豎脊肌平面阻滯對(duì)腎結(jié)石病人術(shù)后痛敏反應(yīng)及傷害應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳悅 葉青青 吳浩

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療頑固性腎結(jié)石療效好、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小[1]。但病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性疼痛，需多次輸注阿片類藥物止痛。豎脊肌平面(erec-torspinaeplane，ESP)阻滯將局麻藥注射于豎脊肌筋膜表面，能夠阻滯傷口部位的疼痛感。目前，臨時(shí)上針對(duì)PCNL術(shù)常使用全身麻醉[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，ESP阻滯聯(lián)合全身麻醉穩(wěn)定循環(huán)、鎮(zhèn)痛效果好，同時(shí)還能緩解病人應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉藥的使用劑量[3]。本研究探討ESP阻滯對(duì)腎結(jié)石病人術(shù)后痛敏反應(yīng)及傷害應(yīng)激反應(yīng)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

前瞻性選取2020年1月～至2021年5月我院收治的腎結(jié)石病人102例，根據(jù)麻醉方式的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組各51例。對(duì)照組采用全麻，研究組在全麻基礎(chǔ)上給予豎脊肌平面阻滯。病人均知情同意本研究，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為腎結(jié)石，有手術(shù)適應(yīng)證；(2)認(rèn)知功能正常；(3)無凝血功能異常；(4)對(duì)麻藥無過敏反應(yīng)；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前被診斷為左或右腎結(jié)石，且伴有高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾?。话橛行?、肺等重要器官疾病；伴有脊柱外科手術(shù)史；穿刺部位畸形；術(shù)前感染。

二、方法

1.手術(shù)方法：均采用PCNL術(shù)治療，俯臥位。選取腋后線和肩胛線間隙，從11肋間或者12肋下進(jìn)針，留置導(dǎo)絲應(yīng)用超聲負(fù)壓清石系統(tǒng)、氣壓彈道粉碎結(jié)石并清除，術(shù)后放置F14～F16腎造瘺管以及F5～F8雙J管，留置尿管。對(duì)照組給予全麻，之后指導(dǎo)插管，用0.01～0.02 mg/kg的咪達(dá)唑侖和1～5 μg/kg的舒芬太尼，插管前3分鐘進(jìn)行吸氧治療，同時(shí)應(yīng)用0.5 mg/kg的阿曲庫銨，在保證肌肉松弛的前提下進(jìn)行再插管，術(shù)中每分鐘應(yīng)用100 μg/kg異丙酚聯(lián)合0.5 mg/kg的阿曲庫銨，以確保麻醉的穩(wěn)定性。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行ESP阻滯。方法如下：將Vivid-q便攜式超聲儀高頻線陣超聲探頭縱向矢狀位置于T10棘突外側(cè)3 cm處，自上而下能清楚看見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T10橫突尖端。用平面內(nèi)入針技術(shù)，針尖到達(dá)豎脊肌深面，回抽無氣血后，輸注0.25%羅哌卡因30 ml，神經(jīng)阻滯完成后，停止注射麻藥，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標(biāo)：(1)臨床指標(biāo)：包括舒芬太尼用量、麻醉時(shí)間、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及恢復(fù)時(shí)間；(2)痛敏反應(yīng)：使用VAS評(píng)分對(duì)病人的痛敏反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，分值與痛敏反應(yīng)呈正相關(guān)；(3)傷害應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行傷害應(yīng)激反應(yīng)評(píng)定，包括手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(SSi)、腦狀態(tài)疼痛指數(shù)(Pi)、舒適指數(shù)(CFi)、焦慮指數(shù)(ANXi)及緊張指數(shù)(NVi)等指標(biāo)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：Pi量程在0～100分之間：<10為無顯著疼痛；10～15為輕微疼痛，能感受到痛感；16～30為中度疼痛；30～50為重度疼痛；>50為疼痛劇烈。CFi量程在0～100分之間：<20為舒適狀態(tài)；20-30為輕度煩躁；30～60為中度煩躁；>60為重度煩躁。Ssi在40～60之間：<40為應(yīng)激反應(yīng)小；>60為應(yīng)激反應(yīng)大。NVi量程在0～100分之間：<10為不緊張；10～20為具有一定的緊張情緒；>20為緊張狀態(tài)[4]。ANXi量程在0～100分之間：<15為正常，15～30為輕度焦慮，數(shù)值與焦慮呈正比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組臨床指標(biāo)比較：對(duì)照組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率為54.90%，研究組為23.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組舒芬太尼用量、麻醉時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人臨床指標(biāo)比較

2.兩組病人痛敏反應(yīng)比較：術(shù)后1、3、5天兩組的VAS評(píng)分均有所下降，研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病人痛敏反應(yīng)比較

3.兩組病人手術(shù)結(jié)束時(shí)心理應(yīng)激指標(biāo)比較：研究組SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等心理應(yīng)激指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人手術(shù)結(jié)束時(shí)心理應(yīng)激指標(biāo)比較(分)

討論

PCNL術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)鎮(zhèn)痛要求極高，如果手術(shù)過程中因疼痛不適而使穿刺結(jié)石時(shí)體動(dòng)，易引起出血、應(yīng)激反應(yīng)等[5]。目前，椎管內(nèi)阻滯麻醉和全身麻醉能夠降低病人的應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，是治療腎結(jié)石的首選麻醉方式[6]。

目前大量研究證實(shí)，全身麻醉結(jié)合ESP阻滯應(yīng)用于腎結(jié)石病人手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組舒芬太尼用量、麻醉時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ESP阻滯與全麻應(yīng)用于PCNL手術(shù)能降低麻醉藥的用量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，鎮(zhèn)痛效果好。盡管全身麻醉能在一定程度上緩解病人疼痛，但術(shù)后易引起諸多并發(fā)癥。除此之外，在PCNL手術(shù)治療過程中，需要變化體位，如果只給予病人全身麻醉，會(huì)影響氣管插管，從而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)帶來影響[8]。因此，與ESP阻滯聯(lián)合使用能確保機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。ESP阻滯將局麻藥注入胸椎橫突于豎脊肌筋膜之間，屬于一種筋膜間阻滯[9]。有研究顯示，持續(xù)ESP阻滯運(yùn)用與PCNL手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，與持續(xù)胸椎旁阻滯比較，持續(xù)ESP阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為理想[10]。周新等[11]研究證明，ESP阻滯用于單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。

Pi是反映大腦皮層感受疼痛程度的一種信號(hào)分子，CFi指的是由于生活與特殊環(huán)境異常而引起的一種不良情緒，SSi是對(duì)外部刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，NVi體現(xiàn)的是人體的緊張狀態(tài)，ANXi體現(xiàn)人體正在面對(duì)威脅或者挑釁，屬于一種難以掌控時(shí)的情緒反應(yīng)[12]。傷害應(yīng)激反應(yīng)均影響治療效果，改善應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)成功尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，昏迷狀態(tài)下麻醉，病人的動(dòng)反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激指數(shù)、心率變異性等指標(biāo)均和病人的傷害應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，不過清醒狀態(tài)下麻醉，病人的抗應(yīng)激反應(yīng)的措施會(huì)更為繁雜，且不定性[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示全麻結(jié)合ESP阻滯應(yīng)用于腎結(jié)石病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，抗傷害應(yīng)激反應(yīng)好，對(duì)痛敏反應(yīng)影響小，有效改善預(yù)后。PCNL手術(shù)中，全身麻醉起到了很好的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后并發(fā)癥較多，ESP阻滯減少了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)具有很好的止痛效果[14]。

在PCNL術(shù)中，采用ESP阻滯結(jié)合全身麻醉，能有效改善臨床指標(biāo)，抗痛敏反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)好。