人絨毛膜促性腺激素誘發(fā)排卵不同狀態(tài)對(duì)自然周期凍融胚胎移植的臨床分析

王聰，劉敏利，施曉鋆

貴陽(yáng)市婦幼保健院生殖中心，貴州貴陽(yáng) 550001

在對(duì)不孕不育癥的治療中，體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET）發(fā)揮了重要作用，其衍生技術(shù)凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer, FET）在臨床深受青睞，不僅能夠降低卵巢過(guò)度刺激綜合征誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也能夠增加IVF-ET 的累積妊娠率[1]。而FET 方案頗多，包括自然周期、促排卵周期、激素替代周期等，各有優(yōu)勢(shì)。其中激素替代周期方案能夠保證最佳的子宮內(nèi)膜厚度，且胚胎移植時(shí)機(jī)更易掌控，但外源性雌孕激素的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)增加子宮肌瘤、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而自然周期使用藥物少，安全性較高，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是臨床首選，但由于LH 難以準(zhǔn)確測(cè)定，加上可能存在卵泡不破裂現(xiàn)象，則需選擇人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）誘發(fā)排卵[3]。雖然HCG 誘發(fā)排卵在臨床中應(yīng)用廣泛，但對(duì)于HCG 誘發(fā)排卵不同狀態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，臨床研究較少[4]。本研究通過(guò)對(duì)貴陽(yáng)市婦幼保健院生殖中心2019 年1 月—2020 年1 月期間收治的108 例行自然周期凍融胚胎移植的患者采取HCG 誘發(fā)排卵，探究HCG 誘發(fā)排卵不同狀態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

在水庫(kù)內(nèi)建一座3.5m×5.6m的一級(jí)泵池，泵池高10.9m，內(nèi)設(shè)2臺(tái)一級(jí)取水泵（一用一備）?？紤]到上層水含藻類、油污，夏天水面呈綠帶狀；下層水含腐質(zhì)嚴(yán)重，特別是鹽堿地，含鹽量高；泵池前面建一三角形不銹鋼網(wǎng)和浮動(dòng)滑程式閘門(mén)，確保不受高低水位的影響始終抽取中層水，有效隔離魚(yú)蝦蚌螺、浮萍藻類、浮油等雜物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的行自然周期凍融胚胎移植患者108 例，采取HCG 誘發(fā)排卵，A 組（54 例）為自然排卵，排卵后3d 移植；B 組（54 例）為非自然排卵，血清黃體生成素（luteinizing hormone, LH）峰值后4 d移植。A 組年齡25～36 歲，平均（30.28±3.47）歲。B組年齡24～36 歲，平均（30.71±3.59）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊呒捌浼覍倬獣员狙芯?，并簽字。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)周期規(guī)律者；移植日子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)8 mm 者；依從性較高者者；不孕因素為輸卵管因素或男方因素者。

目前不同工作系統(tǒng)使用各自獨(dú)立軟件，缺乏通用性，同時(shí)電力信息化管理沒(méi)有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，導(dǎo)致用戶使用復(fù)雜化。同時(shí)在電力企業(yè)中存在部分員工不熟悉信息化軟件的情況，造成資源浪費(fèi)[3]。

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 方法

②比較兩組患者排卵日和移植日的激素水平，包括雌二醇（estradiol, E2）、孕酮（progesteron, P）。

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1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：于月經(jīng)第10 天行B 超監(jiān)測(cè)，主要觀察子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞14 mm，P＜3.0 nmol/L，E2＞600 pmol/L，LH＞10 IU/L時(shí)，肌內(nèi)注射HCG 10 000 U 誘發(fā)排卵，于1、2 d 后行B 超檢查。A 組為自然排卵，其余為B 組。A 組移植時(shí)間為排卵后3 d，B 組移植時(shí)間為L(zhǎng)H 峰值后4 d。兩組均口服地屈孕酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130110；規(guī)格：10 mg），10 mg/次，2 次/d，并移植2 枚D3 卵裂期胚。

③比較兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有子宮肌瘤、子宮粘連、子宮內(nèi)膜息肉等疾病者；子宮畸形者；排卵障礙者；夫妻中有染色體異常者；合并有高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾病者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

①比較兩組患者內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。

兩組患者排卵日和移植日的E2、P 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較(±s)

2.2 兩組患者激素水平比較

選取300ms～500ms時(shí)間窗口對(duì)N400進(jìn)行平均波幅檢驗(yàn)，詞語(yǔ)內(nèi)容主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1，21)=0.56，p=0.46；電極點(diǎn)主效應(yīng)也不顯著，F(xiàn)(8，168)=2.30，p=0.113；二者的交互作用也不顯著，F(xiàn)(8，168)=0.66，p=0.585。但是在N400潛伏期上，不僅詞匯內(nèi)容的主效應(yīng)顯著，社群性詞匯引發(fā)的N400潛伏期峰值晚于能動(dòng)性詞匯。而且電極點(diǎn)的主效應(yīng)也顯著，點(diǎn)上的潛伏期最早，F(xiàn)3點(diǎn)上的潛伏期最晚。但是二者的交互作用不顯著(p=0.300)。見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者激素水平比較(±s)

表2 兩組患者激素水平比較(±s)

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率和活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于子宮內(nèi)膜異常、多卵巢綜合征患者或因疾病不能移植者，可應(yīng)用FET 凍存胚胎，不僅降低了對(duì)患者的創(chuàng)傷，也能夠提高累積妊娠率，安全性較高，在臨床中應(yīng)用廣泛[5-6]。而FET 方案較多，主要包括自然周期、促排卵周期、激素替代周期，其中自然周期為臨床首選方案，用藥少、安全性較高，患者更易接受，適用于月經(jīng)周期規(guī)律、排卵正常的患者，但自然周期方案也存在一定的不足。有研究顯示，采取自然周期方案患者需多次復(fù)診，且移植時(shí)間受限，過(guò)程相對(duì)復(fù)雜[7]。另外，若要保證胚胎成功著床，還需要考慮子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量等因素，其中子宮內(nèi)膜容受性尤為關(guān)鍵。有研究表明，超過(guò)66.7%的患者反復(fù)胚胎種植失敗的誘因?yàn)樽訉m內(nèi)膜容受性不足[8-9]。

子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，臨床研究顯示，在子宮內(nèi)膜的“種植窗口期”，胚胎方可著床[10-11]。在種植窗口期，由于孕激素、雌激素的分泌，子宮內(nèi)膜增殖、分化加快，同時(shí)產(chǎn)生影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育的物質(zhì)[12]。因此，胚胎成功著床主要取決于子宮內(nèi)膜容受性，內(nèi)膜準(zhǔn)備尤為關(guān)鍵。在自然周期方案中，排卵時(shí)間可通過(guò)B 超監(jiān)測(cè)及測(cè)定激素確定，但患者需要多次就診，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。另外，由于生殖中心工作制的限制，加上排卵時(shí)間難以預(yù)料，同樣增加了不確定性。而通過(guò)HCG 誘發(fā)排卵則可以解決以上問(wèn)題，不僅能夠?qū)ε怕讶者M(jìn)行準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，也能避免多次就診，過(guò)程更加簡(jiǎn)單。有研究證實(shí)，HCG 具有類LH 的作用，能夠模擬LH 峰，刺激排卵，促進(jìn)黃體功能[15]。另外，HCG 還能調(diào)節(jié)內(nèi)膜中的細(xì)胞因子，促進(jìn)內(nèi)膜與胚胎相互作用，并強(qiáng)化二者發(fā)育的同步性，使胚胎種植率顯著提高[16-17]。雖然HCG誘導(dǎo)排卵能優(yōu)化妊娠結(jié)局，但對(duì)于HCG 誘發(fā)排卵不同狀態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，臨床研究較少。本研究結(jié)果顯示，兩組內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組排卵日和移植日的E2、P 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明采取HCG 誘導(dǎo)排卵，患者的內(nèi)膜厚度、E2、P 水平均不會(huì)受到排卵狀態(tài)的影響。本研究結(jié)果還顯示，兩組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相較于A 組，B 組選擇LH 峰值后4 d 移植，而LH 峰能夠促進(jìn)卵泡成熟并促進(jìn)排卵，且孕激素、雌激素水平顯著提高，能夠優(yōu)化子宮內(nèi)膜容受性，保證胚胎著床。姜蕾等[18]開(kāi)展了相似的研究，自然排卵患者的臨床妊娠率為51.4%，而在經(jīng)HCG 誘導(dǎo)排卵的患者中，LH 峰值后4 d 移植患者的臨床妊娠率為47.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)果（46.30% vs 40.74%）一致，且流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，對(duì)于HCG 誘導(dǎo)排卵的患者，其妊娠結(jié)局與排卵狀態(tài)無(wú)關(guān)，在注射HCG 后，無(wú)需考慮排卵，也不用模擬自然排卵過(guò)程，可將注射HCG 日作為胚胎移植的時(shí)機(jī)標(biāo)志，不僅簡(jiǎn)化了操作步驟，減少就診次數(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采取HCG 誘導(dǎo)排卵，自然周期凍融胚胎移植妊娠結(jié)局不會(huì)受到排卵狀態(tài)的影響。