術(shù)前口服碳水化合物對膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期應激反應及術(shù)后胃腸功能恢復的影響

朱惠剛，左艷菊，劉東升，陳清亮

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊疾病，可出現(xiàn)膽絞痛表現(xiàn)，也可伴有急性或慢性膽囊炎癥。調(diào)查顯示［1］，我國膽囊結(jié)石的患病率約為10%～15%，且隨著人們社會生活壓力的與日俱增該病的患病率也逐年增長。手術(shù)已成為膽囊結(jié)石病人的首選治療方案，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以其微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復迅速等優(yōu)勢得到了廣泛的應用。研究顯示，膽囊結(jié)石病人微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期可出現(xiàn)應激反應，影響術(shù)后恢復［2］。此外，胃腸功能恢復也是目前臨床上針對此類病人關(guān)注的重點問題之一。常規(guī)情況下，膽囊結(jié)石病人微創(chuàng)手術(shù)前需禁食6 h、禁飲2 h，以免術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、誤吸等，影響病人的安全，但有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法可導致胰島素抵抗，加重應激反應，還可影響術(shù)后胃腸功能恢復［3］。術(shù)前口服碳水化合物是指在擬實施擇期手術(shù)的病人術(shù)前口服適量含有碳水化合物的清飲料，轉(zhuǎn)變?yōu)檫M食狀態(tài)，可補充丟失的水分與能量，還可預防術(shù)中寒戰(zhàn)、術(shù)后胰島素抵抗，促進術(shù)后恢復［4-5］。目前術(shù)前口服碳水化合物已成為快速康復外科的重要組成部分。但該措施是否可減輕膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的應激反應、促進術(shù)后胃腸功能恢復尚不明確。故而本研究特進行回顧性分析，對比術(shù)前口服碳水化合物和未應用病人圍術(shù)期應激反應和術(shù)后胃腸功能恢復指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料對河南省直第三人民醫(yī)院2019 年6月至2020年4月收治的71例膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人的臨床資料進行回顧性分析，其中有34例術(shù)前未口服碳水化合物（記為常規(guī)組），余37 例術(shù)前口服碳水化合物（記為飲品組）。常規(guī)組男15 例、女19 例，年齡（52.52±5.07）歲，范圍為33～68 歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mess index，BMI）（22.54±2.05）kg/m2，范圍為17.5～27.5 kg/m2；最大結(jié)石直徑（14.50±1.25）mm，范圍為10～18 mm。飲品組男17例、女20 例，年齡（51.85±5.15）歲，范圍為31～65 歲；BMI（22.25±2.10）kg/m2，范圍為17.3～27.8 kg/m2，最大結(jié)石直徑（14.45±1.30）mm，范圍為10～18 mm。一般資料對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標準納入標準：①均確診為膽囊結(jié)石，且符合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)指征［6］；②麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③均有完整的臨床資料。

排除標準：①伴其他類型膽囊疾病者，如膽囊穿孔、急慢性膽囊炎等；②近1個月內(nèi)有其他部位手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；③伴有心腦血管疾病者；④有胃腸疾病者；⑤有糖尿病、亞臨床甲減等內(nèi)分泌疾病者；⑥近2 周內(nèi)應用可能影響應激反應指標或胃腸功能指標的治療者。

1.3 方法常規(guī)組術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h。常規(guī)全身麻醉，消毒鋪巾，采用德國Wolf 4251 型腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，具體操作方法參照《2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》［7］。

飲品組術(shù)前予以碳水化合物口服，手術(shù)前2 h口服碳水化合物清飲料400 mL（能量為1.6 kJ，購自紐迪希亞公司，配比：504 g 單糖、84 g 二糖、40 g 多糖，200 mg 鈉、488 mg 鉀、24 mg 鈣、24 mg 氯、4 mg磷、4 mg鎂）。

兩組術(shù)后均予以常規(guī)干預：①術(shù)后2 h 予以37～40 ℃、0.9%氯化鈉溶液100 mL 口服，2 h 后可飲用100 mL米湯，后每間隔2小時或根據(jù)病人需要重復，肛門排氣后開始低脂半流質(zhì)飲食，禁止進食易產(chǎn)氣食品，如牛奶等，逐漸恢復正常飲食；②觀察手術(shù)切口變化，術(shù)后第2天換藥；③鼓勵病人早期下床活動并進行康復鍛煉。

1.4 觀察指標對比兩組術(shù)前6 h、術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后72 h 應激反應指標變化［包括血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血糖（glucose，Glu）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）］，分別于上述時刻采取外周靜脈血，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑為10 cm），取上清液采用日本日立7600型全自動生化分析儀檢測Cor和CRP水平，Glu水平采用葡萄糖氧化酶法測定；

對比兩組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間；

對比兩組術(shù)前6 h、術(shù)后12 h 血清胃動素（motilin，MTL）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）、生長抑素（somatostatin，SS）水平變化，分別于上述時刻采取外周靜脈血離心分離，取血清采用日本日立7600型全自動生化分析儀測定上述指標水平；

對比兩組術(shù)后3 d內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率。

對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、膽瘺等，統(tǒng)計時間段為術(shù)后2周內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，重復測量的計量資料以重復測量方差分析；采用獨立樣本t檢驗兩組間資料，采用配對t檢驗本組內(nèi)資料；計數(shù)資料采用%描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期應激反應指標變化對比Cor、Glu、CRP水平經(jīng)重復測量方差分析均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前6 h Cor、Glu、CRP 水平對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12 h Cor、Glu、CRP 水平均高于術(shù)前6 h，且常規(guī)組術(shù)前即刻、術(shù)后72 h均高于術(shù)前6 h，術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后72 h 均高于術(shù)前即刻，術(shù)后12 h、術(shù)后72 h均高于術(shù)后即刻，術(shù)后72 h均低于術(shù)后12 h；飲品組術(shù)后即刻、術(shù)后12 h均高于術(shù)前即刻，術(shù)后12 h均高于術(shù)后即刻，術(shù)后72 h 均低于術(shù)后即刻和術(shù)后12 h，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；飲品組術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后72 h 應激反應指標均低于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例圍術(shù)期應激反應指標變化對比/

表1 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例圍術(shù)期應激反應指標變化對比/

注：Cor為皮質(zhì)醇，Glu為血糖，CRP為C反應蛋白。①與本組術(shù)前6 h比較，P＜0.05。②與本組術(shù)前即刻比較，P＜0.05。③與本組術(shù)后即刻比較，P＜0.05。④與本組術(shù)后12 h比較，P＜0.05。⑤與常規(guī)組同時刻比較，P＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比飲品組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比/（h，）

表2 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比/（h，）

2.3 兩組胃腸激素水平變化對比兩組術(shù)前6 h血清MTL、G-17 和SS 水平對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均下降，本組內(nèi)對比均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h飲品組血清MTL、G-17和SS水平均高于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例胃腸激素水平變化對比/

表3 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例胃腸激素水平變化對比/

注：MTL為胃動素，G-17為胃泌素-17，SS為生長抑素。

2.4 兩組術(shù)后3 d 內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比兩組術(shù)前3 d 內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；飲品組腹脹發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 膽囊結(jié)石實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)71例術(shù)后3 d內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比/例（%）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比常規(guī)組術(shù)后有1例感染、1例出血，飲品組術(shù)后有1例出血，兩組均無膽瘺發(fā)生。常規(guī)組、飲品組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34）、2.70%（1/37），差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.01，P=0.940）。

3 討論

應激反應是指機體在受到創(chuàng)傷性刺激后所致的，以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強為主要特點的非特異性防御反應，也是心理因素、疾病因素與外界因素聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)［8］。在膽囊結(jié)石病人中，采用腹腔鏡手術(shù)治療相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療可減輕創(chuàng)傷和應激反應，但如何進一步控制病人圍術(shù)期的應激反應仍是需要關(guān)注的問題［9］。此外，由于膽囊結(jié)石微創(chuàng)術(shù)中創(chuàng)傷、對周圍臟器的牽拉和麻醉藥物作用等，病人術(shù)后胃腸功能恢復慢，可影響術(shù)后康復鍛煉［10］。因此，臨床醫(yī)師應積極探討控制膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期應激反應，促進術(shù)后胃腸功能恢復的可行方案。

Cor、Glu 和CRP 均是常見的應激反應指標，其中Cor 屬于人體腎上腺分泌的一種壓力激素，可提高Glu 水平，導致血壓升高，還可抑制免疫系統(tǒng)，在機體受到應激刺激后可在短時間內(nèi)大量分泌，使得Glu 水平也顯著升高；CRP 主要由肝臟合成，在機體感染或組織受到創(chuàng)傷時可迅速合成，是機體受到傷害性刺激的重要反映指標［11-12］。因此在膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期，控制Cor、Glu 和CRP 水平的變化幅度具有重要的意義。本研究中，常規(guī)組術(shù)前6 h、術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h 應激反應指標均逐漸升高，術(shù)后72 h 有所下降且仍高于術(shù)后即刻；飲品組術(shù)前即刻應激反應指標與術(shù)前6 h 相近，術(shù)后即刻、術(shù)后12 h 均升高，且術(shù)后72 h 下降至術(shù)前水平；兩組間對比發(fā)現(xiàn)飲品組術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h 和術(shù)后72 h 應激指標水平均低于常規(guī)組，表明術(shù)前口服碳水化合物有利于減輕膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的應激反應。在外科手術(shù)中，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲不僅會消耗大量肝糖原儲備，影響代謝，還可導致術(shù)后機體對胰島素的敏感性下降，增加胰島素抵抗的發(fā)生概率。碳水化合物能及時為病人提供能量代謝的必需物質(zhì)，滿足正常生理代謝的需求，還可促進胰島素的合成和分泌，增加機體對胰島素的敏感性。本研究采用手術(shù)前夜口服碳水化合物清飲料800 mL+手術(shù)前2 h 口服碳水化合物清飲料400 mL的方法對病人進行干預，能夠使病人機體做好能量儲備，避免術(shù)中饑餓所致的低血糖等不良事件。此外，有研究顯示，禁食與非禁食對機體的應激壓力不同，而長時間禁食可加重應激反應［13］。術(shù)前口服碳水化合物可避免長時間空腹，從而有助于減輕應激反應。張占華等［14］研究表明，手術(shù)可產(chǎn)生創(chuàng)傷應激反應，另有秦薇等［15］報道顯示，對胃腸道腫瘤病人予以術(shù)前口服碳水化合物可減輕圍術(shù)期應激反應，與本研究一致。

手術(shù)創(chuàng)傷可影響人體功能，從而可引發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，增加胃腸功能紊亂的風險，而采取有效的措施促進術(shù)后胃腸功能恢復十分必要［16］。本研究中，飲品組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于常規(guī)組，兩組術(shù)后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均低于術(shù)前6 h，而飲品組均高于常規(guī)組，且飲品組術(shù)后3 d 內(nèi)腹脹發(fā)生率低于常規(guī)組，提示術(shù)前口服碳水化合物有助于促進膽囊結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后胃腸功能恢復。術(shù)前口服碳水化合物有助于保持胃部充盈，且該物質(zhì)屬于清飲料并不會增加術(shù)中誤吸、嗆咳的風險，且碳水化合物口服還可促進胃腸道蠕動，增強胃腸動力，因而有助于促進術(shù)后胃腸道功能恢復［17］。張敏等［18］研究顯示，對婦科病人在腹腔鏡術(shù)前予以復方碳水化合物飲品口服可加快術(shù)后胃腸功能恢復，與本研究結(jié)果相符，提示術(shù)前口服碳水化合物的確可促進術(shù)后胃腸功能恢復。本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當，表明術(shù)前口服碳水化合物并不會影響術(shù)后并發(fā)癥的風險。

綜上所述，在膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)前建議口服碳水化合物，不僅可減輕圍術(shù)期應激反應，還可促進術(shù)后胃腸功能，相較于常規(guī)禁食禁飲作用更佳，且不會影響術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣使用。本研究的創(chuàng)新之處在于為膽囊結(jié)石病人提供了一種減輕圍術(shù)期應激反應、促進術(shù)后胃腸功能恢復且安全的干預方案，能夠為術(shù)后恢復創(chuàng)造有利條件。