以病例為基礎的學習模式聯合基于癥狀的思維導圖在心內科臨床實習帶教中的應用研究

陳魯志，王麗君，劉相軍

菏澤市第二人民醫(yī)院心內科，山東菏澤 274000

心內科是診療心血管疾病的臨床科室，具有較強的專業(yè)性、實踐性與理論性。 由于心內科疾病重點與難點多，涉及的醫(yī)學層面廣泛，加之與其他學科交流與融合，所以對醫(yī)務人員的臨床專業(yè)能力提出了較高的要求[1]。臨床實習期是奠定醫(yī)學生執(zhí)業(yè)基礎的關鍵階段，同時也是培養(yǎng)其獨立分析與處理問題的重要時期。 然而，常規(guī)心內科臨床帶教主要重視實習生專業(yè)知識的學習，缺少對于臨床思維方式的培養(yǎng)，致使其理論與實踐結合能力仍有不足[2]。 因此，如何通過高效且合理的實踐帶教方案，為心內科臨床輸送更多專業(yè)性人才已成為醫(yī)學教育工作者關注的重點。 以病例為基礎的學習模式（case based learning, CBL）是一種新型的案例教育方法，其將案例作為先導， 學生在教師的指導下進行討論式學習，運用掌握的知識將理論與實踐相融合，利于形成獨立且清晰的臨床思維構架[3]。思維導圖屬于組織性思維工具，其通過繪制放射圖可視化地展現出思維過程，可以啟發(fā)學生的發(fā)散性聯想思維能力[4]。同時，思維導圖通過圖形與文字相結合的方式將抽象且復雜的問題簡單化、具體化，能夠為CBL 教學提供有利的輔助與支持。 本研究選取2021 年7 月—2022 年6 月期間于菏澤市第二人民醫(yī)院心內科進行臨床實習的64 名實習生作為研究對象， 探討CBL 模式聯合基于癥狀的思維導圖在心內科臨床帶教中的應用效果，以期為心內科臨床帶教工作提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院心內科進行臨床實習的64 名實習生作為研究對象，按照隨機數表將其分為對照組（32 名）與研究組（32 名）。對照組：男18 名，女14 名；年齡22~28 歲，平均（24.30±0.95）歲；學歷均為本科；入科考試成績?yōu)?8~92 分，平均（76.85±7.80）分。 研究組：男17 例，女15 名；年齡22~28 歲，平均（24.35±1.02）歲；學歷均為本科；入科考試成績?yōu)?7~90 分，平均（76.84±7.56）分。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①實習生知情同意本次教學方案，自愿配合相關研究； ②入組前未接受過CBL 教學與思維導圖相關培訓；③實習生資料完整。排除標準：①不服從心內科實習安排者；②因病假、事假、外出學習等原因未全程參與者；③入科考試成績不合格者。

1.3 方法

對照組實習生接受常規(guī)心內科臨床實習帶教方案，具體方法如下：帶教老師根據心內科臨床實習帶教大綱準備教案，教學模式以帶教老師講授理論知識與演示操作方法為主，即簡單導入病例，之后引出教學內容，對于基本概念與相關知識點進行講解，課程最后回顧與總結知識重點。 實習生聽課并記錄，回答帶教老師提出的問題，并完成課堂訓練與課后作業(yè)。 研究組采用CBL 模式聯合基于癥狀的思維導圖進行心內科臨床實習帶教，具體方法如下：（1）帶教團隊：由心內科教研室選取實習生帶教老師，基本要求包括：職稱≥中級，學歷≥碩士，工作年限≥5 年，取得教師資格證，具有心內科診治資質與經驗，完成CBL 教學、思維導圖等相關培訓且考試合格。（2）繪制基于癥狀的思維導圖：帶教老師指導實習生利用軟件繪制心內科疾病的思維導圖， 主要原則包括：①將疾病主題作為核心內容，并將其放置在中央；②次要問題以清晰明了為原則呈放射狀排列；③盡量使用不同顏色的圖片或線條標記內容，提高思維導圖的視覺效果； ④繪制導圖時充分體現心內科疾病的整體性思維，并選用易于理解與記憶的內容。例如將胸痛癥狀作為核心內容，次要問題包括心肌梗死、主動脈夾層、心絞痛、心包炎等， 之后標記出各項次要問題的癥狀與體征、輔助檢查、治療方案、并發(fā)癥等。實習生根據心內科疾病案例癥狀結合問題導向，從中提取關鍵內容建立思維導圖的框架結構，之后利用字符、線條、圖片串聯知識點，使導圖呈輻射狀，最后查閱臨床指南、教材、國內外最新文獻資料完成導圖的拓展。（3）CBL 教學：實習生以小組為單位進行CBL 教學，每個小組包括3~4 名成員。 帶教老師根據教學進度選取典型案例資料，注意案例應具有代表性且利于實習生理解。 向實習生小組發(fā)放案例資料后，指導其查閱文獻資料、工具書，以問題為索引，以臨床思維為主線進行案例分析，整理發(fā)言提綱，繪制思維導圖。 實習生在組內分析案例中存在的問題，共同繪制思維導圖，之后由小組代表闡述案例結論，最后由帶教老師對結論進行綜合點評與補充， 說明存在的問題、改進方向。

1.4 觀察指標

①教學考核成績：完成帶教課程教學后，針對兩組實習生的理論基礎知識與實踐操作能力進行考核。理論基礎知識采用試卷方式考核，包括：案例分析40 分、單選題30 分、多選題30 分，評分范圍為0~100 分；實踐操作能力采用心內科操作模擬演示方式進行考核，共設計5 個操作項目，實習生以抽簽方式盲選，由帶教老師及邀請的?？圃u審打分，評分范圍為0~100 分。 總分越高說明實習生的理論基礎知識與實踐操作能力越佳。②帶教滿意度：自擬《心內科臨床實習帶教滿意度調查問卷》進行評價，調查問卷以匿名方式填寫，調查內容包括：激發(fā)學習興趣（10 分）、增進團隊協作能力（10 分）、認可教學模式（10 分）、提高臨床思維（20 分）、加深知識理解（20 分）、提高自學能力（20 分）、提高語言表達能力（10分）7 個方面，評分范圍為0~100 分，根據評分將滿意度劃分為滿意（90~100 分）、基本滿意（80~89 分）、不滿意（0~79 分）。 總滿意度=（滿意人數+基本滿意人數）/總人數×100%。 量表信度：Cronbach's α 系數為0.91；效度指數為0.83。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 軟件進行處理及分析， 計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較結果進行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學考核成績比較

研究組教學考核成績中的理論基礎知識與實踐操作能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組教學考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組教學考核成績比較[（±s），分]

組別理論基礎知識 實踐操作能力研究組(n=32)對照組(n=32)t 值P 值90.50±3.58 82.00±4.06 8.883<0.001 92.12±3.00 84.08±4.20 8.812<0.001

2.2 兩組帶教滿意度比較

研究組帶教總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組帶教滿意度比較[n(%)]

3 討論

心內科是診治心血管疾病的科室，涉及的疾病主要包括心絞痛、心律失常、心力衰竭、心律不齊、急性心肌梗死、心肌炎、猝死等[5]。近年來，隨著醫(yī)療技術的日益精進，心內科領域發(fā)展迅速，對于專業(yè)技術人才的需求也隨之升高[6]。 醫(yī)學實習期是醫(yī)學生將理論知識與實踐相融合的關鍵階段，此階段重在培養(yǎng)實習生的臨床思維能力，可以為其日后臨床工作打下堅實的基礎[7]。 然而，常規(guī)心內科臨床實習帶教模式枯燥且單一，不僅不利于實習生對專業(yè)知識的理解與掌握， 且難以激發(fā)其學習興趣，整體開展效果仍有欠缺[8]。 同時，常規(guī)心內科臨床實習帶教主要將帶教老師作為教學主導，實習生的專業(yè)知識學習普遍依賴于帶教老師， 不利于培養(yǎng)臨床思維能力，甚至無法進行臨床工作角色的轉變[9]。 因此，探尋一種高效且合理的帶教模式保障心內科臨床實習帶教工作的效果十分必要。

心內科是一種系統(tǒng)性極強的專業(yè)學科，具有涉及面廣、內容多等特點，其帶教重點是培養(yǎng)實習生的臨床思維方式，正確進行臨床案例分析，繼而掌握心血管疾病的病理、病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷要點、防治方法等理論與實踐技能[10]。 思維導圖屬于新型的思維工具，其以主題為中心，通過網狀結構與圖解方式放射式地儲存、優(yōu)化、組織與輸出信息，相較于傳統(tǒng)直線記錄方式，其建立在發(fā)散性思維的基礎上，可以更為直接地展示各項概念之間的聯系[11]。 常規(guī)臨床實習帶教中，實習生通過筆記與PPT 等方式挖掘與分析學習內容，但在知識點分散且繁多的情況下，難以深入理解與記憶，所以對于疾病的整體掌握度并不理想[12]。 思維導圖利用文字、圖形、線條等方式將雜亂無序的知識結構及思維過程進行整理，簡單清晰的圖形使實習生對思維過程與知識體系一目了然， 充分了解與掌握疾病的體系性與整體性，不僅提高了學習效率，且提升了知識運用能力[13]。

CBL 是一種新型的教學模式，其圍繞相關案例展開小組討論， 可以將抽象的理論知識在典型案例中具象化，更好地進行理解與記憶，有效激發(fā)了實習生對于專業(yè)知識的求知欲與探索欲，繼而強化其臨床分析與處理疾病的能力[14]。 與常規(guī)帶教模式相比，CBL 更為注重培養(yǎng)實習生的自學能力，且小組討論方式增強了團隊協作能力，為日后工作打下良好的基礎[15]。 本文將CBL 模式聯合基于癥狀的思維導圖應用于32 名心內科實習生的臨床帶教活動中，結果發(fā)現研究組教學考核成績中的理論基礎知識與實踐操作能力均高于對照組（P＜0.05）。 基于癥狀的思維導圖采用圖文并茂的方式表達了CBL 案例癥狀特點，兩種模式優(yōu)勢互補，不僅抓住了案例的典型特征，構建知識結構網絡，且內容條理性強，富有層次感，有效突出了教學重點，進一步提高了實習生的邏輯思維能力，以及理論知識理解力與實踐操作技能，保障整體帶教實習效果。此外，研究組帶教總滿意率高于對照組（P＜0.05）。 CBL 模式與基于癥狀的思維導圖相結合，可以突出帶教重點，使實習生直觀了解疾病，利于激發(fā)其學習創(chuàng)造性與積極性。 同時，通過思維導圖繪制與分析典型案例， 能夠使實習生養(yǎng)成良好的臨床思維方式，增強學習興趣與自學能力，繼而提高了對于帶教工作的認可度。需要注意的是，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，帶教模式的多樣化也將成為醫(yī)學教學的必然發(fā)展趨勢，心內科帶教老師應不斷更新教學工具與方法，注重培養(yǎng)實習生的臨床思維方式，設計有吸引力與有興趣點的典型案例，以便保障CBL 教學與基于癥狀的思維導圖教學質量。

綜上所述，CBL 模式聯合基于癥狀的思維導圖在心內科臨床實習帶教中具有顯著的應用效果，能夠有效增強實習生的理論基礎知識與實踐操作能力，提高帶教工作滿意度，具有一定的推廣價值。