徑向超聲支氣管鏡聯(lián)合快速現(xiàn)場評估在細菌學陰性肺結(jié)核診斷中的應用

徐敬然，李菲菲，解承鑫，弓 慧，欒其昀，李 黎

(1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，新疆 喀什 844000；2. 石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832062)

結(jié)核分枝桿菌可引起結(jié)核病。目前結(jié)核病是全球十大疾病之一，也是可致死性的傳染病之一[1]。肺結(jié)核是成年人結(jié)核病最常見的類型之一。肺結(jié)核的診斷主要依靠臨床癥狀、影像學結(jié)果、痰細菌學結(jié)果(痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng))、分子生物學檢查(LAMP和GeneXpert)結(jié)果。對于痰細菌學結(jié)果及痰首次分子生物學檢查結(jié)果陰性的患者，對肺部病灶組織進行細菌學和病理學檢查是幫助確診細菌學陰性肺結(jié)核的重要方法[2]。

徑向超聲支氣管鏡(EBUS-GS)和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)是兩種支氣管內(nèi)診斷技術(shù)，兩者結(jié)合可提高肺周圍病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的診斷率[3-4]，對細菌學陰性的肺結(jié)核患者來說，是一種微創(chuàng)且有效的診斷方法。

快速現(xiàn)場評估(ROSE)是一種快速、實時的細胞學診斷技術(shù)，可快速評估樣本質(zhì)量，在不損失樣本的情況下做出初步診斷[5]。研究表明，ROSE可以提高診斷率，減少TBLB的并發(fā)癥[6-7]。

2019年，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院引進ROSE，同時喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院是南疆地區(qū)首家采用ROSE的醫(yī)院。本文將探討聯(lián)合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE對細菌學陰性肺結(jié)核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2020年1月-2020年12月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的痰細菌學結(jié)果陰性、首次痰分子生物學檢查結(jié)果陰性，且臨床癥狀和胸部高分辨率CT(HRCT)疑似肺結(jié)核的患者70例，將患者隨機分為2組：A組(EBUS-GS-TBLB組)34例，B組(EBUS-GS-TBLB與ROSE聯(lián)合組)36例。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2019-05)，所有患者均已簽署知情同意書。所有患者在支氣管鏡檢查前禁食水至少4 h。

納入標準：①年齡 ≥ 18歲；②臨床癥狀及胸部HRCT疑似肺結(jié)核；③痰涂片、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及痰分子生物學檢查陰性；④患者必須接受相關的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血時間以及心電圖等檢查，確?；颊邿o支氣管鏡檢查的禁忌證。

排除標準：①痰涂片或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或痰分子生物學檢查呈陽性；②凝血功能異常；③嚴重的心肺功能不全；④不耐受或不符合支氣管鏡檢查適應癥；⑤EBUS-GS未發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2儀器設備 Olympus BF-1T260支氣管鏡(外徑為2.55 mm)、Olympus BF-290F支氣管鏡(外徑為1.95 mm)、Olympus UM-S20-17S腔內(nèi)超聲探頭(外徑2.00 mm)、Olympus K201引導鞘(直徑為2.20 mm)、Olympus CX23顯微鏡。

1.3操作過程 ①2%利多卡因5～10 ml霧化吸入表面麻醉，患者在局部麻醉和鎮(zhèn)靜下完成操作。鎮(zhèn)靜劑為咪達唑侖和舒芬太尼。在操作過程中監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度；②操作前仔細閱讀患者胸部HRCT，明確病灶大致位置；③A組：EBUS-GS經(jīng)鼻推進至病變處，對病灶進行360°斷面環(huán)形掃描，獲得EBUS圖像。根據(jù)EBUS圖像調(diào)整探頭和引導鞘位置，直至出現(xiàn)特征性的病變超聲信號。在確認EBUS圖像合適后，助手確保支氣管鏡固定在患者鼻腔內(nèi)，將超聲探頭取出，并將引導鞘留在病灶處。將適當長度的活檢鉗通過導引鞘進行活檢取材，重復取材4～5次。用無菌生理鹽水60～80 ml灌洗通道，灌洗3次，收集灌洗液；④B組：活檢取材前操作與A組相同。將活檢取材的第一塊組織快速輕柔地涂抹在無菌玻片上進行ROSE制片。當顯微鏡下觀察到有診斷意義的細胞(如：結(jié)核肉芽腫、中性粒細胞、異型細胞等)時，既ROSE結(jié)果陽性，繼續(xù)從原病灶處取材1～2次。當顯微鏡下未見上述支持診斷的細胞(既ROSE結(jié)果陰性)時，則在其他病灶處活檢，直到鏡下觀察到有診斷意義的細胞；⑤組織樣本應立即置于福爾馬林中固定，然后送病理科進行蘇木精-伊紅染色(HE染色)和免疫組織染色。每張切片結(jié)果由兩位病理科醫(yī)生確認，若意見不同，則由第3位醫(yī)生討論后最終決定。灌洗液樣本送檢驗科進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學檢測及結(jié)核分枝桿菌熒光染色。見圖1。

圖1 胸部CT影像、EBUS-GS圖像、病理及ROSE的圖片 a.疑似患者胸部HRCT； b.EBUS-GS探查并定位的病灶；c.病灶組織病理：肉芽腫伴干酪樣壞死(HE×10)；d.病灶組織ROSE染色：肉芽腫(Diff-Quick×40)；e.病灶組織ROSE染色：中性粒細胞(Diff-Quick×40)；f.病灶組織ROSE染色：異型細胞(Diff-Quick×40)

1.4ROSE染色 采用珠海貝索公司的Diff-Quick染液染色。將組織輕輕涂抹在無菌玻片上，將玻片立即在Diff-Quick A液中染色15 s后再Diff-Quick B液15 s。待玻片干燥后，使用Olympus CX23顯微鏡鏡下觀察，得出初步細胞學診斷。

1.5肺結(jié)核診斷標準 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—肺結(jié)核診斷(WS 288-2017)[8]：①組織病理學檢查提示肉芽腫伴干酪性壞死；②分子生物學檢查：LAMP和GeneXpert之一為陽性；③結(jié)核分枝桿菌熒光染色陽性；④結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

對未確診的患者隨訪12個月。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組在年齡、性別、BMI、吸煙情況、紅細胞沉降率(ESR)和T-spot方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2肺結(jié)核的診斷率、取材次數(shù)及灌洗液結(jié)果比較 A組肺結(jié)核有16例(47.06%)，B組有22例(61.11%)。兩組在取材次數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在肺結(jié)核診斷率、結(jié)核分枝桿菌熒光染色、分子生物學檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組肺結(jié)核診斷率、活檢取材次數(shù)及灌洗液結(jié)果比較

2.3ROSE結(jié)果與病理結(jié)果比較 B組確診肺結(jié)核患者22例，病理結(jié)果支持肺結(jié)核診斷15例，其中13例患者ROSE結(jié)果也支持肺結(jié)核診斷。病理結(jié)果陰性7例，其中6例患者ROSE結(jié)果也為陰性。ROSE與病理結(jié)果符合率為86.36%(19/22)。ROSE的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為86.67%(13/15)、85.71%(6/7)、92.86%(13/14)、75.00%(6/8)和86.36%(19/22)，見表3。

表3 ROSE與病理結(jié)果在肺結(jié)核患者中的比較(例)

2.4并發(fā)癥 胸痛和出血是最常見并發(fā)癥。如發(fā)生輕度出血，通過支氣管鏡向出血處噴灑腎上腺素(1∶10 000)止血。A組發(fā)生胸痛7例，B組發(fā)生胸痛5例。胸痛均可忍受且很快緩解，無需治療。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，EBUS-GS-TBLB和ROSE的聯(lián)合使用提高了細菌學陰性肺結(jié)核的診斷率，減少了活檢取材次數(shù)。

近年來，我國周圍型肺結(jié)節(jié)病人的不斷增加，傳統(tǒng)TBLB診斷率較低[7, 9]。EBUS-GS通過超聲可視化操作，定位病變部位，確定病灶周圍血管位置，通過引導鞘采集病灶組織樣本，減少出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。然而，EBUS-GS無法確定是否獲得了足夠的病灶樣本。ROSE的出現(xiàn)，解決了這個問題。

ROSE在呼吸道疾病病變，尤其是肺周圍病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的初步診斷中受到越來越多的關注，已被證明可提高診斷率和準確率[12]。本研究結(jié)果表明，ROSE聯(lián)合EBUS-GS-TBLB將細菌學陰性的肺結(jié)核的診斷率從47.06%提升到61.11%(P=0.238)，將活檢取材次數(shù)從4.53±0.50降低到3.08±0.60(P<0.01)，提高病灶組織采樣的質(zhì)量，減少不必要的活檢取材次數(shù)。

細菌學陰性肺結(jié)核的診斷和治療一直是難點[13]。目前針對細菌學陰性肺結(jié)核的診斷通常基于影像學、分子生物學和免疫學檢查。研究表明，通過支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對病灶活檢，組織樣本進行病理學檢查[14]，可以提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率[15-17]。本研究對ROSE的診斷效能進行了評估。ROSE與病理結(jié)果的符合率為86.36%，其靈敏度86.67%, 特異度85.71%, 陽性預測值92.86%, 陰性預測值75.00%。靈敏度稍低于國外報道的87%～90%[18]。國外，ROSE的操作及細胞識別由細胞學專家完成[19]，而在本研究中，由呼吸內(nèi)科醫(yī)生完成。呼吸內(nèi)科醫(yī)師雖曾受訓于美國醫(yī)師協(xié)會舉辦的專業(yè)細胞學培訓(3個月)，但在細胞辨識能力上與細胞學專家還存在一定差距。

在本研究中，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE對肺結(jié)核的診斷率為61.11%，而有研究報道外科胸腔鏡的診斷率為100%[20]。外科胸腔鏡檢查在本地區(qū)的費用為5000元，雖診斷率高，但其成本高，侵入性大，并發(fā)癥多，不適用于全部患者。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)(含組織病理檢查)費用為900元，但需要在影像科醫(yī)生操作的CT引導下進行，影像科病人多，CT室使用較為困難。穿刺結(jié)束后，患者需臥床24 h，增加了患者的不方便性。EBUS-GS-TBLB的費用為708元，ROSE的費用是140元，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE的總費用低于外科胸腔鏡及經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的費用。EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE不僅在經(jīng)濟上具有優(yōu)勢，同時還具有較高的靈敏度及特異度。此外，ROSE可以評估樣本質(zhì)量，并快速作出初步診斷，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE是值得推薦的方法。

目前我們的研究有兩個局限性。首先，這是一項單中心研究。其次，研究樣本量小。后續(xù)，我們將擴大樣本量并進行多中心研究，進一步驗證我們的數(shù)據(jù)。

綜上，聯(lián)合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE為細菌學陰性肺結(jié)核的診斷提供了新的方向，同時也是一種安全可行的診斷方法。