無(wú)創(chuàng)高頻通氣聯(lián)合咖啡因在新生兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)中的研究

王文全

泰安市婦幼保健院新生兒科，山東泰安 271000

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）在早產(chǎn)兒中具有較高的發(fā)生率，主要是因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)（pulmonary surfactant, PS）缺乏而引起的一種危急重癥。臨床研究表明，分娩后6 h 是NRDS 的高發(fā)時(shí)間段，NRDS 會(huì)對(duì)新生兒的健康造成較大的危害，是引起新生兒死亡的一個(gè)重要原因。該疾病會(huì)引起新生兒出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫癥狀，如果不及時(shí)給予治療，有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)。治愈NRDS 是控制早產(chǎn)兒病死率的一項(xiàng)重要手段[1-2]。當(dāng)前，臨床對(duì)于NRDS 的治療，主要以及時(shí)補(bǔ)充PS、呼吸機(jī)輔助通氣治療為主。呼吸輔助通氣在NRDS 的治療中發(fā)揮著不可替代的作用，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行呼吸機(jī)通氣，會(huì)增加新生兒肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響其支氣管肺發(fā)育[3-4]。隨著無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式的發(fā)展，其在降低呼吸機(jī)通氣治療中低氣道和肺損傷的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯[5]。本文方便選取2020 年2 月—2021 年9 月泰安市婦幼保健院收治的74 例NRDS 患兒為研究對(duì)象，探討無(wú)創(chuàng)高頻通氣（noninvasive high frequency ventilation，NHFV）聯(lián)合咖啡因治療在NRDS 撤機(jī)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的74 例NRDS 患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組37 例。對(duì)照組中男19 例，女18 例；胎齡28～40 周，平均（32.78±1.87）周；出生時(shí)間2.11～7.63 h，平均（4.32±0.53）h；體質(zhì)量1.97～3.26 kg，平均（2.36±0.56）kg；平均出生Apgar 評(píng)分（7.16±0.13）分。觀察組中男20 例，女17例；胎齡28～39 周，平均（32.61±1.52）周；出生時(shí)間2.26～8.04 h，平均（4.47±0.43）h；體質(zhì)量1.99～3.25 kg，平 均（2.31±0.58）kg；平 均 出 生Apgar 評(píng) 分（7.15±0.16）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合NRDS 標(biāo)準(zhǔn)的新生兒[6]；②滿足撤機(jī)條件的新生兒；③監(jiān)護(hù)人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情、同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性疾病、先天畸形的新生兒；②上呼吸道發(fā)育畸形的新生兒；③胎糞感染的新生兒；④監(jiān)護(hù)人中途退出研究者。

1.3 方法

兩組新生兒均采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，同時(shí)配合常規(guī)藥物治療。待新生兒達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行撤機(jī)，即平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜8 cmH2O，氧濃度（oxygen concentration，F(xiàn)iO2）＜40%，SpO285%～95%。對(duì)照組新生兒撤機(jī)后采取經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）聯(lián)合咖啡因治療，將管拔除后給予新生兒NCPAP 治療，根據(jù)新生兒體質(zhì)量設(shè)置參數(shù)，呼吸40 次/min，F(xiàn)iO225%～40%，呼氣峰壓（peak expiratory pressure，PIP）15～20 cmH2O，呼氣末壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）4～6 cmH2O。在準(zhǔn)備拔管前24 h，給予咖啡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H43 020109；規(guī)格：1 mL∶20 mg）20 mg/kg，靜脈輸注，輸注時(shí)間30 min。間隔24 h 后，給予咖啡因5 mg/kg，靜脈維持。觀察組新生兒撤機(jī)后采取NHFV 通氣聯(lián)合咖啡因治療，在拔管后，給予新生兒NHFV 通氣治療，根據(jù)新生兒體質(zhì)量設(shè)置參數(shù)，MAP＜14 cmH2O，振幅以肉眼可見(jiàn)頸部及胸廓震蕩為宜，F(xiàn)iO225%～40%?？Х纫虻挠梅ㄅc用量與對(duì)照組相同。

兩組新生兒的治療目的是維持新生兒呼吸平穩(wěn)、無(wú)紫紺、無(wú)呻吟及呼氣三凹征。治療期間及時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整各項(xiàng)治療參數(shù)。一旦新生兒在治療期間出現(xiàn)以下任一情況，則需立即再次進(jìn)行氣管插管治療：①撤機(jī)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)6 次以上嚴(yán)重呼吸暫停；②撤機(jī)后24 h 內(nèi)行2 次及以上復(fù)蘇囊正壓通氣；③NCPAP 治療后PaO2＜50 mmHg，PaCO2＞60 mmHg；NHFV 治療后MAP＞12 cmH2O，或FiO2＞40%，PaCO2＞60 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo)

①撤機(jī)成功率：統(tǒng)計(jì)新生兒的撤機(jī)成功率，撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：新生兒撤機(jī)24 h內(nèi)呼吸暫停次數(shù)＜4次，或經(jīng)皮血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）≥85%，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）≥50 mmHg[7]。②撤機(jī)情況：統(tǒng)計(jì)新生兒撤機(jī)72 h 內(nèi)呼吸暫停次數(shù)、用氧時(shí)間、通氣時(shí)間和住院時(shí)間。呼吸暫停判斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸停止時(shí)間＞20 s，或呼吸停止時(shí)間低于20 s 伴心率低于100 次/min 和/或面部青紫[8]。③新生兒撤機(jī)后的血?dú)庵笜?biāo)：檢測(cè)新生兒撤機(jī)后1 h 和撤機(jī)后12 h 時(shí)的pH 值、PaO2值和PaCO2值。④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)新生兒的肺漏氣、肺內(nèi)出血、氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒撤機(jī)成功率比較

觀察組撤機(jī)成功率為89.19%，高于對(duì)照組的67.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒撤機(jī)成功率比較Table 1 Comparison of withdrawal success rates between the two groups of neonate

2.2 兩組新生兒撤機(jī)情況比較

觀察組新生兒撤機(jī)72 h 內(nèi)呼吸暫停次數(shù)少于對(duì)照組用氧時(shí)間、通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒撤機(jī)情況比較(±s)Table 2 Comparison of withdrawals between the two groups of neonate(±s)

表2 兩組新生兒撤機(jī)情況比較(±s)Table 2 Comparison of withdrawals between the two groups of neonate(±s)

?

2.3 兩組新生兒撤機(jī)后的血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組新生兒撤機(jī)后1、12 h 時(shí)的pH 值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組新生兒撤機(jī)后1、12 h 時(shí)的PaO2值均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒撤機(jī)后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of blood gas indicators after withdrawal between the two groups of neonate(±s)

表3 兩組新生兒撤機(jī)后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of blood gas indicators after withdrawal between the two groups of neonate(±s)

?

2.4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%，低于對(duì)照組的37.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of neonate[n(%)]

3 討論

臨床研究表明，新生兒尤其是早產(chǎn)兒，一旦PS不足，則會(huì)導(dǎo)致其肺泡萎陷、肺不張，從而引起機(jī)體缺氧、酸中毒、肺動(dòng)脈壓增高、肺灌注量降低，進(jìn)一步加重了肺缺氧的情況，從而導(dǎo)致NRDS 的發(fā)生。由于胎兒在妊娠35 周時(shí)才會(huì)快速分泌PS，因此，對(duì)于不足35 周分娩的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，其患NRDS 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。不僅如此，臨床研究還表明，NRDS 的發(fā)生還與孕婦自身情況及分娩等因素有關(guān)。NRDS是引起新生兒死亡的重要原因，因此，在發(fā)病后要及時(shí)給予治療，方可挽救新生兒的生命安全[9-11]。

機(jī)械通氣是當(dāng)前臨床公認(rèn)的NRDS 有效治療手段，通過(guò)機(jī)械通氣治療能夠有效控制新生兒的臨床癥狀，在提高新生兒存活率中有重要的作用。但由于新生兒的肺部發(fā)育尚未成熟，在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，易出現(xiàn)相關(guān)性肺損傷，這對(duì)于改善新生兒預(yù)后非常不利。這主要是由于新生兒在機(jī)械通氣治療期間，高容量通氣會(huì)損傷新生兒正常的肺部組織，產(chǎn)生通氣不均衡的情況，從而導(dǎo)致新生兒肺部出現(xiàn)機(jī)械通氣性損傷及萎陷肺泡反復(fù)充氣而引起的切變傷，這不僅會(huì)引起新生兒肺部損傷，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)撤機(jī)困難[12-13]。因此，臨床主張對(duì)于NRDS，在行機(jī)械通氣治療有效控制臨床癥狀后，應(yīng)及早縮短呼吸機(jī)通氣的治療時(shí)間，以減輕新生兒的肺部損傷風(fēng)險(xiǎn)和撤機(jī)困難風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，臨床主要采取撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療，NCPAP 和NHFV 是最常用的兩種無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療手段。在長(zhǎng)期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，NCPAP 治療方式存在呼氣道壓力不足、觸發(fā)自主呼吸不明顯等問(wèn)題，不能充分滿足新生兒的治療需求，從而導(dǎo)致其撤機(jī)失敗，增加了重新使用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，臨床需要一種更加有效的NRDS 撤機(jī)治療方式。NHFV 也是一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，該治療方式能夠在保證新生兒有效通氣的基礎(chǔ)上，最大程度降低肺部損傷，從而有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究對(duì)NRDS 新生兒撤機(jī)中采取NHFV 聯(lián)合咖啡因進(jìn)行治療，獲得了顯著的療效。

本研究顯示，觀察組新生兒的脫機(jī)成功率達(dá)到了89.19%，明顯高于對(duì)照組的67.57%（P＜0.05），這表明，NHFV 聯(lián)合咖啡因?qū)RDS 新生兒撤機(jī)后的呼吸支持效果具有顯著的優(yōu)勢(shì)。且觀察組新生兒撤機(jī)72 h 內(nèi)呼吸暫停次數(shù)少于對(duì)照組；用氧時(shí)間（137.42±20.53）h、通氣時(shí)間（87.39±6.52）h 和住院時(shí)間（17.52±2.62）d 均短于對(duì)照組（150.37±23.42）h、（93.52±7.24）h、（23.83±3.62）d（P＜0.05）。這與秦浩等[17]的研究結(jié)果一致。在其研究中，研究組用氧時(shí)間（100.93±14.52）h、呼吸機(jī)通氣時(shí)間（71.92±4.80）h均短于對(duì)照組的（109.04±16.21）、（79.16±5.92）h（P＜0.05）。這表明NHFV 聯(lián)合咖啡因能夠提升NRDS 新生兒撤機(jī)后的治療效果，更利于促進(jìn)新生兒的康復(fù)。同時(shí)，觀察組新生兒撤機(jī)后1 h 和撤機(jī)后12 h時(shí)的PaO2值均高于對(duì)照組；PaCO2值則均低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明NHFV 聯(lián)合咖啡因能夠顯著改善NRDS 新生兒撤機(jī)后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。本研究的數(shù)據(jù)顯示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率（13.51%）低于對(duì)照組（37.84%）（P＜0.05），這表明NHFV 聯(lián)合咖啡因能夠降低NRDS 新生兒撤機(jī)期間的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更利于新生兒撤機(jī)后的快速康復(fù)。分析這一原因，主要是NHFV 在對(duì)新生兒治療期間，能夠以較低的FiO2水平幫助新生兒維持良好的氣體交換，更有利于促進(jìn)新生兒肺部組織的發(fā)育，從而提升其撤機(jī)成功率。不僅如此，NHFV 還能夠?yàn)樾律鷥禾峁┓€(wěn)定的壓力，從而促使其平均氣道壓充盈，更好地支撐肺泡，使肺容量處于最佳狀態(tài)，改善氣體在肺臟內(nèi)的分布狀態(tài)、氧合情況和肺順應(yīng)性，從而顯著減少新生兒撤機(jī)后的呼吸暫停發(fā)生次數(shù)。而咖啡因則能夠降低肺部阻力、改善肺部順應(yīng)性，降低吸入氧濃度，從而起到保護(hù)肺部的效果[18]。因此，在NHFV 治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合咖啡因治療，可提升NRDS新生兒的撤機(jī)成功率。

綜上所述，NHFV 通氣聯(lián)合咖啡因治療能夠顯著提升NRDS 新生兒的撤機(jī)成功率，有利于血?dú)庵笜?biāo)的改善，縮短新生兒的治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，應(yīng)用價(jià)值較高。