一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理體會

李娜珊 周影 李平

關(guān)鍵詞 腸息肉；乙型血友??；遲發(fā)性出血；護(hù)理

中圖分類號：R24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）06-0034-03

引用本文 李娜珊， 周影， 李平. 一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理體會[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（6）： 34-36.

基金資助：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院孵化課題（2019ZSXMYS06、2018ZSXMNK03）；廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項(xiàng)目（3502Z20199178）

Nursing experience of delayed hemorrhage after endoscopic mucosal resection in one case with rectal polyps and hemophilia B

LI Nashan1， ZHOU Ying1， LI Ping2

（1. Endoscopy Center of Xiamen Hospital， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361015， China； 2.Endoscopy Center of Zhongshan Hospital， Fudan University； Digestive Endoscopy Diagnosis and Treatment Engineering Technology Research Center， Shanghai 200032， China）

KEY WORDS intestinal polyp； haemophilia B； delayed hemorrhage； nursing

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸常見疾病之一，臨床上大部分息肉都可采用內(nèi)鏡下切除，內(nèi)鏡具有操作簡便、創(chuàng)傷小和切除徹底的優(yōu)勢[1]，但并發(fā)癥并不少見。內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率為0.4%～10.2%[2-3]，包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血（DPPB）[4]。術(shù)后DPPB原因除了病人因素如長期使用抗凝劑、息肉基底部寬度≥1.0 cm等危險(xiǎn)因素外，術(shù)后創(chuàng)面處理不良如高頻電凝使用不當(dāng)、創(chuàng)面閉合不當(dāng)?shù)纫彩浅Ｒ娫騕5-7]。術(shù)后DPPB可通過內(nèi)鏡下止血處理，若術(shù)后需反復(fù)多次止血，臨床需高度重視，并考慮少見原因。在此介紹1例息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血，檢查后明確合并乙型血友?。℉aemophilia B，HB）[8]的病例。

男性，24歲，因“便血2 d”行腸鏡檢查提示距肛門8 cm 1枚1.5 cm亞蒂息肉，表面充血，活檢病理提示管狀腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變低級別。術(shù)前凝血四項(xiàng)檢查APTT 39.9 s，余正常，血常規(guī)未見異常。入院后行直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），以鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)中無出血。術(shù)后禁食、臥床休息24 h，開放流質(zhì)飲食，無不適后予出院。術(shù)后第四天，患者排便時(shí)出現(xiàn)暗紅色便，急診入院行腸鏡檢查，鏡下見原鈦夾夾閉良好，創(chuàng)面有新鮮血液滲出，創(chuàng)面給予熱活檢鉗電凝止血，鈦夾夾閉創(chuàng)面，止血滿意后退鏡。術(shù)后安返病房禁食、臥床休息。至術(shù)后第九天期間患者仍反復(fù)出現(xiàn)暗紅色血便，分別于術(shù)后4 d、術(shù)后6 d、術(shù)后7 d、術(shù)后9 d共行內(nèi)鏡下止血4次，均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面新鮮滲血，止血滿意觀察無滲血5 min方退鏡。術(shù)后常規(guī)予禁食、絕對臥床休息，并加用靜脈止血藥物：酚磺乙胺、維生素K？等。期間反復(fù)凝血四項(xiàng)檢查，第一次止血后PT 13.4 s，APTT 40.1 s，余正常，血常規(guī)除血紅蛋白進(jìn)行性下降外無明顯異常。追問病史，患者自述曾有拔牙后反復(fù)出血史，其直系親屬胃手術(shù)術(shù)后反復(fù)出血史，考慮患者可能患有凝血功能障礙性疾病，進(jìn)一步完善檢查，提示凝血因子VII活性58.7%，凝血因子VIII活性64.7%，凝血因子IX活性6%，經(jīng)血液科會診，考慮診斷患者為HB，術(shù)后第十天予輸注血漿2 U，凝血酶原復(fù)合物300 IU/瓶 bid靜滴后，血色素恢復(fù)至98 g/L，凝血功能正常，后多次復(fù)查凝血功能均正常，未再出現(xiàn)便血，進(jìn)食無不適，于末次止血后第五天出院。

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前及時(shí)給予心理安慰和疏導(dǎo)，做好術(shù)前宣教，避免外傷、出血等情況的發(fā)生[9]。完善術(shù)前相關(guān)檢查，密切關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果。

2.2 術(shù)中護(hù)理

備好相應(yīng)物品、藥品。術(shù)中協(xié)助患者擺好體位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患者情況，安慰和鼓勵患者；電極板必須按規(guī)定固定在患者腿上，防止電灼傷[10]；嚴(yán)格控制電凝的功率，避免引起繼發(fā)感染、出血及組織壞死，操作不當(dāng)還容易導(dǎo)致黏膜損傷或穿孔，影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[11]；配合醫(yī)生止血，密切監(jiān)測患者生命體征變化，做好護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)交接。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理

住院全程給予心理安慰和疏導(dǎo)，做好血友病相關(guān)知識以及術(shù)后反復(fù)采血的目的和重要性的宣教，緩解焦慮。指導(dǎo)患者采血后按壓、按壓時(shí)間>5 min等，密切觀察有無出血[12]。

2.3.2飲食護(hù)理

患者術(shù)后出現(xiàn)黑便，故以禁食、補(bǔ)液為主。禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤。

2.3.3體位護(hù)理

囑患者絕對臥床休息，盡量床上解便。臥床期間做好皮膚護(hù)理，保持床單整潔。適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間2～3 d，避免劇烈活動或用力排便、咳嗽等，以免腹壓增高引起息肉切除創(chuàng)面出血。

2.3.4病情觀察

護(hù)士每小時(shí)巡視1次，做好床旁交接班。密切觀察患者神志、生命體征變化及口唇、眼瞼黏膜顏色，密切觀察大便的顏色、量、性狀等有無再出血跡象。測血壓后及時(shí)松解袖帶，防止皮下淤血。密切觀察血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，及時(shí)匯報(bào)積極對癥處理。

2.3.5用藥護(hù)理

減少侵入性操作，避免醫(yī)源性出血，嚴(yán)格無菌操作，避免反復(fù)靜脈穿刺。（1）凝血酶原復(fù)合物及血漿治療護(hù)理：凝血酶原復(fù)合物、血漿置2℃～8℃避光低溫保存，現(xiàn)配現(xiàn)用。凝血酶原復(fù)合物從冰箱取出后放置室溫下自行復(fù)溫至25℃～37℃再溶解，否則低溫易析出沉淀，輕輕搓動，嚴(yán)禁劇烈搖晃，避免產(chǎn)生泡沫。先予5%葡萄糖溶液沖管，然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行緩慢靜脈輸注，15 min后稍加快滴注速度，一般30～60 min左右滴完[13]。囑患者在用藥過程中，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。血漿取出后30 min內(nèi)輸注，輸注血制品，雙人核對，嚴(yán)格核對十三項(xiàng)內(nèi)容，輸注前后應(yīng)予生理鹽水沖管，避免劇烈震蕩，一個(gè)單位全血或成分血應(yīng)在4 h內(nèi)輸完，輸血過程中注意觀察患者有無輸血不良反應(yīng)[14]。輸注時(shí)要保證靜脈輸液通道的暢通，注意觀察管道有無打折、扭曲，針頭有無脫出。定期監(jiān)測患者凝血情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量。血友病患者靜脈輸液完畢，用等滲鹽水正壓封管，禁止使用肝素封管，防止出血[15]。

2.3.6 遲發(fā)性出血的觀察及護(hù)理

腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)型下消化道出血常于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為黑便、暗紅色便等情況，術(shù)后出血誘因控制和病情觀察非常重要。出血誘因分析[16]：⑴由于腸息肉電凝切除術(shù)后殘端有焦痂形成，術(shù)后過早進(jìn)食生硬、粗糙食物可摩擦創(chuàng)面使焦痂過早脫落，損傷創(chuàng)面而出血；⑵術(shù)后過早、過多運(yùn)動，使用不當(dāng)?shù)慕煌üぞ撸T自行車、摩托車）可造成腹壓增高及血流動力學(xué)改變，易使焦痂脫落；⑶用力排便、大便干結(jié)摩擦創(chuàng)面及腹壓增高，使焦痂脫落出血；⑷凝血機(jī)制障礙、口服抗凝藥物等。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及排便情況，密切觀察血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血，要盡快及時(shí)止血，以保證患者術(shù)后安全。

2.4 出院指導(dǎo)

（1）休息指導(dǎo)。血友病患者凝血時(shí)間延長，終身具有輕微創(chuàng)傷后長時(shí)間出血傾向[17]，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動等，勿做劇烈運(yùn)動，限制出血高危風(fēng)險(xiǎn)活動。（2）飲食指導(dǎo)。避免刺激、堅(jiān)硬食物，從無渣流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，由少至多，由稀至稠。多飲水，保持排便通暢，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、少渣易消化為主。（3）用藥指導(dǎo)。就醫(yī)時(shí)告知血友病史，在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，禁服抑制血小板功能、血管擴(kuò)張及脆性增強(qiáng)和對胃腸道有刺激的藥物，如阿司匹林等[18]。（4）定期復(fù)診。定期到消化內(nèi)科、血液科門診復(fù)診，依據(jù)病理結(jié)果擇期復(fù)查胃腸鏡。若出現(xiàn)出血、腹痛等不適癥狀及時(shí)就診。定期隨訪評估，成人患者需至少每12個(gè)月進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)化評估。向患者介紹出血的急救處理方法，告知外出遠(yuǎn)行時(shí)應(yīng)攜帶寫明血友病的病歷卡，以備意外時(shí)可及時(shí)處理[19]。

本病例中，該患者并非首診確診HB，而是根據(jù)患者息肉切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血及追問相關(guān)病史、家族史，醫(yī)護(hù)人員考慮血液系統(tǒng)相關(guān)疾病，并進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，最后確診直腸息肉合并HB導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)出血。因此，對于腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后反復(fù)出血的患者，除積極內(nèi)鏡下止血外，仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查，本例患者因醫(yī)護(hù)人員積極考慮各種息肉術(shù)后反復(fù)出血的病因，并進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，從而確診患者為HB，為后續(xù)治療提供了幫助，也避免患者出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥。

直腸息肉合并血友病患者的臨床治療風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理難度大，醫(yī)護(hù)人員在了解血友病病因及治療護(hù)理方案的同時(shí)，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施，加強(qiáng)預(yù)防出血的護(hù)理措施，正確有效并及時(shí)地使用凝血酶原復(fù)合物，配合動態(tài)監(jiān)測凝血因子IX水平，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整相關(guān)用藥，縮短住院時(shí)間。血友病以自發(fā)性出血或輕度外傷后出血不止為臨床特征[20]。醫(yī)護(hù)人員可以在問診時(shí)詢問一些血友病的相關(guān)特征，如是否有相關(guān)陽性家族史、自發(fā)或輕度外傷后出血不止等。根據(jù)相關(guān)疾病史、家族史，追加相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可提高術(shù)前確診率，圍手術(shù)期采取相關(guān)預(yù)防措施，減少術(shù)后反復(fù)出血，更好地保障患者安全。

綜上所述，對于腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，醫(yī)務(wù)人員除了密切巡視患者癥狀和體征并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施、積極內(nèi)鏡下止血外，仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查，采取相關(guān)預(yù)防措施，減少術(shù)后反復(fù)出血的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊美華， 龐利， 李慧， 等. 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2018， 10（6）： 182-184.

[2] Choung BS， Kim SH， Ahn DS， et al. Incidence and risk factors of delayed postpolypectomy bleeding：a retrospective cohort study[J]. J Clin Gastroenterol， 2014， 48（9）： 784-789.

[3] Wu XR， Church JM， Jarrar A， et al. Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding：how to minimize your patients’risk[J]. Int J Colorectal Dis， 2013， 28（8）： 1127-1134.

[4] 李小桂， 唐曉輝. 結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2019， 24（3）： 297-299.

[5] 金益峰， 唐驍文， 崔榮， 等. 結(jié)腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2021， 37（7）： 1203-1206.

[6] 黃杰， 于鵬飛. 結(jié)腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素及內(nèi)鏡下治療的探討[J]. 中國地方病防治雜志， 2017， 32（12）： 1367-1368.

[7] Kim GU， Seo M， Song EM， et al. Association between the ulcer status and the risk of delayed bleeding after the endoscopic mucosal resection of colon[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2017， 32（11）： 1846-1851.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會血液分學(xué)會血栓與止血學(xué)組， 中國血友病協(xié)作組. 血友病診斷與治療中國專家共識（2017年版）[J]. 中華血液學(xué)雜志， 2017， 38（5）： 364-370.

[9] 周建芬， 沈鳴雁， 沈鋮姬， 等. B型血友病患者1例行射頻消融術(shù)的護(hù)理[J]. 護(hù)理與健康， 2020， 19（6）： 91-93.

[10] 周會梅， 鐵敏， 馬繼紅， 等. 內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)的術(shù)中配合[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（31）： 272-274.

[11] 李松湖， 黃顯光， 林曉東. 3種內(nèi)鏡下止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的療效[J]. 上海醫(yī)藥， 2020， 41（9）： 50-52.

[12] 張肖君. 血友病性髖關(guān)節(jié)炎行髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理體會[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2021， 35（3）： 110-112.

[13] 代騫媛. 1例獲得性血友病A患者的治療和護(hù)理體會[J].浙江醫(yī)學(xué)， 2017， 39（9）： 771-772.

[14] 顏偉萍. 血友病行結(jié)腸息肉摘除術(shù)后反復(fù)出血1例的護(hù)理體會[J]. 中國保健營養(yǎng)， 2016， 26（21）： 216-217.

[15] 洪惠波， 應(yīng)燕. 血友病A合并急性闌尾炎穿孔患兒的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2021， 20（1）： 55-56.

[16] 王愛珍. 內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉電凝切除術(shù)后并發(fā)出血的誘因及對策[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2008， 7（3）： 199-200.

[17] 郭雅萍， 梁艷彩. 1例血友病合并跟腱攣縮患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2012， 28（26）： 57-58.

[18] 張婧， 丁姍姍. 1例隱瞞甲型血友病患者PPH術(shù)后出血的護(hù)理體會[J]. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）， 2020， 27（4）： 133-134.

[19] 莫玉蘭. 肝硬化并血友病A患者的護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊）， 2013， （10）： 178-179.

[20] 王青， 劉金港， 蔡永華. 甲乙型血友病患者合并鼻腫物圍術(shù)期護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（14）： 87-89.