詹小林,周燕,曹艷蕓,高紅燕,劉杰
甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)4a和4b類結(jié)節(jié)屬于低、中度可疑惡性結(jié)節(jié)(根據(jù)Kwak 提出的TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)),惡性率分別為3.6%~12.7%及6.8%~37.8%[1-3]。若選擇外科手術(shù),良性結(jié)節(jié)病人將承受身體和心理雙重負(fù)擔(dān),造成經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源浪費。若不選擇手術(shù)治療,有可能延誤甲狀腺癌的治療時機(jī),給病人造成嚴(yán)重的精神壓力,降低生活質(zhì)量。因此,術(shù)前準(zhǔn)確判斷TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)的良惡性具有重大醫(yī)療價值和社會意義。近年來,超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNA)從細(xì)胞學(xué)角度顯著提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性判斷的準(zhǔn)確率[4-7],但尚存在一定缺陷。細(xì)胞角蛋白19(CK19)是在甲狀腺癌中呈高表達(dá),是一種新型腫瘤標(biāo)志物[8-9]。甲狀腺過氧化物酶(TPO)在惡性腫瘤中的合成受到不同程度的抑制[10-12]。CK19和TPO表達(dá)率均對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷具有重要意義。本研究通過對比術(shù)前US-FNA、CK19、TPO 和三者聯(lián)合對TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)的診斷效能,探索三者聯(lián)合檢測對提高此類結(jié)節(jié)良惡性診斷準(zhǔn)確度的臨床價值。
1.1 一般資料收集2020 年3 月至2021 年9 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院超聲科檢查的甲狀腺疾病137 例,共計148 個結(jié)節(jié)。年齡范圍21~82 歲,年齡(37.2±17.8)歲,男女比例約1∶2.43。TI-RADS 4a 類結(jié)節(jié)95 個,4b類結(jié)節(jié)53 個;結(jié)節(jié)長徑范圍4.20~39.00 mm,大小約(12.71±3.53)mm;右側(cè)79 個(53.38%),左側(cè)葉63 個(42.57%),峽 部6 個(4.54%)。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前通過常規(guī)超聲評估為TI-RADS 4a和4b類甲狀腺結(jié)節(jié);②接受超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺;③進(jìn)行CK19 和TPO 兩種抗體免疫組織化學(xué)檢測;④所有甲狀腺結(jié)節(jié)最后經(jīng)手術(shù)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受麻醉或手術(shù)者;②凝血功能障礙者;③不能配合介入穿刺者。本研究經(jīng)病人及其近親屬知情同意,并簽署知情同意書,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 TI-RADS 分類應(yīng)用阿洛卡ARIETTA 60 型超聲診斷儀,探頭型號L441(頻率5~10 MHz)。確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)目、縱橫比、邊緣、回聲、邊緣、鈣化和血流分布,及周邊淋巴結(jié)的形狀和血流灌注情況。惡性結(jié)節(jié)的五項超聲征象:邊界不清、極低回聲、微鈣化、縱橫比大于1 和異常腫大淋巴結(jié)。根據(jù)Kwak 等[2]提出TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn):具有一項惡性征象的結(jié)節(jié)評定為TI-RADS4a 類,具有兩項惡性征象的結(jié)節(jié)評定為TI-RADS 4b 類。按納排標(biāo)準(zhǔn)選取TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié),以備后續(xù)研究。
1.3 US-FNA 儀器和探頭選擇與前相同,查看血常規(guī)及凝血常規(guī)報告,充分告知操作的風(fēng)險和注意事項,簽署知情同意書。操作流程:①依據(jù)結(jié)節(jié)位置確定穿刺點,設(shè)計穿刺路徑;②病人采仰臥位,充分暴露頸部,常規(guī)消毒鋪洞巾;③助手醫(yī)生使用探頭實時監(jiān)控,操作者戴無菌手套持22 G 穿刺針穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)中心時停止進(jìn)針,拔出針芯,沿不同方向來回提插4~5次,迅速拔針,回抽預(yù)備的5 mL 注射器,使注射器內(nèi)充滿空氣,套上穿刺針,針頭斜面向下對準(zhǔn)載玻片,快速推動活塞,將吸取物推射到玻片的一端,使用另一塊玻璃片將標(biāo)本均勻涂抹開涂片,立即使用95%乙醇固定送病理科行細(xì)胞學(xué)分級診斷檢查。④涂片后將穿刺針反復(fù)抽吸及推出細(xì)胞穿刺保存液2 次送免疫組化檢測;⑤穿刺完畢,貼干凈敷料,加壓止血觀察20~30 min。細(xì)胞學(xué)結(jié)果參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報告系統(tǒng)[13]推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類診斷。
1.4 CK19 和TPO 檢測對所有甲狀腺FNA 標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞沉渣包埋制作成細(xì)胞蠟塊,再進(jìn)行CK19、TPO 免疫組化檢測,進(jìn)一步分析甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。主要試劑:細(xì)胞學(xué)穿刺保存液購自安必平(中國)公司;CK19、TPO 抗體分別購自邁新和安必平公司,二抗和顯色試劑盒購自邁新公司,免疫組化采用MaxiVision 兩步法進(jìn)行檢測,結(jié)果由本院兩位病理科醫(yī)師結(jié)合細(xì)胞學(xué)涂片與細(xì)胞蠟塊CK19 和TPO免疫組化染色綜合判斷結(jié)節(jié)良、惡性。
1.5 結(jié)果判讀US-FNA能明確良惡性質(zhì)的結(jié)節(jié),以US-FNA為標(biāo)準(zhǔn),CK19和TPO作為參考。US-FNA不能明確良惡性質(zhì)的結(jié)節(jié),以US-FNA、CK19和TPO聯(lián)合判斷:US-FNAC以細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類≥Ⅳ類提示惡性,CK19表達(dá)陽性提示惡性,TPO表達(dá)陰性提示惡性。以上三者中,任意兩項或兩項以上提示惡性時,診斷為惡性結(jié)節(jié);反之,診斷為良性結(jié)節(jié)。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,病例數(shù)以例表示,計數(shù)資料以例(%)表示。CK19和TPO在良、惡性結(jié)節(jié)中的表達(dá)率比較采用χ2檢驗。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計算USFNA、CK19、TPO 及三者聯(lián)合診斷TI-RADS 4a 和4b類結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。繪制ROC 曲線,采用正態(tài)性Z檢驗,比較四種方法的曲線下面積(AUC)。P<0.01 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)病理共納入研究的148 個TI-RADS 4a和4b 類結(jié)節(jié)。乳頭狀癌44 個(44/148,29.73%),其中4a 類結(jié)節(jié)23 個(23/95,24.21%),4b 類結(jié)節(jié)21 個(21/53,39.62%)。良性結(jié)節(jié)104 個(104/148,70.27%)。良性結(jié)節(jié)中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫57 個(57/104,54.81%),橋本甲狀腺炎35 個(35/104,33.65%),甲狀腺腺瘤7 個(7/104,6.73%),亞急性甲狀腺炎5個(5/104,4.81%)。
2.2 US-FNA 細(xì)胞病理學(xué)分類148 例TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)中,Bethesda 細(xì)胞病理學(xué)分類Ⅱ類結(jié)節(jié)占比最多(59 例,59/148,39.86%),Ⅳ類次之(32 例,32/148,21.62%),Ⅰ類最少(7例,7/148,4.73%),見表1。
表1 TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)US-FNA細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 分類
2.3 CK19和TPO的表達(dá)如表2所示,CK19(+)在惡性結(jié)節(jié)的表達(dá)率為86.36%(38/44),而在良性結(jié)節(jié)的表達(dá)率僅為13.46%(14/104),即CK19在惡性結(jié)節(jié)中的陽性表達(dá)率高于良性結(jié)節(jié)(P<0.01),見圖1。
圖1 CK19(+)甲狀腺乳頭狀癌(免疫組化染色法×400)
表2 CK19和TPO在甲狀腺TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)中的表達(dá)/例(%)
TPO(-)在惡性結(jié)節(jié)的表達(dá)率為77.27%(34/44),良性結(jié)節(jié)中的表達(dá)率為15.38%(16/104),即TPO(-)在惡性結(jié)節(jié)中的表達(dá)率高于良性結(jié)節(jié)(P<0.01),見圖2。
圖2 TPO(-)甲狀腺乳頭狀癌(免疫組化染色法×400)
2.4 US-FNA、CK19、TPO 及三者聯(lián)合檢查對TIRADS 4a 和4b 類結(jié)節(jié)的診斷效能US-FNA、CK19和TPO 單獨用于判斷TI-RADS 4a 和4b 類結(jié)節(jié)的良惡性時,其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均低于三者聯(lián)合檢查,見表3。
表3 US-FNA、CK19、TPO及三者聯(lián)合診斷TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)良惡性的AUC
US-FNA、CK19、TPO 診斷TI-RADS 4a 類結(jié)節(jié)良惡性的AUC 分別為0.839、0.882 和0.860,均小于三者聯(lián)合檢查的0.944,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖3、表4。
表4 US-FNA、CK19、TPO及三者聯(lián)合檢查對TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能/%(n/N)
圖3 US-FNA、CK19、TPO診斷TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線
甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上存在著一定的重疊性,常表現(xiàn)同病異影,異病同影[14];所以甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是臨床診治甲狀腺疾病的難點,其中TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)處于良惡性之間的過渡區(qū)域,惡性風(fēng)險具有較大的不確定性,故有必要應(yīng)對TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)做評估研究。本研究為臨床深入認(rèn)識TI-RADS4a 和4b 類結(jié)節(jié)提供了理論依據(jù),為進(jìn)一步提高此類結(jié)節(jié)的術(shù)前良惡性鑒別準(zhǔn)確度提供了方法學(xué)依據(jù)。
US-FNA 利用細(xì)針抽吸對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺,獲取結(jié)節(jié)的細(xì)胞成分,通過分析鏡下細(xì)胞學(xué)病理學(xué)對結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行判斷,是目前診斷TI-RADS4類結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常用方法。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明,US-FNA 在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度65%~98%,特異度72%~100%,準(zhǔn)確度80%~95%[15]。根據(jù)2007 年發(fā)布的細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 系統(tǒng),本研究實現(xiàn)對148 個TI-RADS 4a 類和4b 類結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。本研究中US-FNA 單獨診斷TI-RADS 4a類和4b類結(jié)節(jié)的良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84.09%、83.65%和87.16%。這與既往文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)一致。既往文獻(xiàn)表明,US-FNA 細(xì)胞學(xué)病理診斷對15%~30%甲狀腺結(jié)節(jié)無法明確性質(zhì)[16-18]。本研究中該比例約34%,尚需要結(jié)合CK19 和TPO檢測。
CK19是一種低分子量細(xì)胞角蛋白,在各種上皮組織和腫瘤中表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn),CK19甲狀腺乳頭狀癌中呈彌漫性表達(dá),而在良性結(jié)節(jié)中僅表達(dá)為局部弱陽性。因此,CK19可以作為甲狀腺癌的輔助診斷指標(biāo)。郭宏義等[19]的研究中CK19 在惡性結(jié)節(jié)中的陽性表達(dá)率為93.82%,Viana AOR 等[20]的研究結(jié)果CK19 在乳頭狀癌中的陽性率為80%。本研究中25個惡性結(jié)節(jié)中,CK19 呈陽性表達(dá)的結(jié)節(jié)為22 個,表達(dá)率為88.00%。與既往研究基本一致。需要指出的是,Viana AOR 等[20]的研究結(jié)果顯示CK19 在濾泡樣腫瘤中的陽性表達(dá)率較低,僅為57%。而本研究中未檢測到濾泡樣腫瘤,尚需大樣本進(jìn)一步探索。
TPO是合成甲狀腺激素所需的膜結(jié)合蛋白,被認(rèn)為是甲狀腺分化標(biāo)志物,在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中表達(dá)率減低,良性結(jié)節(jié)中表達(dá)率較高。既往研究結(jié)果表明TPO陰性診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.2%、77.8%和86.0%[19]。與該研究結(jié)果相似,本研究95個TI-RADS 4a類及53個TI-RADS 4b類結(jié)節(jié)中,TPO陰性表達(dá)診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.36%、85.58%和85.81%。據(jù)此,TPO可作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要標(biāo)志物。
需要說明的是,本研究TI-RADS 4a 類結(jié)節(jié)中最終確診惡性率為24.21%,高于KwakTI-RADS4a類結(jié)節(jié)惡性率為5%~10%。推測主要是由于我們判定結(jié)節(jié)是否為垂直位,要求結(jié)節(jié)前后徑不僅大于左右徑(橫切面),還應(yīng)大于上下徑(縱切面),比單純用前后徑大于左右徑,或前后徑大于上下徑,結(jié)節(jié)更傾向于惡性;第二,我們收集的結(jié)節(jié)較小,大部分在15 mm以下,對于結(jié)節(jié)邊界及形態(tài)評判相對較難。另外,超聲醫(yī)學(xué)是一門高度依賴于經(jīng)驗的學(xué)科,結(jié)節(jié)危險度的評判個人經(jīng)驗不是很足。隨著項目研究的深入開展,活檢及術(shù)后結(jié)果隨訪,術(shù)前對結(jié)節(jié)TI-RADS分級的準(zhǔn)確性可得到顯著提高。4a和4b類結(jié)節(jié)按照FNA指南,本研究FNA 有所放寬,主要有以下幾個原因:第一,因為部分結(jié)節(jié)緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)或食管;第二,部分是因為病人發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后精神高度緊張,強(qiáng)烈要求FNA;第三,部分是外科醫(yī)生或內(nèi)分泌科醫(yī)生建議病人FNA,特別是兩側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié),外科醫(yī)生想明確結(jié)節(jié)性質(zhì)確定手術(shù)切除范圍。
鑒于US-FNA 對Bethesda Ⅲ類和Ⅳ類尚無法明確其性質(zhì),CK19和TPO在良惡性結(jié)節(jié)中的表達(dá)也有部分交叉,三者單獨用于診斷TI-RADS 4a和4b類結(jié)節(jié)的良惡性均有一定程度缺陷。本研究通過對比發(fā)現(xiàn),US-FNA、CK19 和TPO 三者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和AUC分別為95.45%、93.27%、93.93%、85.71%、97.98%和0.944,診斷效能高于單獨采用三者。另外,同時細(xì)胞學(xué)及分子檢測,可較快地、準(zhǔn)確地反饋診斷結(jié)果,對指導(dǎo)臨床制定進(jìn)一步治療措施,減輕病人焦慮具有重要作用。
綜上所述,US-FNA 聯(lián)合CK19、TPO 檢測有助于提高甲狀腺TI-RADS4a 和4b 類結(jié)節(jié)良惡性鑒別的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度,進(jìn)而有助于臨床醫(yī)生和病人選擇最佳的治療策略。