硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床效果及對(duì)母嬰的影響

吳平蕾，張美玲

玉環(huán)市人民醫(yī)院麻醉科，浙江玉環(huán) 317600

隨著物質(zhì)生活水平的提高，許多孕婦因?qū)μ弁吹目謶侄诜置鋾r(shí)選擇剖宮產(chǎn)。長(zhǎng)期研究表明，分娩疼痛可對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生明顯不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及母嬰生命安全[1]。分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦過(guò)于劇烈的疼痛可導(dǎo)致胎兒用氧程度降低，造成胎兒缺氧，提高分娩風(fēng)險(xiǎn)[2]。有資料顯示，硬膜外阻滯麻醉可抑制子宮平滑肌的收縮，松弛產(chǎn)婦腹肌、膈肌、盆底肌肉，能促使宮頸口、盆腔肌肉松弛[3-4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)起效迅速，但對(duì)新生兒的影響仍是學(xué)界關(guān)注熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的觀察指標(biāo)對(duì)新生兒缺氧、窒息等存在主觀性和滯后性，近10 年來(lái)，臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲈趪?guó)際圍生醫(yī)學(xué)界被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標(biāo)，且特異性強(qiáng)，是診斷窒息的重要指標(biāo)[5]。本研究于2020 年1 月—2021 年1月通過(guò)觀察玉環(huán)市人民醫(yī)院100 例足月妊娠單胎初產(chǎn)婦疼痛評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分及母嬰血?dú)夥治龅戎笜?biāo)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全性提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于本院待產(chǎn)的110 例足月妊娠單胎初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分娩鎮(zhèn)痛失敗改行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)范疇，按照隨機(jī)數(shù)表法均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組產(chǎn)婦宮口開(kāi)張＞1 cm 后生產(chǎn)未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛，研究組產(chǎn)婦宮口正式開(kāi)張＞1 cm 左右開(kāi)始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，由同一醫(yī)療組診療。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、宮頸成熟評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡22～32 歲的足月妊娠單胎初產(chǎn)婦；分娩前母嬰正常；無(wú)妊娠合并癥、嚴(yán)重內(nèi)科疾??；無(wú)明顯頭盆不稱；無(wú)陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前有產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥預(yù)計(jì)產(chǎn)婦；椎管內(nèi)麻醉禁忌證產(chǎn)婦；懷孕期間用藥史產(chǎn)婦；麻藥過(guò)敏產(chǎn)婦；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病產(chǎn)婦。

1.3 方法

研究組：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后給予鼻導(dǎo)管吸氧并監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、胎心率、心電圖等。孕婦宮口開(kāi)2 cm 在L2～3間隙行硬膜外穿刺成功回抽無(wú)血后向頭端置管3～5 cm，注入0.1%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100106，規(guī)格：10 mL∶100 mg）8 mL 作為負(fù)荷量，觀察5 min 確認(rèn)無(wú)局麻藥中毒和蛛網(wǎng)膜下阻滯，麻醉痛覺(jué)平面控制在T10以下。鎮(zhèn)痛滿意后接PCA 電腦泵配藥為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）7 mL 作為負(fù)荷量，滴速6 mL/h，自控鎮(zhèn)痛7 mL/次，鎖定15 min，在宮口開(kāi)大至4 cm時(shí)抬高床頭呈30°，宮口開(kāi)至9 cm 再抬高床頭達(dá)40°，子宮口近全開(kāi)時(shí)停止給藥。生產(chǎn)過(guò)程產(chǎn)婦可自行按壓PCA 自控按鍵追加劑量減輕疼痛，胎兒娩出后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵[7]。對(duì)照組按產(chǎn)科常規(guī)陰道分娩無(wú)鎮(zhèn)痛劑。胎兒娩出后用肝素化注射器取母體橈動(dòng)脈血和胎兒娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段臍帶10 cm 鉗閉即刻臍動(dòng)脈2 mL，封閉針頭立即用便攜式多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（雅培i-STAT300-G）檢測(cè)臍血pH、血二氧化碳分壓（PCO2）、血氧分壓（PO2）水平等。

1.4 觀察指標(biāo)

產(chǎn)程過(guò)程由助產(chǎn)士陪產(chǎn)，負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)程并記錄指標(biāo)。記錄兩組新生兒娩出后1 min 的Apgar 評(píng)分。新生兒Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：①皮膚顏色。全身呈青紫色或蒼白為0 分，四肢青紫身體紅潤(rùn)為1 分，全身皮膚紅潤(rùn)為2 分；②心搏速率。聽(tīng)不到心音為0 分，心搏微弱＜100 次/min 為1 分，心搏有力＞100 次/min為2 分；③呼吸。無(wú)呼吸為0 分，呼吸節(jié)律不齊為1分，呼吸規(guī)律為2 分；④肌張力及運(yùn)動(dòng)。四肢肌張力松弛為0 分，四肢稍微屈曲為1 分，四肢活動(dòng)正常為2 分；⑤反射。毫無(wú)反應(yīng)為0 分，低聲抽泣或皺眉為1 分，對(duì)彈足底或其他刺激大聲啼哭為2 分?！?分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，10 分為正常新生兒。出生后24 h 測(cè)查新生兒神經(jīng)行為評(píng)分包括被動(dòng)肌張力、行為能力、原始反射、主動(dòng)肌張力，一般評(píng)估5 個(gè)方面[9]。每個(gè)方面4 個(gè)檢查項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分有3 個(gè)分度，完全不達(dá)標(biāo)為0 分、部分達(dá)標(biāo)為1 分、完全達(dá) 標(biāo)為2 分，滿分40 分，35 分以上 為正常。借助視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogy Score, VAS）評(píng)估宮口開(kāi)2 cm、宮口開(kāi)全時(shí)產(chǎn)婦的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。胎兒娩出前即刻母體橈動(dòng)脈血和胎兒娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段臍帶10 cm 鉗閉即刻臍動(dòng)脈2 mL 血?dú)夥治鲋笜?biāo)：臍血pH、臍血氧分壓（partial pressure of oxygen, PO2）、臍血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO2）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分以及新生兒Apgar、神經(jīng)行為評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)2 cm 時(shí)VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分、出生后24 h 新生兒神經(jīng)行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；宮口開(kāi)全時(shí)，研究組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分低于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar、新生兒神經(jīng)行為評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar、新生兒神經(jīng)行為評(píng)分比較[(±s)，分]

2.2 兩組母嬰血?dú)庵饕笜?biāo)比較

兩組母嬰pH 值、PCO2、PO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組母嬰血?dú)庵饕笜?biāo)比較(±s)

表3 兩組母嬰血?dú)庵饕笜?biāo)比較(±s)

3 討論

產(chǎn)痛激活產(chǎn)婦交感腎上腺系統(tǒng)，使產(chǎn)婦對(duì)氧氣的消耗大大增加，從而使胎兒的供氧受到影響，可能導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒，疼痛會(huì)引起產(chǎn)婦過(guò)度換氣、耗氧增加，呼吸性堿中毒，出現(xiàn)低氧血癥，威脅母嬰安全[10]。理想的分娩鎮(zhèn)痛給藥方便、鎮(zhèn)痛起效快、緩解產(chǎn)婦過(guò)度通氣，維持胎兒氧含量，有助于子宮、胎盤(pán)血循環(huán)，對(duì)母嬰影響小。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰷?zhǔn)確評(píng)估新生兒缺氧窒息程度，是反映胎兒酸堿狀況最客觀的指標(biāo)[11]。

本研究結(jié)果表明：兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)2 cm 時(shí)產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分、出生后24 h 新生兒神經(jīng)行為評(píng)分、母嬰血?dú)庵饕笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰是安全的；而宮口開(kāi)全時(shí)，研究組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分（1.87±0.31）分低于對(duì)照組（7.51±0.72）（P＜0.05），說(shuō)明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。與張宏等[12]研究一致，使用0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦VAS 評(píng)分（1.20±0.70）分，低于對(duì)照組（9.00±0.20）分（P＜0.05）。本研究中使用0.1%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/mL 舒芬太尼硬膜外PCA 模式鎮(zhèn)痛，羅哌卡因是一新型的局麻藥物，其在低濃度時(shí)具有明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性，不影響產(chǎn)婦用力屏氣，做到主動(dòng)配合醫(yī)生指導(dǎo)，減弱產(chǎn)婦子宮收縮痛而不形成運(yùn)動(dòng)阻滯，毒性小，脂溶性低，血漿清除率高，半衰期短，耐受性良好，不影響子宮胎盤(pán)血運(yùn)。舒芬太尼為人工合成的阿片型藥物，起效快，不產(chǎn)生耐受性，能有效緩解產(chǎn)婦疼痛狀況，且其血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩者聯(lián)合治療產(chǎn)生協(xié)同作用，明顯減少藥物劑量，增強(qiáng)產(chǎn)婦子宮收縮力與耐受性，促進(jìn)陰道分娩，保障母嬰安全[13]。PCA 模式下硬膜外腔持續(xù)泵注有效提供穩(wěn)定的藥物濃度，可減輕分娩劇痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)婦自行調(diào)控用藥劑量和頻率，可減少局麻藥用量和不良反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛并提高母嬰安全性[14]；同時(shí)陸秋婭[15]研究中也表明，羅哌卡因復(fù)合舒芬術(shù)尼是一種安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方案，故硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。本研究中，分娩出生后10 min 兩組產(chǎn)婦及胎兒pH 值、PCO2、PO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，臍動(dòng)脈是指胎兒將臍靜脈的血液經(jīng)循環(huán)代謝后離心輸出到胎盤(pán)反映胎兒宮內(nèi)血?dú)鈱?shí)質(zhì)狀況，臍動(dòng)脈血pH、PCO2、PO2反映胎兒代謝情況，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦從淺快呼吸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)呼吸減少產(chǎn)婦氧耗，降低母體促腎上腺素、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺水平，增加子宮血流，防止產(chǎn)程中過(guò)度換氣導(dǎo)致低碳酸血癥、呼吸性堿中毒、減少胎兒缺氧；有效防止產(chǎn)婦宮縮疼痛屏氣導(dǎo)致母兒低氧血癥；縮短產(chǎn)程、降低酸中毒[16-17]，故兩組產(chǎn)婦血?dú)庵饕笜?biāo)無(wú)明顯差異。而胎兒血?dú)馐芴罕旧泶x、母體酸堿狀態(tài)及子宮—胎盤(pán)血流影響，因研究組兩種藥物通過(guò)硬膜外腔起效，到達(dá)胎兒的藥量甚少，起效快，增加子宮胎盤(pán)乃至絨毛間血流量從而增加氧氣輸送給胎兒，對(duì)母嬰呼吸無(wú)抑制，無(wú)依賴性，不引起胎兒運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和酸中毒[18]，故胎兒血?dú)?、新生兒Apgar 評(píng)分、神經(jīng)行為評(píng)分無(wú)明顯變化。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦疼痛應(yīng)激反應(yīng)，不影響胎兒評(píng)分，對(duì)母嬰血?dú)夥治觥⑿律鷥哼\(yùn)動(dòng)和神經(jīng)行為等方面無(wú)不良影響，鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。