教師標準化病人聯(lián)合情景模擬對麻醉科新入培醫(yī)師帶教與培養(yǎng)的應用

婁彥，周彪，崔鵬，齊三利，郭琴香，魏玉紅，鄭學杰

1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉科，河南洛陽 471003；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院教學辦，河南洛陽 471003；3.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院技能培訓中心，河南洛陽 471003

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）在全國廣泛開展，其主要目標是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師，因此規(guī)范化教學重要的是培養(yǎng)住培醫(yī)師全面的臨床思維能力和對臨床知識的整合和應用能力[1]。麻醉學涉及專業(yè)廣，臨床工作中大多數(shù)操作局限于1 人完成，術(shù)中臨床情況復雜多變，與患者生命安全聯(lián)系緊密，處理問題要爭分奪秒，不僅僅要求醫(yī)師具備較高的操作能力，且及時把理論知識向臨床技能實踐轉(zhuǎn)化至關(guān)重要[2]。 目前醫(yī)療環(huán)境下，患者和家屬對醫(yī)學生實踐支持意愿不強，不愿意成為教學資源，難免影響臨床教學的效果[3]。鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院自2014 年擔任國家級住培基地以來，麻醉專業(yè)基地一直努力探索優(yōu)質(zhì)教學方法。除加入以案例為基礎的教學（case based learning, CBL）、以問題為基礎的教學（problem based learning, PBL）、模擬醫(yī)學教育（simulation based medical education, SBME）外[4]，選取本院2020—2022 級21 名住培醫(yī)師進行3 個月 （截至2022 年8 月） 的教師扮演標準化患者聯(lián)合情景模擬教學方式，對比傳統(tǒng)教學法的效果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院麻醉科2017—2022 級的麻醉專業(yè)住培醫(yī)師39 名， 其中2017—2019 級住培醫(yī)師采用傳統(tǒng)教學（n=18，A 組）；2020—2022 級住培醫(yī)師采用教師標準化患者聯(lián)合情景模擬教學（n=21 名，B 組）。A 組中男9 名，女9 名；年齡22~26 歲，平均（24.03±2.39）歲；本科14名，研究生4 名；入學成績64~89 分，平均（76.66±6.43）分。 B 組中男10 名， 女11 名； 年齡22~26 歲， 平均（24.41±2.50）歲；本科16 名，研究生5 名；入學成績62~90 分，平均（75.82±7.04）分。 兩組醫(yī)師年齡、性別、學歷、入科考試成績的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照全國麻醉住培手冊，結(jié)合本院實際選取普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科麻醉3 個亞專業(yè)，每一亞專業(yè)1 月進行教學研究。 理論授課由同一老師教授，所有規(guī)培醫(yī)師均參與。

A 組采用傳統(tǒng)教學方法，臨床麻醉工作配有對應帶教老師，培訓操作技術(shù)，制訂麻醉方案，并對可能發(fā)生的意外情況提出防御措施及處理方法，由帶教老師指出不足和改進之處，每周1 次，同時進行手術(shù)間真實操作及麻醉管理。

B 組采用教師標準化病人聯(lián)合情景模擬的教學方法培訓，不同類型的麻醉由帶教老師扮演對應標準化病人，在技能培訓中心通過情景模擬方法把手術(shù)及麻醉過程進行演練，期間可能出現(xiàn)的意外以及患者生命體征的變化均按照劇本設置進行， 技能操作在模擬人上實施。結(jié)束前由充當標準化病人（standardized patients, SP）的帶教老師進行復盤與點評，每周1 次。 所有參與研究的教師均經(jīng)過嚴格的SP 標準化培訓并考核通過， 并通過集體備課編寫劇本和教案，確保提供穩(wěn)定而精準的教學信息，制訂統(tǒng)一的標準和規(guī)范。兩組醫(yī)師在其他工作日，按照科室工作安排正常進行手術(shù)間麻醉工作。

1.3 觀察指標

培訓結(jié)束后，所有研究對象進行考核。考官組成：經(jīng)驗豐富，責任心強，帶教工作經(jīng)驗5 年以上，由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、技能培訓中心老師各1 名組成。

（1）理論考試：在西醫(yī)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化題庫進行抽取試題。 試卷的題型采用客觀題，包含單選題和多選題，以及共用題干題。 試卷內(nèi)容包含麻醉專業(yè)理論知識和麻醉技能操作相關(guān)知識（滿分100 分）。

（2）技能操作：中心靜脈穿刺作為本項研究的技能操作考核項目，通過適應證、無菌原則、操作規(guī)范、操作成功率、醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面進行考核，使用國家統(tǒng)一考核標準進行量化打分，所有操作均在模擬人上進行（滿分100 分）。

（3）臨床綜合能力考核：進行兩方面的考核，①針對亞專業(yè)麻醉，制訂麻醉計劃量化打分（滿分100 分）；②選取ASAⅡ~Ⅲ級手術(shù)患者，手術(shù)時間2~3 h，中危風險患者進行實際臨床麻醉考核。 考評指標有病史采集、重點及?？撇轶w、圍術(shù)期溝通、麻醉藥品及物品準備、圍術(shù)期麻醉管理要點，采用麻醉專業(yè)考核手冊麻醉管理標準進行打分，使用麻醉住培醫(yī)師手冊考核標準進行量化打分（滿分100 分）。

（4）問卷調(diào)查：采用自制問卷模式，包括學習主動性、學習效率、臨床思維、溝通能力、團隊協(xié)作能力的評價（各10 分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較

兩組醫(yī)師理論成績、麻醉計劃評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組醫(yī)師技能操作和臨床麻醉考核分數(shù)均明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組醫(yī)師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組醫(yī)師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能操作成績A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值81.95±7.07 83.32±3.58 0.384 0.798 87.03±7.69 92.35±5.23 2.811<0.01麻醉計劃評分 臨床麻醉考核82.68±3.62 91.20±4.31 4.552<0.01 77.33±5.43 78.92±5.31 0.543 0.574

2.2 兩組醫(yī)師自評效果比較

兩組醫(yī)師團隊協(xié)作能力比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組醫(yī)師在學習主動性、學習效率、臨床思維及溝通能力方面均明顯高于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組醫(yī)師自評效果比較[（±s），分]

表2 兩組醫(yī)師自評效果比較[（±s），分]

組別學習主動性學習效率臨床思維溝通能力 團隊協(xié)作A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值7.35±0.68 8.62±0.55 2.576<0.01 7.02±0.78 8.15±1.22 2.823<0.01 6.84±1.81 8.04±0.72 3.593<0.01 7.11±1.20 8.44±1.05 2.819<0.01 6.83±0.93 6.70±0.81 0.141 1.074

3 討論

以崗位勝任力為導向的醫(yī)學教育模式符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展方向和教育理念[5-6]，且在“麻醉向圍手術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)變”的背景和形勢下，對麻醉專業(yè)住培提出了更高的要求，加強麻醉專業(yè)住培由理論向技能實踐轉(zhuǎn)化至關(guān)重要，努力實現(xiàn)麻醉專業(yè)住培醫(yī)師的崗位勝任力是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要目標[7]。 傳統(tǒng)的教學方法不利于激發(fā)學習的積極主動性，缺乏啟發(fā)式教學[8]，不能很好地適應臨床麻醉的教學需求，需要探討和研究新的教學方法。

教師充當標準化病人（SP），利用自己對手術(shù)和患者以及疾病有深刻理解，把術(shù)中患者的病情變化實時表演出來[9-10]，模擬教學為規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)建接近真實的臨床情境，兩者結(jié)合起來在一定程度上彌補了實踐教學中典型病例不足，臨床資源不足等問題，更重要的是因為面對的不是真實患者，對于新入培的醫(yī)師心理上有了較寬松的練習平臺。 本研究結(jié)果顯示，兩組醫(yī)師理論考試和麻醉計劃評分成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示經(jīng)過多次理論教學以及進行麻醉計劃的制訂的培訓及實施，對于麻醉理論知識和擬定麻醉實施的掌握均能較好獲取。不同培訓方法對理論知識應用于實踐中有著不同的效果，培訓方法是影響學員技能水平提升和穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[11]。 本研究中，B 組醫(yī)師的技能操作成績和臨床麻醉考核明顯均高于A 組（P＜0.05），說明經(jīng)過教師標準化病人聯(lián)合情景模擬教學，取得了不錯的效果，并且在臨床實踐中有了較好的體現(xiàn)。在本研究中教師充當患者在培訓過程結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗展現(xiàn)出適時的變化，因具備足夠的專業(yè)基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，對疾病和患者都有深刻的認識[12]，所以每一次演繹的內(nèi)容遠遠多于手術(shù)間某一患者真實危機場景，一次情景模擬相當于多次臨床實戰(zhàn)， 不僅把住培醫(yī)師融入到了較為真實的場景中，充實了更多的學習內(nèi)容。 在情景模擬中住培醫(yī)師自身就是獨立的醫(yī)師角色，在危急過程出現(xiàn)后通過病情分析，危急情景的處理，其臨床思維得到較好的鍛煉。

有研究指出教師充當SP 可以調(diào)動學員主觀能動性，拓寬知識面，提高學習興趣，從被動轉(zhuǎn)化為主動參與[13]。 本研究通過調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，B 組醫(yī)師普遍認為教師標準化病人聯(lián)合情景模擬的教學培訓能夠激發(fā)學員興趣，調(diào)動學生積極性。 學習興趣是一種最活躍的學習動機，能夠激發(fā)學生的積極性。學習興趣提升，增加主動學習投入，個人專業(yè)技術(shù)水平更易提高。反過來，隨著個人的技術(shù)水平提升又提高了住培醫(yī)師職業(yè)感和成就感，角色更加鮮明，能促進工作能力提高。 陳捷等[14]發(fā)現(xiàn)，教師SP 進行教學對于提升學生的溝通能力有較大幫助，本研究結(jié)果也提示B 組醫(yī)師溝通能力明顯高于A 組醫(yī)師， 可能是增加了平等合作性和對患者的同理心和共情。 情景模擬教學可以讓學員“身臨其境”，但相對真實情景的壓力要小，有較多時間去思考去處理相關(guān)危機問題，這也有助于臨床思維的擴展[15]。 另外有報道表明情景模擬教學方法提升學習興趣和教學質(zhì)量[16-18]，本研究將教師SP 和情景模擬結(jié)合起來發(fā)揮更好的作用。 調(diào)查問卷中B 組醫(yī)師在學習主動性、學習效率、臨床思維及溝通能力方面的明顯高于A 組（P＜0.05），也說明住培醫(yī)師對本研究教學方法的認可。

綜上所述，教師標準化病人聯(lián)合情景模擬對麻醉科新入培醫(yī)師的帶教與培養(yǎng)取得良好的效果，可有效提升教學水平和教學質(zhì)量，有重要的應用價值。