階梯減壓改善重型顱腦損傷患者的療效分析

熊方令，劉厚強(qiáng)，劉保華

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

顱腦損傷是一種十分嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病，其中重癥患者致死率超過(guò)50%[1]。在急診處理中，部分患者需要通過(guò)手術(shù)及時(shí)降低顱內(nèi)壓。在常規(guī)手術(shù)中，主要按順序常規(guī)開(kāi)顱，清除血腫及去骨瓣減壓，由于術(shù)中顱內(nèi)壓陡然降低，術(shù)中可能出現(xiàn)很多意外情況，導(dǎo)致部分患者血壓急劇下降，術(shù)后顱內(nèi)壓很難控制，無(wú)法降低至最佳范圍，出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成或擴(kuò)大、急性腦膨出等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[2-3]。這就需要針對(duì)手術(shù)方式及流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，更好地控制患者顱內(nèi)壓水平，防止術(shù)中并發(fā)癥。而階梯減壓能夠分階段降低顱內(nèi)壓,盡可能避免發(fā)生上述術(shù)中并發(fā)癥，改善患者臨床預(yù)后[4]。因此，本研究 選取2019 年1 月—2022 年3 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科收治的采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者82 例作為研究對(duì)象，針對(duì)階梯減壓改善顱內(nèi)壓的效果展開(kāi)分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科收治的82 例采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)減壓方式將患者分為常規(guī)組和階梯組，各41 例。階 梯 組 中 男22 例，女19 例；年 齡17～78 歲，平 均（47.64±30.37）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)21～26 kg/m2，平 均（23.41±2.24）kg/m2。常規(guī)組中男23 例，女18 例；年齡17～78 歲，平均（47.58±30.31）歲；體質(zhì)指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.26±2.07）kg/m2。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷結(jié)果符合《臨床診療指南》中重癥顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官衰竭癥狀者；②單純硬膜外血腫者；③凝血功能嚴(yán)重障礙者；④腦內(nèi)術(shù)后再出血需再次手術(shù)者；⑤術(shù)后放棄治療者。

1.3 方法

常規(guī)組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)：對(duì)患者進(jìn)行CT 影像學(xué)檢測(cè)，根據(jù)頭顱CT 結(jié)果準(zhǔn)備手術(shù)，取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)切口，分離皮瓣后鉆孔銑下骨瓣，打孔懸吊硬膜，切開(kāi)硬腦膜后清除挫傷血腫，滿意止血后在骨窗緣硬膜下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，常規(guī)關(guān)顱。

階梯組采用階梯減壓治療：術(shù)前準(zhǔn)備工作和常規(guī)組相同，取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣型切口，額部注意規(guī)劃側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)，手術(shù)開(kāi)始前在患側(cè)側(cè)腦室額角置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭。在得到初始參數(shù)后緩慢釋放出10 mL 左右腦脊液，第1 次降低患者顱內(nèi)壓水平，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓水平。切開(kāi)顳部切口，鉆孔切開(kāi)硬膜緩慢釋放部分積血，第2次降低顱內(nèi)壓；打開(kāi)骨瓣后，在血腫位置部分剪開(kāi)硬膜，清除部分挫傷血腫第3 次降低顱內(nèi)壓，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓＜20 mmHg 后完全打開(kāi)硬膜，第4 次完全清除挫傷血腫降低顱內(nèi)壓。滿意止血后常規(guī)關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：包括手術(shù)指標(biāo)減壓開(kāi)始時(shí)間、出血量，以及是否血壓急劇下降、急性腦膨出、對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成或擴(kuò)大等。②顱內(nèi)壓：監(jiān)測(cè)術(shù)前、關(guān)顱前、術(shù)后即刻及術(shù)后72 h 時(shí)間點(diǎn)患者顱內(nèi)壓水平。③患者昏迷情況：術(shù)前與術(shù)后72 h 采用GCS 測(cè)試進(jìn)行評(píng)價(jià)，共3 項(xiàng)（睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)），15 分，結(jié)果和清醒程度為正相關(guān)。④術(shù)后并發(fā)癥：包括腦膜腦膨出、顱內(nèi)感染、腦積水（積液）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

階梯組減壓開(kāi)始時(shí)間為（18.41±2.47）min，低于常 規(guī) 組 的（20.58±4.31）min，階 梯 組 出 血 量 為（102.41±5.71）mL，低于常規(guī)組的（105.67±6.58）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.797、2.396，P＜0.05）。階梯組術(shù)中血壓急劇下降、急性腦膨出、對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成或擴(kuò)大的發(fā)生率比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較

手術(shù)開(kāi)始后，階梯組各階段顱內(nèi)壓水平均比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較[(±s)，mmHg]

2.3 兩組患者GCS 評(píng)分比較

階梯組術(shù)后GCS 評(píng)分比常規(guī)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GCS 昏迷評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者GCS 昏迷評(píng)分比較[(±s)，分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

階梯組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷多由外部因素造成的頭部創(chuàng)傷，其中主要包括腦組織挫傷、顱內(nèi)出血、腦震蕩等類型，其中重癥顱腦損傷具有極高的致死率和致殘率[5]?；颊唢B腦損傷后顱內(nèi)壓升高，若持續(xù)明顯升高，會(huì)對(duì)腦組織造成持續(xù)性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織缺血缺氧等情況，增加患者致死和致殘風(fēng)險(xiǎn)[6]。在顱內(nèi)壓升高后，患者癥狀會(huì)明顯加重，出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)更高，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)昏迷、瞳孔散大、肢體功能障礙等癥狀[7]。因此，在急診治療中，需要重點(diǎn)幫助患者降低顱內(nèi)壓，緩解患者各項(xiàng)臨床癥狀[8]。

階梯減壓能夠分?jǐn)?shù)次降低患者顱內(nèi)壓，避免手術(shù)對(duì)腦血管造成的損傷，同時(shí)階梯減壓可以有效避免腦組織出現(xiàn)位移的情況[9]。本研究結(jié)果顯示：階梯減壓患者的減壓開(kāi)始時(shí)間明顯較常規(guī)組更短（P＜0.05），這說(shuō)明患者能夠更快地釋放血腫，降低顱內(nèi)壓。階梯組患者的出血量較常規(guī)組少（P＜0.05），說(shuō)明接受階梯減壓手術(shù)能夠獲得更為理想的效果，更快穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征[10-12]。手術(shù)開(kāi)始后，階梯組各階段顱內(nèi)壓均比常規(guī)組更低（P＜0.05），其中階梯組術(shù)后72 h 顱內(nèi)壓為（17.12±2.12）mmHg，常規(guī)組為（18.31±2.47）mmHg。這說(shuō)明通過(guò)階梯減壓能夠有效降低患者顱內(nèi)壓水平。此外，在手術(shù)過(guò)程中階梯組患者出現(xiàn)血壓急劇下降、急性腦膨出、對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成或擴(kuò)大的數(shù)量明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），說(shuō)明在手術(shù)中能夠通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)掌握患者顱內(nèi)壓變化情況，更加準(zhǔn)確地控制患者顱內(nèi)壓[13-15]。王忠等[16]在針對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以大骨瓣減壓手術(shù)治療能夠顯著降低患者顱內(nèi)壓，其中預(yù)后不良組患者術(shù)后顱內(nèi)壓為（22.32±3.45）mmHg，高于預(yù)后良好組患者的顱內(nèi)壓（17.32±3.23）mmHg，（P＜0.05）。提示通過(guò)減壓手術(shù)進(jìn)行治療后，患者血腫以及受創(chuàng)組織得到清理，有效降低顱內(nèi)壓。而在階梯減壓手術(shù)中，患者顱內(nèi)壓在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下能夠得到更精準(zhǔn)的控制，在減壓過(guò)程中不會(huì)對(duì)患者腦血管造成損傷，患者昏迷指標(biāo)評(píng)分更高。江敦清等[17]在針對(duì)60 例重型顱腦損傷進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，為患者進(jìn)行階梯減壓手術(shù)后患者GCS 評(píng)分明顯高于常規(guī)手術(shù)患者（P＜0.05）。觀察組術(shù)后GCS 評(píng)分為（9.56±1.18）分，高于常規(guī)組術(shù)后GCS 評(píng)分（8.03±1.14）分（P＜0.05）。而本文中階梯組術(shù)后GCS 評(píng)分為（8.67±1.02）分，常規(guī)組術(shù)后GCS 總評(píng)分為（8.01±1.23）分，其研究結(jié)果與本文數(shù)據(jù)一致。此外，重癥顱腦損傷容易出現(xiàn)壓力填塞現(xiàn)象，一旦顱內(nèi)壓快速降低導(dǎo)致壓力填塞效果消失，患者出現(xiàn)血管破裂或者腦膨出等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)更高[18]。本研究結(jié)果提示：階梯組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)比常規(guī)組少（P＜0.05）。這說(shuō)明通過(guò)階梯減壓手術(shù)能夠緩慢降低患者顱內(nèi)壓，有效降低患者出現(xiàn)各類術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在為重型顱腦損傷患者予以搶救時(shí)，運(yùn)用階梯減壓的方法可以有效降低患者的顱內(nèi)壓，幫助患者更快恢復(fù)意識(shí)，并控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在重型顱腦損傷的治療中予以借鑒。