氫化潑尼松灌注治療慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎的臨床效果分析

韓瑞，陳鑫如，徐錦程

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽蚌埠 233000

慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎（chronic recurrent parotitis，CRP）是一類非阻塞性的腮腺炎性疾病，常表現(xiàn)為腮腺反復(fù)、間斷性的腫脹，多為一側(cè)，嚴(yán)重者可雙側(cè)，有自愈性，其病因不明，臨床表現(xiàn)易與腮腺其他疾病混淆，目前尚無有效的防治方法，常給患者及診療醫(yī)生帶來困擾[1-2]。慢性復(fù)合性腮腺炎確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但主要的病因是唾液分泌減少或阻塞性唾液滯留。唾液流量不足可通過口腔導(dǎo)致上升的唾液管感染，并有可能發(fā)展為急性細(xì)菌感染或頻繁的機(jī)會性感染[3-4]。治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)干預(yù)的時機(jī)和方法存在爭議。現(xiàn)階段的治療方式包括注射甲基紫硬化劑、導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、導(dǎo)管成形術(shù)、鼓室神經(jīng)切除術(shù)和腮腺切除術(shù)。長期慢性炎癥可能導(dǎo)致腺泡細(xì)胞破壞。臨床診療過程中腮腺炎常見但目前缺乏有效的防治手段，而腮腺導(dǎo)管灌注治療為一種無創(chuàng)可重復(fù)的治療手段，因此回顧性選取2018 年12 月—2021 年6 月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科收治的61 例慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎患者，探討氫化潑尼松導(dǎo)管口灌注治療在成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的61 例慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎患者為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組（31 例）中男12 例，女19 例；年齡21～53 歲，平均（39±11）歲。對照組（30 例）中男13 例，女17 例；年齡18～49 歲，平均（37±10）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲患者；腮腺造影顯示：末梢導(dǎo)管呈點狀、球狀擴(kuò)張，排空遲緩，主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無明顯異常，典型腮腺炎表現(xiàn)患者；明確腮腺導(dǎo)管無結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥期，導(dǎo)致張口受限，無法配合治療患者；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌患者。

1.3 方法

1.3.1 材料 注射用氫化潑尼松（國藥準(zhǔn)字H36022365）；一次性使用防針刺靜脈留置針（國械標(biāo)準(zhǔn)20143141853），灌注液為氫化潑尼松：生理鹽水=2 mL∶8 mL。

1.3.2 治療方法 ①灌注前準(zhǔn)備：腮腺導(dǎo)管口消毒，沿腮腺體表投影位置由后向前擠壓腮腺腺體使得腮腺內(nèi)唾液盡量排空。1%雙氧水漱口。②灌注方法及劑量：干預(yù)組干預(yù)措施為腮腺導(dǎo)管口內(nèi)灌注氫化潑尼松注射液；灌注治療采用一次性使用防針刺靜脈留置針，將內(nèi)置鋼針予以拔除，尋找腮腺導(dǎo)管口，即上頜第二磨牙相對的頰黏膜上，開口處的黏膜隆起，形狀似瓣膜，自腮腺導(dǎo)管口處緩慢探尋插入，腮腺導(dǎo)管開口處相對彎曲，質(zhì)地較軟的針頭利于進(jìn)針，進(jìn)針深度2～3 cm，使得留置針導(dǎo)管1/3 置于腮腺導(dǎo)管內(nèi)，然后將靜脈導(dǎo)管連接到裝滿的10 mL 灌注液注射器上。然后以1～5 mL/10 s 的速度緩慢注射到腮腺內(nèi)，如果患者出現(xiàn)不適，則暫停注射10～20 s，然后繼續(xù)注射，直到全部10 mL 注射完畢或達(dá)到患者的最大耐受性。注射結(jié)束時，可見腺體明顯腫脹。將裝有注射器的導(dǎo)管再放置5 min，然后拔掉導(dǎo)管。對照組干預(yù)措施為腮腺導(dǎo)管口注射相同劑量生理鹽水。以上療程為每7 天灌洗1 次，治療4 次。

術(shù)后指導(dǎo)患者清淡飲食，忌辛辣發(fā)物。避免聞油及吃煎炒食物。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療后患者疼痛緩解情況：根據(jù)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估，量表0～10 分；0 分：無痛；1～3分：輕度疼痛（安靜平臥時疼痛，翻身、咳嗽時疼痛不影響睡眠）；4～6 分：中度疼痛（安靜平臥時疼痛，影響睡眠）；7～10 分：重度疼痛（翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、無法忍受）。隨訪患者治療后如能降低疼痛等級記疼痛緩解，反之記為不能緩解。

②治療后復(fù)發(fā)時間：治療前記錄患者出現(xiàn)腫脹、疼痛、腮腺導(dǎo)管口膿性分泌物間隔時間；與治療后對比是否出現(xiàn)時間間隔延長，如出現(xiàn)間隔時間延長記為延長；反之記為未延長。

③患者對現(xiàn)階段治療方式的接受度：結(jié)果評判分為顯效：腫脹消退超過1/2，腮腺導(dǎo)管口無膿性分泌物；有效：腫脹消退超過1/3，腮腺導(dǎo)管口無膿性分泌物；改善：腫脹消退未超過1/3，腮腺導(dǎo)管口無膿性分泌物或伴有膿性分泌物。隨訪患者治療后接受程度，如出現(xiàn)顯效、有效、改善記為接受該治療方式；反之記為不能接受。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后疼痛癥狀緩解狀況比較

干預(yù)組25 例患者疼痛癥狀有所緩解，對照組17 例疼痛癥狀緩解，干預(yù)組疼痛癥狀緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后疼痛癥狀緩解狀況比較[n(%)]Table 1 Comparison of pain symptom relief after treatment between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者治療后復(fù)發(fā)時間延長情況比較

干預(yù)組23 例患者復(fù)發(fā)時間延長，對照組14 例復(fù)發(fā)時間延長，干預(yù)組復(fù)發(fā)時間延長率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后復(fù)發(fā)時間延長情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of the prolonged time to relapse after treatment between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者保守治療的接受程度比較

干預(yù)組中24 例患者接受保守治療，高于對照組的14 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者保守治療的接受程度比較[n(%)]Table 3 Comparison of acceptance of conservative treatment between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎是一類非阻塞性的腮腺炎性疾病，可發(fā)生在兒童或成人中，成人復(fù)發(fā)性腮腺炎由兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎遷移未愈而來[5]，患者通常會有受累腺體的反復(fù)疼痛、壓痛和局部腫脹，有時是由進(jìn)餐引起的。慢性復(fù)合性腮腺炎是由多種導(dǎo)致流出道慢性阻塞的疾病引起的，包括唾液石癥、放射性碘治療、干燥綜合征等自身免疫性疾病、反復(fù)感染或特發(fā)性原因。無論潛在狀況如何，慢性唾液腺炎的復(fù)發(fā)性炎癥在某些情況下會導(dǎo)致唾液淤滯、腺體炎癥和急性感染。一線治療通常是保守治療，在藥物治療失敗的情況下，通常會提供唾液鏡輔助唾液管手術(shù)或腺體切除術(shù)?？赡苄枰谐袤w，會有長期口干、外觀缺陷和神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險。

因此，非常需要尋找替代的、微創(chuàng)的治療選擇來緩解慢性唾液腺炎癥狀，作為腺體切除的替代方法。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，診斷性腮腺造影術(shù)也有治療作用，這歸因于沖洗效果和潛力碘離子造影劑的抗菌活性[6-7]。這一觀察結(jié)果導(dǎo)致了唾液內(nèi)窺鏡的治療應(yīng)用，這種效果被認(rèn)為是由于導(dǎo)管系統(tǒng)的沖洗、清潔和擴(kuò)張，以及消炎溶液的應(yīng)用，如糖皮質(zhì)激素。因此本研究納入糖皮質(zhì)激素做為腮腺導(dǎo)管內(nèi)灌注液，氫化潑尼松能夠預(yù)防腮腺的炎癥反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中發(fā)揮著抑制作用，能夠延緩過敏的發(fā)生；從而減輕面反映進(jìn)一步進(jìn)展。在維護(hù)機(jī)體的同時，氫化潑尼松可以減弱導(dǎo)管內(nèi)炎癥毒素的刺激作用從而減輕炎癥反應(yīng)[8]。氫化潑尼松在臨床中主要用于治療過敏性與自身免疫性炎癥性疾病，有文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)在兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎中應(yīng)用氫化潑尼松腮腺導(dǎo)管內(nèi)灌洗有一定的臨床效果[9-11]，但是在成人中應(yīng)用未見文獻(xiàn)報道。本文中探索性在成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎中應(yīng)用，通過治療后隨訪效果發(fā)現(xiàn)，腮腺炎灌注治療后，干預(yù)組中80.6%患者疼痛緩解，說明在成人中應(yīng)用存在一定臨床效果，可能與減輕炎癥反應(yīng)及對導(dǎo)管系統(tǒng)的沖刷相關(guān)。

通過61 例患者隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中17 例患者為兒童期復(fù)發(fā)性腮腺炎未能得到有效治療轉(zhuǎn)變而來，多數(shù)的兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎可于青春期后自愈，然而這一現(xiàn)象的機(jī)制至今仍未得到充分解釋；腮腺疼痛、間歇性腫脹的疾病，大多數(shù)病例在5～10年內(nèi)具有自限性，但這種疾病也可能持續(xù)到成年，其特點是腮腺重度和頻繁的腫脹為臨床治療的難點[12]。這種情況可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。以中年患者較為常見，治療患者的平均年齡為37～39 歲也能和前人研究相符，成人復(fù)發(fā)性腮腺炎多在中年女患者中發(fā)生。

慢性腮腺炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但其病因可能是多因素的[13]。主要的病理生理因素甚至是腮腺唾液分泌量減少。唾液量減少的局部原因包括結(jié)石、導(dǎo)管系統(tǒng)或?qū)Ч芸讵M窄、黏液堵塞和先天性導(dǎo)管異常。非阻塞性因素包括損傷和免疫介導(dǎo)的疾病。唾液分泌減少，導(dǎo)致分泌物淤滯和濃縮，這被認(rèn)為是導(dǎo)致導(dǎo)管細(xì)菌逆行污染的原因。當(dāng)細(xì)菌導(dǎo)致化膿性時，則認(rèn)為是急性化膿性涎腺炎；這種急性感染可能導(dǎo)致腺泡成分破壞和導(dǎo)管擴(kuò)張。然而，更常見的情況是，慢性唾液減少導(dǎo)致頻繁的機(jī)會性感染，隨后是慢性涎腺炎，表現(xiàn)為腺體反復(fù)疼痛腫脹。這會導(dǎo)致涎腺擴(kuò)張和低度進(jìn)行性腺泡破壞。當(dāng)唾液量進(jìn)一步減少時，惡性循環(huán)隨之而來。在晚期病例中，腺泡萎縮和腮腺中伴有腺泡淋巴細(xì)胞[14]。如出現(xiàn)慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎臨床需采取必要的干預(yù)措施，防止癥狀進(jìn)一步加重。Jokela J等[6]在對49 例無唾液石癥的成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎治療中同樣應(yīng)用氫化潑尼松導(dǎo)管鏡內(nèi)沖洗，在疼痛等級評分中未見明顯干預(yù)效果；在未使用導(dǎo)管鏡的前提下疼痛緩解率優(yōu)于該項研究；本研究中應(yīng)用的氫化潑尼松在干預(yù)組中使得74.2%患者的復(fù)發(fā)時間延長，優(yōu)于對照組（P＜0.05），并未出現(xiàn)正常腮腺組織的損傷而引起的口干并發(fā)癥。

隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組19.4%疼痛不能緩解，而體液或者細(xì)胞免疫低下及上呼吸道感染可能會造成患者自身免疫力降低[15～16]，分析癥狀加重患者，在患者第1～3次治療后出現(xiàn)癥狀加重，可能為患者最近休息欠佳引起的自身免疫力下降。

Tucci FM 等[17]研究中顯示，灌注治療平均減少了67.4%的疼痛發(fā)作，68.0%患者的接受該治療方式。本研究中，研究組患者臨床治療近期客觀緩干預(yù)組疼痛癥狀緩解率（80.6%）大于對照組，干預(yù)組接受程度（77.4%）優(yōu)于對照組（P＜0.05）；該研究與Tucci FM 研究結(jié)果在臨床近期療效方面的數(shù)據(jù)具有一致性，說明腮腺灌注治療對于改善患者預(yù)后效果具有重要意義。

本研究有多重局限性，該病例系列受限于樣本量小、癥狀評分報告的隨訪數(shù)據(jù)有限，并且通常收集自2018 年12 月以來采用導(dǎo)管內(nèi)氫化潑尼松灌注治療成人慢性腮腺炎患者，隨訪時間短，未來的研究需要對癥狀進(jìn)行更細(xì)致的評估，以更好地了解注射最佳注射時間、劑量水平和遠(yuǎn)期效果，后期需要對唾液腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果測量，以便可以充分比較不同中心和研究的結(jié)果。

綜上所述，在成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎患者中應(yīng)用氫化潑尼松灌注具有較好的臨床療效，可減輕腺體疼痛和腫脹的阻塞性癥狀且治療方式能被大部分患者接受，值得臨床應(yīng)用。