護理之家全天候的照護,護理和醫(yī)療服務(wù)免費,個人只需自付住宿餐食以及其他費用。護理之家也有短期集中式服務(wù),以便充分發(fā)揮機構(gòu)服務(wù)對社區(qū)的輻射功能。而家庭成員始終是老年人最為重要的非正式照護者,在丹麥提供臨終期照護的家庭成員可以獲得照料津貼,作為其收入損失的補償。

4.為老年群體提供預防、護理、康復和治療在內(nèi)的整合型健康服務(wù)

為了維持老年人的獨立自理能力,丹麥強調(diào)高質(zhì)量的預防和護理保健。通過社區(qū)的社會活動、體能訓練設(shè)施等項目為老年人提供預防類健康服務(wù),確保其盡可能長期保持自理能力。2016年丹麥實施了面向老年患者的新國家行動方案,強調(diào)住院前后的健康管理以及跨部門的協(xié)同。2018年丹麥發(fā)布白皮書,依托醫(yī)療保健體系在全國范圍實施醫(yī)療保險遠程保健項目。

受益于全民免費醫(yī)療,丹麥老年人可以免費獲得大型醫(yī)院就診、初級保健等各種健康服務(wù),資金來自中央和地方所得稅。但某些特殊服務(wù)和輔助設(shè)施的購買需要居民負擔部分費用,低收入老年人可通過經(jīng)濟狀況調(diào)查獲得社會援助。丹麥的衛(wèi)生系統(tǒng)擁有一流的信息基礎(chǔ)設(shè)施,可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。丹麥還擁有世界上第一個流動醫(yī)院實驗室,方便進行居家老人的疾病篩查,由工作人員上門采集樣本并將檢測結(jié)果發(fā)送給居民對應(yīng)的全科醫(yī)生[9]。社區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)生大多以個體身份與地區(qū)衛(wèi)生當局簽訂合同,可以在電子數(shù)據(jù)平臺上獲得老年人在家里和急診中的測量結(jié)果,能夠讓老年患者在護理過程中更多地參與決策,加強溝通。

(二)英國

英國老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)主要體現(xiàn)為“社區(qū)照顧”和“綜合照護”理念的結(jié)合。社區(qū)照顧理念是指充分調(diào)動社區(qū)養(yǎng)老支持體系的各種資源,將服務(wù)設(shè)施、組織引入社區(qū)中,由家人、鄰里及志愿者等提供照料,讓老年人在家中或類似家的環(huán)境中得到支持幫助,使養(yǎng)老服務(wù)與老年人的日常生活融合。綜合照護則是針對老年健康服務(wù)和社會照護獨立運行、效益銳減的情況,推動資源整合、機構(gòu)聯(lián)合以提高資源利用效率和服務(wù)質(zhì)量。其主要特點如下。

1.以NHS為核心的綜合性老年社區(qū)照護服務(wù)體系

國民健康服務(wù)體系(NHS)依托全科醫(yī)生為老年人免費提供包括醫(yī)療、護理在內(nèi)的較為全面的衛(wèi)生保健服務(wù)。而支持老年人的一般性的服務(wù)、福利和設(shè)施主要由地方政府社會服務(wù)體系(Social Service Department,SSD)來提供。由于老年人對于醫(yī)療、護理、康復等健康服務(wù)的需求大、專業(yè)性強,NHS在綜合性老年社區(qū)照護服務(wù)體系中發(fā)揮了核心和樞紐的作用,有效地促進了資源整合和服務(wù)質(zhì)量提高。

在“全科醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院?？品?wù)”的三級衛(wèi)生保健服務(wù)框架下,英國建立起了銜接有序、分工明確的老年人社區(qū)照護服務(wù)體系。在分級診療中,社區(qū)全科醫(yī)生做出基本診斷后建議是否需要轉(zhuǎn)入更高級別的醫(yī)院,醫(yī)院依據(jù)老年人出院前的評估結(jié)果,為其安排輔助設(shè)備和家庭適老化改造,提供一攬子NHS持續(xù)醫(yī)療保健等免費或適度收費的福利,對于術(shù)后需要短期護理的老人可以安排長達6周的免費臨時護理,幫助老人盡可能保持獨立,避免不必要的住院。首先,地方政府社會服務(wù)部門對需要更長期照料的老人進行評估,通過評估后,由NHS和社會服務(wù)部門聯(lián)合安排包括護士、職業(yè)治療師、物理治療師、照顧者、醫(yī)生等多成員組成的團隊,為老人在穿衣、做飯、上下樓梯、康復鍛煉等方面提供幫助。為了向患有長期疾病的居家老人提供便利的健康管理服務(wù),NHS大力發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù),遠程進行健康監(jiān)控、疾病診斷以及病情管理,避免外科手術(shù)或上門拜訪。為了支持全科醫(yī)護人員,NHS還發(fā)布了相關(guān)指南協(xié)助其識別身體虛弱的老年人,采取通用的方法安排護理計劃[10]。

申請社會照料的老人經(jīng)過社會服務(wù)部門的需求評估后可以選擇接受家庭護理人員或私人助理的照料,如輔助上下床、洗澡、打掃、準備飯菜,還可根據(jù)需要在住宅中安裝樓梯升降機、浴室座椅等適老化改造設(shè)施。此外,各地都設(shè)有相關(guān)機構(gòu)滿足老年人的社交娛樂和特殊護理需求,日間照護中心為需要額外護理的老年人特別是癡呆癥患者提供暫托服務(wù),日托中心通過開展午餐俱樂部、健康訪問等活動,保持老人的學習社交能力。地方政府還可以依據(jù)老人的護理需求評估和財務(wù)評估結(jié)果確定其可以獲得的政府補貼和自費金額,以個性化護理預算方案協(xié)助老人進行資金安排[11]。

2.將重視預防、康復的個案管理融入社區(qū)照顧

為了讓護理人員與患者建立長期的伙伴關(guān)系,而不是僅由護理人員提供單向度、碎片化的服務(wù),英國重視從老人自身需求出發(fā)為其提供個性化整合照護,包括制訂護理計劃、協(xié)調(diào)護理服務(wù)以及管理、監(jiān)督醫(yī)療照護等內(nèi)容[12]。護理專員在個案管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用,借助專門的風險分類工具評價老人的健康素養(yǎng)和心理健康水平,精準確定符合申請個性化護理服務(wù)的目標老年群體;協(xié)助老人和醫(yī)護團隊、社區(qū)護士進行溝通,確定符合老人個性化需求的護理和支持計劃,并持續(xù)跟進和接受反饋。在社區(qū)層面,為了落實精細的護理服務(wù),英國采取全科醫(yī)師首診制,組建社區(qū)全科護理團隊,分級任用社區(qū)護士。護理助手經(jīng)過短期專業(yè)培訓之后協(xié)助護士為家庭或者機構(gòu)中缺乏自理能力的老人提供個體化照護;衛(wèi)生局配備的社區(qū)護士上門為行動不便的老年患者安排體檢、送藥、健康咨詢等;健康隨訪員定期上門探訪,了解家庭整體狀況特別是居家老年人的養(yǎng)老訴求;臨終關(guān)懷護士為社區(qū)臨終患者提供心理疏導服務(wù),并協(xié)同全科醫(yī)生、社區(qū)護理人員為臨終老人訂制個體服務(wù)規(guī)劃、提供7×24小時全天候服務(wù)、喪親支持等。

社區(qū)照護系統(tǒng)還設(shè)置了解決老年健康問題的專項內(nèi)容,比如強化老人身體平衡感的專項訓練。為改善臨終護理,公共衛(wèi)生部于2010年成立國家臨終關(guān)懷智能網(wǎng),并與NHS開展一系列合作,確保護理機構(gòu)和照護者能夠最大化地利用現(xiàn)有資源順應(yīng)臨終老人的意愿,為其提供高質(zhì)量的生命終期護理。

3.福利多元主義下各主體的責任和功能協(xié)調(diào)

基于老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的復雜性、連續(xù)性特點,英國形成了具有福利多元主義以及混合福利特征的多主體協(xié)作機制。《全國健康服務(wù)及社區(qū)照顧法案》(1990年)規(guī)定政府購買社區(qū)照顧服務(wù)的對象包括非營利組織、第三方私人部門,政府供給轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I推動了自由競爭市場秩序的建立、鼓勵社會養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的競爭[13]。英國老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)體系注重加強社會護理組織和醫(yī)療服務(wù)體系的合作,由護理院、初級保健網(wǎng)絡(luò)、地方政府和其他社會服務(wù)團隊整合提供綜合照料。例如,醫(yī)學學會、精神病醫(yī)生學會等為老年人心理健康診斷和隨訪提供支持;英國老年醫(yī)學學會、年齡學會、皇家全科醫(yī)生、皇家精神病醫(yī)生學會等積極參與初級醫(yī)療保健的知識普及;慈善組織通過培訓教育、分享臨床護理經(jīng)驗等方式為社區(qū)老年人提供非臨床的健康護理。

英國還確立了NHS、消防部門、社會護理機構(gòu)等五個組織共同參與的行動框架,創(chuàng)新了老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)遞送方式,社會護理合作組織可以利用消防服務(wù)與高危人群進行接觸的機會,對老年人進行安全和健康訪問,確保有需求的老年人已經(jīng)獲得綜合護理和支持[14]。

在服務(wù)標準管理方面,大部分老年護理服務(wù)提供者都是英國護理協(xié)會的成員,服務(wù)內(nèi)容和標準受到護理質(zhì)量委員會的監(jiān)管。民眾有多種渠道對不滿的護理行為進行投訴,例如向服務(wù)機構(gòu)投訴,一旦接收老人的投訴,理事會或機構(gòu)將在其網(wǎng)站上建立正式的投訴程序。若沒有達成和解,老人還可以要求地方政府與社會關(guān)懷調(diào)查專員進行進一步調(diào)查,或者直接向護理質(zhì)量委員會投訴,在此過程中地方議會必須提供一名獨立的辯護者幫助老人進行投訴。

4.支持老年人在家養(yǎng)老并提供全面有效支持

針對需要適老化改造的家庭,地方部門會給予改造建議和適當?shù)馁Y金補貼,并配置遠程護理和遠程醫(yī)療設(shè)備以應(yīng)對突發(fā)狀況。有需求的老人可以先預約專業(yè)人士討論確定具體護理需求方案,再向當?shù)厣鐣?wù)部門申請評估,評估通過后即可在護理計劃中加入遠程護理內(nèi)容,獲取健康指標檢測、疾病預防,以及突發(fā)狀況報警等服務(wù)。

英國在支持家庭照護者方面也采取了一系列行動。家庭照護者申請并通過照顧者評估后,可以獲得喘息服務(wù)、當?shù)刈o理小組支持服務(wù)、輔助照護設(shè)備等幫助,以及多種形式的照顧者津貼、住房福利、視同社保繳費年限等福利支持。新冠疫情的爆發(fā)加速了醫(yī)療護理的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。為了向社區(qū)中的老年人等高風險群體提供持續(xù)的高質(zhì)量護理并盡可能避免人員接觸感染風險,護理院和社區(qū)加強合作引入“虛擬病房”系統(tǒng),結(jié)束住院治療返回家中的老年人自動轉(zhuǎn)入“虛擬病房”,由跨專業(yè)團隊的臨床醫(yī)生、地區(qū)護理院的工作人員定期審查老人的護理計劃,提供出院后的健康咨詢等一系列服務(wù)[15]。

(三)德國

德國是社會保險的誕生地,也是保守主義福利體制的典型代表。在老年照護服務(wù)領(lǐng)域重視家庭責任與社會互助,建立了長期護理保險制度,支持老年人過渡到新的生活階段。德國政府在積極老齡化政策的背景下,以長期護理保險與醫(yī)療保險制度為支撐,以家庭和社區(qū)為承接老年服務(wù)的載體,形成了老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)模式,其主要特點如下。

1.整合不同政府部門及社會組織力量

德國政府在《第七次老人問題報告》(2016年)中建議以“合作”“網(wǎng)絡(luò)”“協(xié)調(diào)”為核心構(gòu)建跨政策領(lǐng)域與部門的老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò),促進政府部門的垂直與水平方向的協(xié)調(diào)。在垂直層面,聯(lián)邦政府及市政當局主動承擔協(xié)調(diào)各方的責任,促進交叉政策領(lǐng)域的協(xié)調(diào),制定整合型政策。例如德國家庭、老年、婦女及青年事務(wù)部與聯(lián)邦衛(wèi)生部共同啟動了國家癡呆癥應(yīng)對戰(zhàn)略,由聯(lián)邦與各州政府、社會福利協(xié)會及研究機構(gòu)合作實施,有效銜接了各級癡呆癥聯(lián)盟。德國提倡促進護理保健業(yè)務(wù)區(qū)域化發(fā)展,強化市政當局推動內(nèi)部合作的責任。例如在老年人住房改造項目上,市政當局承擔著推動教會、私營部門、非法定福利組織、居民群體之間建立合作關(guān)系及制定交叉領(lǐng)域政策的責任。

在水平層面,在保健、護理等關(guān)系老年群體生活質(zhì)量的重要政策領(lǐng)域加強合作與整合,促進市級政府部門、教會、私營部門的社會服務(wù)提供者、非營利組織和居民之間的良好互動[16]。老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)不僅包括醫(yī)療護理服務(wù),還含有促進社會參與,提升老人自我管理意識、共同負責的內(nèi)容。在醫(yī)療護理方面,重視健康促進、疾病預防、康復以及姑息治療;促進教育機構(gòu)、體育設(shè)施、非住院康復設(shè)施、社會服務(wù)、護理服務(wù)、全科醫(yī)生和目標群體的密切合作,制定和執(zhí)行面向目標群體的全面健康戰(zhàn)略。

2.注重對家庭照顧者的支持

2017年,德國政府明確“為需要2級至5級護理服務(wù)的家庭成員無償提供每周不少于10個小時、每周至少2天護理服務(wù)的人員”為家庭照顧者[17]。《護理假期法案》與《家庭護理假期法案》從時間、經(jīng)濟、社會保障、培訓支持等多個維度來支持家庭照顧者的照護行為,資金來源于長期護理保險。

時間支持體現(xiàn)為保護照顧者的休假權(quán)。如果雇員必須在極短的時間內(nèi)照護近親屬,則其有權(quán)申請十天假期;若雇員需要長期照護家中老人則可以“半工作”的方式每年享受最長六個月的假期;若需要提供更長時間的照護服務(wù)則可以申請長達24個月的家庭護理假;若雇員家中的老人已經(jīng)到了生命的最后階段則有權(quán)申請長達三個月的假期陪伴老人。

在經(jīng)濟方面,長期護理保險支持發(fā)放護理津貼獎勵或補償家庭成員對老人的照護行為,支持家庭子女或近親屬承擔照護責任。自2015年起,雇員的“十天假期”與護理津貼掛鉤,老人可以在此期間向長期護理保險申請護理津貼;聯(lián)邦家庭和公民社會任務(wù)辦公室可以為享受護理假的家庭照顧者提供無息貸款以支持其提供連續(xù)的照護服務(wù);當家庭照顧者因為生病或度假無法提供照護服務(wù)時,長期護理保險基金可以為2～5護理級別的老人購買替代護理服務(wù)提供經(jīng)濟支持。

在社會保障方面,若家庭照顧者一周的工作時間低于30小時,則其養(yǎng)老保險繳費可以由長期護理保險基金支付;2017年長期護理保險基金開始為需要辭職照護近親屬的家庭照顧者支付失業(yè)保險金和就業(yè)促進津貼,以幫助家庭照顧者完成照護責任及順利過渡到工作中;家庭照顧者可以獲得無需個人繳費的法定意外保險保障。在滿足一定的條件下,即使處在休假期間,照顧者依然可以受到養(yǎng)老、醫(yī)療、長期護理、失業(yè)保險的覆蓋。

在護理知識方面,為彌補家庭照顧者專業(yè)能力的不足,長期護理保險基金必須為家庭照顧者提供與“在家護理老人”有關(guān)的免費培訓課程。這些課程部分是與福利協(xié)會、成員教育中心、教育協(xié)會等組織合作制作的,旨在為家庭照顧者提供實際的指導及與護理有關(guān)的信息。

3.發(fā)展互助養(yǎng)老

首先,以互助思想拓展“在家養(yǎng)老”的形式。在代內(nèi)互助方面,支持老人組團養(yǎng)老并形成“護理團體之家”,老人們可以互幫互助、共同接受護理服務(wù),此外,還能通過長期護理保險獲得團體院舍津貼及一筆對共有住房適老化改造的啟動資金。在代際互助層面,德國政府通過“多代屋”項目為實現(xiàn)代際互助提供空間載體?！岸啻荨笔巧鐓^(qū)內(nèi)老人和年輕人共同活動的空間平臺,在此老人可以向年輕人傳授生活經(jīng)驗,年輕人可以教會老人使用數(shù)字產(chǎn)品。還有一種“家政換房租”的互助實踐,通常是指老人為學生提供住宿,學生則為老人提供家政服務(wù)以減輕老人的生活負擔。這些項目都為老人搭建了互相交流、排解孤獨的公共平臺。

其次,以互助的思想整合社會力量。具體表現(xiàn)為:建立時間銀行實現(xiàn)代際互助,即人們在年輕時參加社會志愿服務(wù),并在時間銀行里記錄自己的服務(wù)時間,年老時便可以從中取出“時間”享受照料服務(wù)。鼓勵老人和社會形成互助,即社會為老人提供志愿服務(wù),而老人又可以積極服務(wù)社會。德國聯(lián)邦志愿服務(wù)機構(gòu)的主要目標之一在于鼓勵年長的志愿者分享他們的技能、生活和工作經(jīng)驗?；ブB(yǎng)老使德國老人實現(xiàn)了由“被動等待照料”向“主動自我管理”的轉(zhuǎn)化,既強化了老人的責任感,也有利于幫助老人實現(xiàn)自我價值。

4.發(fā)揮數(shù)字技術(shù)的優(yōu)勢

德國《第八次老齡問題報告》(2020年)的主題即為“數(shù)字化與老人”,報告指出“數(shù)字產(chǎn)品對老人生活的影響是深遠的”,并論證了數(shù)字對老人獨立生活的影響力,包括對德國老人的居住環(huán)境、行動能力、健康、護理等方面的影響。

利用數(shù)字產(chǎn)品改變老人的生活環(huán)境,為居家老年人提供方便快捷、智能高效的服務(wù),提升老人的自理能力、改善老人的生活質(zhì)量。例如智能開門開燈系統(tǒng)及助行設(shè)備等。數(shù)字技術(shù)在老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)中更強大的功能在于防范風險以及健康支持。例如監(jiān)測老人行走及物理活動的數(shù)字系統(tǒng)在護理行業(yè)應(yīng)用普遍,該系統(tǒng)可以自動記錄老人的進出,幫助老人快速地撥打緊急求救電話,特別適合患有阿爾茨海默癥的老年人。電子健康系統(tǒng)、移動健康設(shè)備和護理輔助類產(chǎn)品,可以幫助老年慢性病患者進行自我健康管理。此外,虛擬醫(yī)生問診系統(tǒng)可以優(yōu)化老人看病的流程,提升老人就醫(yī)效率,緩解護理人員緊缺的問題。

除了積極研發(fā)老年數(shù)字產(chǎn)品和系統(tǒng),政府還注重對老人的數(shù)字教育。為幫助老人熟練、廣泛地運用數(shù)字技術(shù)和使用數(shù)字產(chǎn)品,實施了“數(shù)字天使”計劃,教會老人使用“網(wǎng)上銀行”、“在線醫(yī)療預約”、“親屬視頻電話”等數(shù)字程序,并通過老年數(shù)字化教育服務(wù)點、互聯(lián)網(wǎng)平臺為老人提供數(shù)字教育資源。

(四)日本

日本是東亞福利體制的代表國家,也是老齡化程度最深的國家之一。2019年日本人口平均預期壽命為84.2歲,是人口最長壽的國家。人口老齡化是導致日本醫(yī)療保健開支增長最重要的因素。2000—2016年間,醫(yī)療保健支出增長了約1070億美元,其中60%是由老齡化導致的。據(jù)政府預測,伴隨老齡化趨勢,日本的公共健康支出和長期護理支出占GDP的比重將從2018年的8.9%上升到2040年的11.7%～12%。為此,政府在2001年首次提出了建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照料制度,并在2008年組建了以社區(qū)為基礎(chǔ)的“整合照料研究委員會”,探究如何在社區(qū)內(nèi)整合醫(yī)療服務(wù)、長期照料和社會照料資源。2015年,日本制定了《保健醫(yī)療2035》規(guī)劃,提出到2035年建立起“為全體國民提供以安全、響應(yīng)式、高投入產(chǎn)出比、可持續(xù)為特征的健康服務(wù)體系”的目標。實現(xiàn)這一目標需要建立跨學科的老年健康服務(wù)系統(tǒng)以及服務(wù)范式轉(zhuǎn)變:從數(shù)量到質(zhì)量,從投入到價值,從政府管制到自治,從治療到護理,從分割到整合。發(fā)展全科醫(yī)生制度,協(xié)調(diào)整合型健康服務(wù)系統(tǒng),提高服務(wù)的可及性。在《保健醫(yī)療2035》規(guī)劃的指導下,日本政府進一步完善了老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)體系,主要特征如下。

1.構(gòu)建了適合社區(qū)居家老年人“小而全”的生活圈

日本社區(qū)綜合照料系統(tǒng)最顯著的特征在于通過強化社區(qū)服務(wù)功能整合老年服務(wù)資源,形成家庭社區(qū)機構(gòu)服務(wù)共同體,構(gòu)建適合社區(qū)居家老年人“小而全”的生活圈?！靶　笔侵阜?wù)輻射范圍小,即在空間布局上以家庭為中心,以社區(qū)為平臺,由養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)向居家老人遞送服務(wù)。在日本,提供居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的主要業(yè)務(wù),養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)直徑較小,通常以社區(qū)為基礎(chǔ)。

“全”是指服務(wù)項目全。日本社區(qū)綜合照料系統(tǒng)通過整合多元服務(wù)供給主體,為老人提供醫(yī)療護理、生活支援、養(yǎng)老輔助器具供給等服務(wù)。構(gòu)建全面的老年生活服務(wù)圈的過程是一個整合資源的過程。從宏觀層面來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)通過整合政府、市場、家庭、非營利性組織的力量實現(xiàn)了公助、共助和自助。隨著老齡化程度的加深,政府逐漸由服務(wù)直接供給者轉(zhuǎn)變成為間接供給者,向市場購買服務(wù)的行為日益普遍;日本發(fā)達的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為老人提供了多樣化的產(chǎn)品和服務(wù);家庭成員為老人提供了非正式照顧服務(wù);志愿組織、社會福利協(xié)會可以為老人提供精神文娛和關(guān)懷服務(wù)。從微觀層面來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)破除了各項服務(wù)資源“各司其職”的局限性,加強了不同服務(wù)項目之間的聯(lián)系,從而使各項服務(wù)的目標具有一致性,即幫助老人保持獨立、持久地“在家養(yǎng)老”。具體表現(xiàn)為:促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與護理機構(gòu)的合作,為老人提供集醫(yī)療、護理、康復于一體的醫(yī)護、醫(yī)養(yǎng)服務(wù);在精神文娛活動中嵌入預防護理的理念,為老人提供趣味性、益智類活動,讓老人的身體機能在日常活動中得到鍛煉;開發(fā)多樣化的養(yǎng)老輔助器具降低老人對護理人員的依賴,包括喂飯或監(jiān)視用藥機器人等;提供住房改造服務(wù)改善老人的居住環(huán)境。綜合來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)為老人提供了集預防、治療、護理、康復、生活支援、住房改造、精神關(guān)懷于一體的綜合服務(wù)[18]。

2.長期護理保險支持社區(qū)整合型照護服務(wù)

日本于2000年建立了長期護理保險(介護保險)制度為老年人提供照護服務(wù)支持。為應(yīng)對“團塊世代”(1947—1949年出生人口)群體激增的長期護理需求,日本于2011年起對長期護理保險進行了改革,按照“綜合性社區(qū)照料”的理念發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)。該制度的籌資機制、服務(wù)供給方式以及配套措施都對老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)發(fā)揮著重要支撐作用。中央及地方政府、參保人共同負擔護理費用。建立護理人員分級培訓制度、養(yǎng)老護理專業(yè)人才資格認證體系保障老人得到專業(yè)化的護理服務(wù)。明確提出由醫(yī)療法人、地方自治公共團體、社會福利法人、民間營利和非營利法人等主體共同提供長期護理服務(wù)。長期護理保險制度確立后,民間非營利性和營利性法人正式成為長期護理服務(wù)的供給主體。規(guī)范了一系列標準化的服務(wù),為居家老人提供了訪問介護、訪問看護和養(yǎng)老輔助設(shè)備出租等多樣化的服務(wù)?；谧o理服務(wù)的需求量劃分護理等級失能度評估標準,護理等級評估體系考慮了老人差異化的需求并避免了資源的浪費。完善社區(qū)嵌入型服務(wù),配置社區(qū)嵌入型養(yǎng)老設(shè)施[19]。

3.支持老齡群體積極融入社會

為促進老年群體社會參與,維護其身心健康,以及在勞動力短缺時代充分利用老年人力資源,日本在“終身活躍”的理念下改革養(yǎng)老金制度、就業(yè)制度等內(nèi)容,支持老年群體積極融入社會?！陡恼吣挲g者雇傭安定法》(2020年)將企業(yè)員工的退休年齡從65歲提高到了70歲,政府支持70歲以下有就業(yè)意愿的人員返聘或者到其他單位就業(yè);對雇傭老年人的雇主提供補貼及社會保險費優(yōu)惠,促進65歲以上老人持續(xù)就業(yè),幫助50歲及以上的固定期限雇員轉(zhuǎn)變?yōu)榉枪潭ㄆ谙薜墓蛦T;在職業(yè)介紹、就業(yè)培訓中設(shè)立專門支持老年人再就業(yè)、創(chuàng)業(yè)的內(nèi)容。此法案目的不是強制老年人延長就業(yè)時間,而是打造支持老年人就業(yè)的制度環(huán)境[20]。讓有就業(yè)意愿且身體健康的老人有機會參與就業(yè)。開展老年教育和志愿者活動。整合社會教育資源為老人創(chuàng)造學習機會,豐富學習內(nèi)容;提升年長者的信息和通訊技術(shù)素養(yǎng)從而使老人能夠平等地享受科技進步帶來的便捷[21]。積極推動老人參與志愿項目、休閑觀光及文化興趣活動,豐富老人的業(yè)余生活[22];此外,日本社區(qū)內(nèi)的老齡俱樂部、志愿組織、居民協(xié)會等組織可以幫助老人保持活躍健康的生活方式,預防老人產(chǎn)生護理需求。對于身體健康的老人,社區(qū)和政府會鼓勵他們出門運動、工作或做志愿者。

三、老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的國際經(jīng)驗

丹麥、英國、德國、日本四國分屬不同的福利體制類型,在發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)過程中都具有重視政府主導、協(xié)調(diào)多元主體、全面整合資源、提升服務(wù)可及性、拓展服務(wù)內(nèi)容等共同點。在籌資機制、制度基礎(chǔ)、服務(wù)供給方式等方面四國的具體做法又有所差異。如德國和日本主要依托長期護理保險制度,丹麥和英國主要依靠醫(yī)療衛(wèi)生體系為老年人獲得整合型照護服務(wù)提供資金和服務(wù)支持。在政府、市場、社會、家庭等多主體協(xié)作方面,丹麥通過公私合作的方式為老年人提供可選擇的社區(qū)整合型照護服務(wù),力求實現(xiàn)公共服務(wù)和市場資源的平衡;英國通過政府購買非營利組織或者市場部門服務(wù)的方式推動市場競爭和主體完善;德國側(cè)重構(gòu)建跨政策領(lǐng)域與部門的老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò),市政當局推動教會、非營利組織、私營部門、居民等主體加強合作;日本則發(fā)揮政府、市場、家庭、非營利組織各自優(yōu)勢在社區(qū)層面整合各類服務(wù)資源,依托老年用品輔具、養(yǎng)老設(shè)施等硬件助力老年人“就地養(yǎng)老”。四國在提供老年社區(qū)整合型照護服務(wù)方面的其他特色如表1所示。中國與上述四國的基本國情、經(jīng)濟發(fā)展階段、福利模式特征雖然不同,但這些國家在提供老年人社區(qū)照護服務(wù)的部分經(jīng)驗仍然值得借鑒。

表1 四國老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的特色

(一)政府主導、多主體參與、重視家庭

各國老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的資金籌集方式、服務(wù)遞送方式以及服務(wù)內(nèi)容雖然各有不同,但是均重視政府、市場、社區(qū)、家庭(個人)、非營利組織等社會主體之間的協(xié)調(diào)和互補,具有鮮明的福利多元主義特征。首先,政府通過建立制度法規(guī)、提供資金支持、推進資源整合發(fā)揮主導作用,明確構(gòu)建系統(tǒng)、協(xié)作、專業(yè)、連續(xù)的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù),規(guī)定政府各部門以及相關(guān)主體的責任、銜接機制、標準規(guī)范以及發(fā)展目標。其次,服務(wù)供給主體多元化,服務(wù)人員隊伍復合化。以社區(qū)作為資源樞紐中心,依托日托中心、小型養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)活動中心等社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施發(fā)揮企業(yè)、非營利組織、志愿組織的積極作用,促進各類資源的系統(tǒng)性整合,政府由直接提供服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向購買服務(wù)。第三,重視家庭環(huán)境以及家庭老年照護服務(wù),強化家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)性功能和可持續(xù)性發(fā)展。各國都強調(diào)尊重老年人就地老化的選擇,重視家庭成員提供老年照護服務(wù)的積極作用,并且采用多種措施予以支持。如提供資金支持住宅適老化改造,打造老年宜居的居家環(huán)境;對家庭照顧者提供專業(yè)護理指導培訓,提升非正式照護服務(wù)的質(zhì)量;為家庭照顧者提供靈活的就業(yè)選擇以及請假制度,減少老年照護和就業(yè)之間的摩擦,平衡家庭職責和工作責任;對家庭照顧者提供津貼,將其承擔的照護職責視同工作并為其繳納社會保險費,肯定家庭老年照護服務(wù)的經(jīng)濟價值;依托護理機構(gòu)、志愿組織的護理人員上門提供喘息服務(wù),給予家庭照護者短暫休息的間隙。

(二)以老年人為中心提供“生理心理社會功能”的整合照護策略

在構(gòu)建整合型社區(qū)老年照護服務(wù)體系時,各國都強調(diào)以老人需求為中心,為老人提供個性化的老年照護服務(wù)。各國都以老年人實際需求為中心,實施了“生理心理社會功能”的社區(qū)整合型照護策略。在生理功能方面,既包含老年人助餐、助浴等日常生活照料,又滿足老年人健康預防、診療康復、護理保健等醫(yī)療類需求,有效銜接全科醫(yī)生、醫(yī)院、社區(qū)護理中心等相關(guān)機構(gòu),通過在社區(qū)層面提供有效的預防、康復、護理等健康支持服務(wù),減少對醫(yī)療資源的不合理利用。在心理功能方面,老年人心理健康以及精神類疾病的治療及護理也是各國關(guān)注的重點,德國鼓勵代際交流以幫助老人排解孤獨,英國強調(diào)各地政府必須確保老年人獲得充分的心理治療服務(wù)。在社會功能方面,為了給老年人提供安全、便利的社區(qū)生活環(huán)境,各國通過家庭技術(shù)援助系統(tǒng)、遠程醫(yī)療、智能家居監(jiān)控等高科技養(yǎng)老輔助系統(tǒng)、器具提升老年人的自理能力,改善其生活品質(zhì);提供社交娛樂場所,促進代際交流和溝通,德國志愿服務(wù)機構(gòu)以及日本的“老年人才中心”肯定老年人的作用,鼓勵其參與志愿活動、重返就業(yè)。為了改善失能失智群體的生活狀況,各國也投入了大量的服務(wù)資源,發(fā)布專門的應(yīng)對戰(zhàn)略、安排專業(yè)醫(yī)護服務(wù)、成立研究治療聯(lián)盟等。

(三)建設(shè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)隊伍,提供專科綜合治療

基于老年群體面臨的生理性功能衰退、復雜多樣的疾病、失能失智風險等特點,老年人的照護服務(wù)需求是全面多樣的。各國普遍建立了多學科背景的老年病學綜合服務(wù)團隊,包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護理員、護理助手等人員在內(nèi)。為提高老年群體的健康水平,整合醫(yī)療資源及護理資源,各國老年病學的診治都朝著綜合性方向發(fā)展。此外,從國外經(jīng)驗來看,護理人員的培訓為老年服務(wù)行業(yè)輸入了專業(yè)的人才,而社會人群的廣泛參與則有效擴大了照顧者的規(guī)模。將社會組織、志愿者引入社區(qū),加強鄰里建設(shè)也是促進老年服務(wù)供給主體多元化的重要舉措。接受基本醫(yī)護知識訓練的志愿者能夠為老人提供基本的照護服務(wù)、滿足其社交需求,是護理服務(wù)資源的重要補充。為了提供多層次的養(yǎng)老護理服務(wù),各國都對護理人員采取分級分類的專業(yè)管理模式,并強調(diào)持續(xù)的理論學習和技能培訓,如德國通過學徒制將培訓和實踐實習結(jié)合起來。各國還關(guān)注護理從業(yè)者的工作壓力和心理健康,強化勞動權(quán)益的保護,提供心理咨詢、技能指導和信息共享,搭建交流經(jīng)驗的平臺。

(四)重視老年人的選擇和話語權(quán)

在提供主動、整合的社區(qū)老年照護服務(wù)過程中,國際上普遍開始重視老年人的選擇和話語權(quán)。比如以老人的需求為核心以最大化激發(fā)老年人的內(nèi)在能力,支持老年人就地養(yǎng)老的選擇,尊重老人對服務(wù)方案、服務(wù)提供者的選擇。在政策的制定過程中,大多設(shè)有專門的政府職能部門以保障老年人的利益,比如德國的聯(lián)邦家庭、老年、婦女和青年部,英國的健康和社會護理部門、丹麥的老年公民委員會等。各國每年發(fā)布的各種老年群體報告都包含了老年人對自身現(xiàn)有生活狀態(tài)的意見和需求主張,該類報告也是制定老年人利益相關(guān)政策的依據(jù)。此外,為了提升老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的質(zhì)量,各國都提供了質(zhì)量反饋渠道。英國做得相對完備,護理專員會跟進整個服務(wù)方案實施的過程,及時了解老人的需求變動和改進建議,并協(xié)助他們同醫(yī)護團隊進行溝通,提供包括機構(gòu)投訴、地方政府部門調(diào)查以及求助于護理質(zhì)量委員會等多種投訴渠道,以便老年人能夠盡可能地真實反饋意見。

四、用新發(fā)展理念推進老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)治理

20世紀90年代以來,中國養(yǎng)老服務(wù)進入社會化發(fā)展階段,養(yǎng)老服務(wù)責任主體以及供給主體日益多元化,“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的定位保持穩(wěn)定。在推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面探索了老年餐桌、時間銀行、適老化改造、社區(qū)嵌入養(yǎng)老服務(wù)、智慧養(yǎng)老服務(wù)等做法,政府通過購買服務(wù)和財政補貼的方式支持老年人社區(qū)居家養(yǎng)老,取得了一定的成效。但是以老年人為中心,提供社區(qū)整合型照護服務(wù)的發(fā)展理念仍有待發(fā)展;各類養(yǎng)老資源的系統(tǒng)整合水平有待提升,市場、社會、家庭等主體的協(xié)調(diào)機制尚不完善;政府資源多投入于硬件設(shè)施、兜底群體保障以及助餐等非急需的服務(wù)項目,對于家庭養(yǎng)老的支持不足;養(yǎng)老服務(wù)供給與老年人差異化、個性化需求不平衡等。老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)是許多國家在老齡化、成本約束、老年人需求、效率提升等要素影響下的政策選擇?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》指出“形成多元主體責任共擔、老齡化風險梯次應(yīng)對、老齡事業(yè)人人參與的新局面”。中國有著濃厚的孝親敬老、重視家庭、鄰里互助的文化基因,社區(qū)居家養(yǎng)老是多數(shù)老年人的首選。創(chuàng)新居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式,為老年人提供社區(qū)整合型照護服務(wù),可以充分發(fā)揮家庭、社區(qū)在老年服務(wù)方面的積極作用。

本文基于我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的現(xiàn)狀及不足,借鑒上述四國構(gòu)建老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)體系過程中體現(xiàn)出的多主體協(xié)同、系統(tǒng)性整合等治理理念,以中共十八屆五中全會提出的“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”的新發(fā)展理念為戰(zhàn)略指引提出推進老年人社區(qū)整合型照護治理的建議如圖1所示。

圖1 老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)治理框架

(一)推動智慧養(yǎng)老和老年設(shè)施創(chuàng)新發(fā)展

以老年人實際需求為應(yīng)用場景,利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)為居家老年人提供信息平臺,在此基礎(chǔ)上提供實時、快捷、高效、低成本的智能化養(yǎng)老服務(wù)與支持。借鑒國外先例,發(fā)展穿戴智能設(shè)備、構(gòu)建家庭技術(shù)援助系統(tǒng)、推廣遠程醫(yī)療、開發(fā)智能家居監(jiān)測設(shè)備。建立養(yǎng)老服務(wù)綜合服務(wù)信息平臺,實現(xiàn)老年人健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)以及照護服務(wù)數(shù)據(jù)共享,整合老年照護服務(wù)資源,對老年照護需求評估、服務(wù)分派、監(jiān)管等各環(huán)節(jié)實行一體化管理,以老年人為中心提供全面、連續(xù)、系統(tǒng)的上門或者社區(qū)照護服務(wù)支持,促進供需雙方有效對接。此外,還可以將健康管理類智能終端設(shè)備的監(jiān)測數(shù)據(jù)同步至信息平臺以精準匹配服務(wù)資源,更好地實現(xiàn)慢病管理和疾病預警。老年輔具可以有效地滿足老年群體的各類需求,提高老年人自我照顧的能力和生活質(zhì)量,其市場需求巨大,品類多樣,是“銀色經(jīng)濟”的重要組成部分。當前我國老年輔具的種類單一,多集中于矯正器、假肢、輪椅等類別,而技能訓練、操控自助、環(huán)境改善類的輔具不充分;已有輔具種類數(shù)量少,多集中于低端的邊緣產(chǎn)品上,缺少高科技創(chuàng)新型產(chǎn)品。應(yīng)發(fā)揮中國制造業(yè)優(yōu)勢以及創(chuàng)新優(yōu)勢,創(chuàng)新老年輔具研發(fā),重點發(fā)展應(yīng)用型智能設(shè)備,如照護機器人、智能洗浴器、分離式護理床等提高老年人生活便利性;重視康復輔具研發(fā),在疾病早期和診治過程中介入康復治療,延緩病程,促進健康恢復。

(二)協(xié)調(diào)各類服務(wù)資源,積極支持家庭老年照護服務(wù)功能的發(fā)揮

我國現(xiàn)階段老齡政策、養(yǎng)老服務(wù)政策數(shù)量眾多,政出多門,相關(guān)政策內(nèi)容既有交叉重疊,也存在空白,需要以整體視角梳理、清理、整合現(xiàn)有政策體系,確保政策的一致性和連續(xù)性,避免重復和缺失,支持整合型社區(qū)老年照護服務(wù)的發(fā)展。進一步強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接,醫(yī)養(yǎng)與康養(yǎng)相結(jié)合,重點滿足出院后患者康復需求、居家老年人護理需求,鼓勵醫(yī)療護理資源下沉社區(qū)。推動老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)與長期護理保險制度的銜接。在社區(qū)綜合為老服務(wù)中心配置養(yǎng)老顧問,為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)資源介紹、老年人福利政策制度等政策咨詢和資源供需對接服務(wù),開發(fā)和推介不同特色的“養(yǎng)老服務(wù)包”。建立專業(yè)社工、家政服務(wù)人員、養(yǎng)老護理人員、醫(yī)護人員、志愿者多主體參與的服務(wù)人才隊伍,為老人提供高質(zhì)量的老年病學?？凭C合照料。建立養(yǎng)老服務(wù)的標準規(guī)范,提升服務(wù)質(zhì)量和標準化程度。培養(yǎng)老年護理專業(yè)護士、老年護理員、老年健康評估師,實施職業(yè)技能提升計劃,提升老年照護人員的素質(zhì)和專業(yè)化水平。建立從業(yè)人員薪酬激勵機制,提供教育培訓補貼和崗位補貼,明確從業(yè)人員的工作職責和職業(yè)守則。鼓勵兼職老年照護人員發(fā)揮積極作用。

家庭是老年人獲得情感支持、照料支持最重要的場所,家人是老年照護服務(wù)的首要責任人,對老年人的身心健康和生活質(zhì)量影響深遠。應(yīng)建立支持家庭老年照護功能發(fā)揮的相關(guān)政策。建議在個稅扣除規(guī)定方面增加支持家庭養(yǎng)老的力度以減輕家庭照護者的經(jīng)濟負擔;為照顧失能、失智老年人的家庭成員提供喘息服務(wù)。通過宣教、培訓等形式向家庭照護者提供老年照護的醫(yī)學和護理常識,提升家庭照護者的照護能力。落實獨生子女護理假以增加家庭照護者的照護時長。發(fā)展“老少同住”“老少相鄰”的居住模式,建立“托老所”允許帶老人上下班等,多策并舉開發(fā)家庭照護能力。

(三)利用閑置資源,走綠色發(fā)展之路

中國處于并將長期處于發(fā)展中國家行列,這一基本國情決定我們難以簡單地復制發(fā)達國家“高稅收高福利”的模式,也不適宜大修大建專門的社區(qū)老年服務(wù)設(shè)施,而是需要在經(jīng)濟、土地、人員的約束條件下充分利用閑置資源,走“綠色”發(fā)展之路。如將廢棄、閑置、利用率低或者經(jīng)營不佳的廠房、商用物業(yè)、社區(qū)用地改造為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施,以解決社區(qū)老年照護服務(wù)需求大與養(yǎng)老服務(wù)場地匱乏之間的矛盾。在城市以及社區(qū)規(guī)劃建設(shè)過程中統(tǒng)籌考慮老年人的現(xiàn)實需求,合理布局醫(yī)院、公園、體育場館、圖書館等機構(gòu),利用圖書館、博物館等公共資源開展老年教育,利用公園和體育場館為老年人提供老年活動場所等。探索養(yǎng)老驛站“老幼一體”“老殘一體”的復合式運營模式。老年康復輔具的使用周期較短,對老年人的生存質(zhì)量影響關(guān)鍵,老年康復輔具的租賃流通可以減輕家庭經(jīng)濟負擔,節(jié)約資源,提升老年人的生存質(zhì)量。發(fā)展互助養(yǎng)老可以實現(xiàn)老年群體內(nèi)部、老年群體與其他社會群體之間的互助,促進老年服務(wù)供給主體多元化,減輕政府及家庭照顧者的負擔,以較低成本解決部分老年照護服務(wù)需求?？梢詫W習德國經(jīng)驗在社區(qū)建設(shè)多代活動中心,加強鄰里建設(shè),利用鄰里資源服務(wù)老人。探索“敬老換住宿”“抱團養(yǎng)老”等代際互助和代內(nèi)互助的養(yǎng)老方式。

(四)轉(zhuǎn)變政府角色,開放養(yǎng)老服務(wù)市場

發(fā)達國家老年照護服務(wù)經(jīng)歷了從“政府市場”簡單二分法到“政府主導、市場參與、社會支持”的轉(zhuǎn)變,體現(xiàn)出“政府治理向社會治理、單中心向多中心、縱向分層向橫向網(wǎng)絡(luò)”治理模式的變化。推進老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)的治理現(xiàn)代化同樣需要以開放的態(tài)度打通社會資源,發(fā)展多元化服務(wù)供給主體,從應(yīng)對人口老齡化的戰(zhàn)略高度構(gòu)建多主體責任分擔、銜接有序、結(jié)構(gòu)合理的老年人社區(qū)整合型照護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。充分發(fā)揮市場化服務(wù)、家庭照護服務(wù)、志愿互助服務(wù)各自的優(yōu)勢,滿足老年人多樣化的服務(wù)需求,重點發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務(wù)。政府在總體規(guī)劃、政策引導、部門統(tǒng)籌、財政支持等方面發(fā)揮主導作用。政府應(yīng)從服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龅呐嘤?、行業(yè)的推動者、各方主體的協(xié)調(diào)者,對相關(guān)運營主體實行精準定位、分類管理,提升財政補貼的精準性,支持養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)品牌化、連鎖化發(fā)展;打破機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)界限,推動“養(yǎng)老機構(gòu)+社區(qū)+居家”的鏈式養(yǎng)老服務(wù)模式融合發(fā)展,充分發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)施、人員、技術(shù)優(yōu)勢,就近為社區(qū)老年人提供短期照料、康復護理、助餐助浴等服務(wù),發(fā)展家庭照護床位。

(五)建立共建、共享的老年友好社會

老年只是根據(jù)年齡劃分的人口類型,并不意味著只能“被照護”而不能“有所為”。低齡、健康老年人可以成為社會發(fā)展和建設(shè)的重要力量,應(yīng)倡導老年人的自立精神,促進老年人的社會參與以及人力資源開發(fā)。關(guān)注老年人的心理健康,引導其樹立樂觀積極、自理自立的生活態(tài)度,在力所能及的范圍內(nèi)實現(xiàn)自我照顧、參與戶外活動,可以學習日本經(jīng)驗發(fā)展多樣化的老年社團,豐富老人的生活,防止老人因活動減少導致功能減退、情感障礙和并發(fā)癥的產(chǎn)生。幫助老年人融入社會,將老年教育納入終身教育體系,滿足老年人精神文化需求和學習發(fā)展需求,提高其生活質(zhì)量。鼓勵和支持老年人力資源開發(fā)和利用,創(chuàng)造有利于老年人發(fā)揮余熱,參與社會活動和社會治理的環(huán)境,充分體現(xiàn)老年人的自身價值,增強其幸福感和自我認同感,延緩其衰老進程。建立老年人才信息庫,鼓勵專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域人才延長工作年限,支持老年人提供技術(shù)服務(wù)和參謀咨詢。此外,應(yīng)在以老年人為中心提供“生理心理社會功能”的整合照護服務(wù)過程中重視老年人的選擇和話語權(quán),讓老人參與服務(wù)質(zhì)量評估和監(jiān)管環(huán)節(jié),提升老年人的生活質(zhì)量。

在社會發(fā)展中要關(guān)注老年群體的需求,不斷減少和改善人們在老齡化過程遇到的物質(zhì)與非物質(zhì)障礙,提升老年人的生活質(zhì)量,使其能夠共享社會發(fā)展進步成果。推動居家適老化改造從兜底型向普惠型轉(zhuǎn)變,加快老舊小區(qū)加裝電梯、增加坡道、人車分流改造,為居家老年人增強安全保障。在城市規(guī)劃建設(shè)中引入“老年友好”視角,推進公共場所和公共交通適老化改造提高老年人出行的便利水平。提升信息技術(shù)對老年群體的包容性,幫助老年人跨越數(shù)字鴻溝,使其更好地融入智能生活。