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    一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理體會

    2022-04-04 16:59:57李娜珊周影李平
    上海醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理

    李娜珊 周影 李平

    關(guān)鍵詞 腸息肉;乙型血友??;遲發(fā)性出血;護(hù)理

    中圖分類號:R24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1006-1533(2022)06-0034-03

    引用本文 李娜珊, 周影, 李平. 一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理體會[J]. 上海醫(yī)藥, 2022, 43(6): 34-36.

    基金資助:復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院孵化課題(2019ZSXMYS06、2018ZSXMNK03);廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項(xiàng)目(3502Z20199178)

    Nursing experience of delayed hemorrhage after endoscopic mucosal resection in one case with rectal polyps and hemophilia B

    LI Nashan1, ZHOU Ying1, LI Ping2

    (1. Endoscopy Center of Xiamen Hospital, Zhongshan Hospital, Fudan University, Xiamen 361015, China; 2.Endoscopy Center of Zhongshan Hospital, Fudan University; Digestive Endoscopy Diagnosis and Treatment Engineering Technology Research Center, Shanghai 200032, China)

    KEY WORDS intestinal polyp; haemophilia B; delayed hemorrhage; nursing

    結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸常見疾病之一,臨床上大部分息肉都可采用內(nèi)鏡下切除,內(nèi)鏡具有操作簡便、創(chuàng)傷小和切除徹底的優(yōu)勢[1],但并發(fā)癥并不少見。內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血,發(fā)生率為0.4%~10.2%[2-3],包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血(DPPB)[4]。術(shù)后DPPB原因除了病人因素如長期使用抗凝劑、息肉基底部寬度≥1.0 cm等危險(xiǎn)因素外,術(shù)后創(chuàng)面處理不良如高頻電凝使用不當(dāng)、創(chuàng)面閉合不當(dāng)?shù)纫彩浅R娫騕5-7]。術(shù)后DPPB可通過內(nèi)鏡下止血處理,若術(shù)后需反復(fù)多次止血,臨床需高度重視,并考慮少見原因。在此介紹1例息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血,檢查后明確合并乙型血友?。℉aemophilia B,HB)[8]的病例。

    男性,24歲,因“便血2 d”行腸鏡檢查提示距肛門8 cm 1枚1.5 cm亞蒂息肉,表面充血,活檢病理提示管狀腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變低級別。術(shù)前凝血四項(xiàng)檢查APTT 39.9 s,余正常,血常規(guī)未見異常。入院后行直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR),以鈦夾夾閉創(chuàng)面,術(shù)中無出血。術(shù)后禁食、臥床休息24 h,開放流質(zhì)飲食,無不適后予出院。術(shù)后第四天,患者排便時(shí)出現(xiàn)暗紅色便,急診入院行腸鏡檢查,鏡下見原鈦夾夾閉良好,創(chuàng)面有新鮮血液滲出,創(chuàng)面給予熱活檢鉗電凝止血,鈦夾夾閉創(chuàng)面,止血滿意后退鏡。術(shù)后安返病房禁食、臥床休息。至術(shù)后第九天期間患者仍反復(fù)出現(xiàn)暗紅色血便,分別于術(shù)后4 d、術(shù)后6 d、術(shù)后7 d、術(shù)后9 d共行內(nèi)鏡下止血4次,均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面新鮮滲血,止血滿意觀察無滲血5 min方退鏡。術(shù)后常規(guī)予禁食、絕對臥床休息,并加用靜脈止血藥物:酚磺乙胺、維生素K?等。期間反復(fù)凝血四項(xiàng)檢查,第一次止血后PT 13.4 s,APTT 40.1 s,余正常,血常規(guī)除血紅蛋白進(jìn)行性下降外無明顯異常。追問病史,患者自述曾有拔牙后反復(fù)出血史,其直系親屬胃手術(shù)術(shù)后反復(fù)出血史,考慮患者可能患有凝血功能障礙性疾病,進(jìn)一步完善檢查,提示凝血因子VII活性58.7%,凝血因子VIII活性64.7%,凝血因子IX活性6%,經(jīng)血液科會診,考慮診斷患者為HB,術(shù)后第十天予輸注血漿2 U,凝血酶原復(fù)合物300 IU/瓶 bid靜滴后,血色素恢復(fù)至98 g/L,凝血功能正常,后多次復(fù)查凝血功能均正常,未再出現(xiàn)便血,進(jìn)食無不適,于末次止血后第五天出院。

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    術(shù)前及時(shí)給予心理安慰和疏導(dǎo),做好術(shù)前宣教,避免外傷、出血等情況的發(fā)生[9]。完善術(shù)前相關(guān)檢查,密切關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果。

    2.2 術(shù)中護(hù)理

    備好相應(yīng)物品、藥品。術(shù)中協(xié)助患者擺好體位,吸氧、心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀察患者情況,安慰和鼓勵患者;電極板必須按規(guī)定固定在患者腿上,防止電灼傷[10];嚴(yán)格控制電凝的功率,避免引起繼發(fā)感染、出血及組織壞死,操作不當(dāng)還容易導(dǎo)致黏膜損傷或穿孔,影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[11];配合醫(yī)生止血,密切監(jiān)測患者生命體征變化,做好護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)交接。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1心理護(hù)理

    住院全程給予心理安慰和疏導(dǎo),做好血友病相關(guān)知識以及術(shù)后反復(fù)采血的目的和重要性的宣教,緩解焦慮。指導(dǎo)患者采血后按壓、按壓時(shí)間>5 min等,密切觀察有無出血[12]。

    2.3.2飲食護(hù)理

    患者術(shù)后出現(xiàn)黑便,故以禁食、補(bǔ)液為主。禁食期間做好口腔護(hù)理,保持口唇濕潤。

    2.3.3體位護(hù)理

    囑患者絕對臥床休息,盡量床上解便。臥床期間做好皮膚護(hù)理,保持床單整潔。適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間2~3 d,避免劇烈活動或用力排便、咳嗽等,以免腹壓增高引起息肉切除創(chuàng)面出血。

    2.3.4病情觀察

    護(hù)士每小時(shí)巡視1次,做好床旁交接班。密切觀察患者神志、生命體征變化及口唇、眼瞼黏膜顏色,密切觀察大便的顏色、量、性狀等有無再出血跡象。測血壓后及時(shí)松解袖帶,防止皮下淤血。密切觀察血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化,及時(shí)匯報(bào)積極對癥處理。

    2.3.5用藥護(hù)理

    減少侵入性操作,避免醫(yī)源性出血,嚴(yán)格無菌操作,避免反復(fù)靜脈穿刺。(1)凝血酶原復(fù)合物及血漿治療護(hù)理:凝血酶原復(fù)合物、血漿置2℃~8℃避光低溫保存,現(xiàn)配現(xiàn)用。凝血酶原復(fù)合物從冰箱取出后放置室溫下自行復(fù)溫至25℃~37℃再溶解,否則低溫易析出沉淀,輕輕搓動,嚴(yán)禁劇烈搖晃,避免產(chǎn)生泡沫。先予5%葡萄糖溶液沖管,然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行緩慢靜脈輸注,15 min后稍加快滴注速度,一般30~60 min左右滴完[13]。囑患者在用藥過程中,如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀,及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。血漿取出后30 min內(nèi)輸注,輸注血制品,雙人核對,嚴(yán)格核對十三項(xiàng)內(nèi)容,輸注前后應(yīng)予生理鹽水沖管,避免劇烈震蕩,一個(gè)單位全血或成分血應(yīng)在4 h內(nèi)輸完,輸血過程中注意觀察患者有無輸血不良反應(yīng)[14]。輸注時(shí)要保證靜脈輸液通道的暢通,注意觀察管道有無打折、扭曲,針頭有無脫出。定期監(jiān)測患者凝血情況,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量。血友病患者靜脈輸液完畢,用等滲鹽水正壓封管,禁止使用肝素封管,防止出血[15]。

    2.3.6 遲發(fā)性出血的觀察及護(hù)理

    腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)型下消化道出血常于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為黑便、暗紅色便等情況,術(shù)后出血誘因控制和病情觀察非常重要。出血誘因分析[16]:⑴由于腸息肉電凝切除術(shù)后殘端有焦痂形成,術(shù)后過早進(jìn)食生硬、粗糙食物可摩擦創(chuàng)面使焦痂過早脫落,損傷創(chuàng)面而出血;⑵術(shù)后過早、過多運(yùn)動,使用不當(dāng)?shù)慕煌üぞ撸T自行車、摩托車)可造成腹壓增高及血流動力學(xué)改變,易使焦痂脫落;⑶用力排便、大便干結(jié)摩擦創(chuàng)面及腹壓增高,使焦痂脫落出血;⑷凝血機(jī)制障礙、口服抗凝藥物等。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及排便情況,密切觀察血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化,一旦發(fā)現(xiàn)出血,要盡快及時(shí)止血,以保證患者術(shù)后安全。

    2.4 出院指導(dǎo)

    (1)休息指導(dǎo)。血友病患者凝血時(shí)間延長,終身具有輕微創(chuàng)傷后長時(shí)間出血傾向[17],指導(dǎo)患者注意休息,避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動等,勿做劇烈運(yùn)動,限制出血高危風(fēng)險(xiǎn)活動。(2)飲食指導(dǎo)。避免刺激、堅(jiān)硬食物,從無渣流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食,由少至多,由稀至稠。多飲水,保持排便通暢,以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、少渣易消化為主。(3)用藥指導(dǎo)。就醫(yī)時(shí)告知血友病史,在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥,禁服抑制血小板功能、血管擴(kuò)張及脆性增強(qiáng)和對胃腸道有刺激的藥物,如阿司匹林等[18]。(4)定期復(fù)診。定期到消化內(nèi)科、血液科門診復(fù)診,依據(jù)病理結(jié)果擇期復(fù)查胃腸鏡。若出現(xiàn)出血、腹痛等不適癥狀及時(shí)就診。定期隨訪評估,成人患者需至少每12個(gè)月進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)化評估。向患者介紹出血的急救處理方法,告知外出遠(yuǎn)行時(shí)應(yīng)攜帶寫明血友病的病歷卡,以備意外時(shí)可及時(shí)處理[19]。

    本病例中,該患者并非首診確診HB,而是根據(jù)患者息肉切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血及追問相關(guān)病史、家族史,醫(yī)護(hù)人員考慮血液系統(tǒng)相關(guān)疾病,并進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查,最后確診直腸息肉合并HB導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)出血。因此,對于腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后反復(fù)出血的患者,除積極內(nèi)鏡下止血外,仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查,本例患者因醫(yī)護(hù)人員積極考慮各種息肉術(shù)后反復(fù)出血的病因,并進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查,從而確診患者為HB,為后續(xù)治療提供了幫助,也避免患者出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥。

    直腸息肉合并血友病患者的臨床治療風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理難度大,醫(yī)護(hù)人員在了解血友病病因及治療護(hù)理方案的同時(shí),制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施,加強(qiáng)預(yù)防出血的護(hù)理措施,正確有效并及時(shí)地使用凝血酶原復(fù)合物,配合動態(tài)監(jiān)測凝血因子IX水平,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整相關(guān)用藥,縮短住院時(shí)間。血友病以自發(fā)性出血或輕度外傷后出血不止為臨床特征[20]。醫(yī)護(hù)人員可以在問診時(shí)詢問一些血友病的相關(guān)特征,如是否有相關(guān)陽性家族史、自發(fā)或輕度外傷后出血不止等。根據(jù)相關(guān)疾病史、家族史,追加相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,可提高術(shù)前確診率,圍手術(shù)期采取相關(guān)預(yù)防措施,減少術(shù)后反復(fù)出血,更好地保障患者安全。

    綜上所述,對于腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后遲發(fā)性出血的患者,醫(yī)務(wù)人員除了密切巡視患者癥狀和體征并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施、積極內(nèi)鏡下止血外,仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查,采取相關(guān)預(yù)防措施,減少術(shù)后反復(fù)出血的發(fā)生。

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