耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者的效果分析

徐新國(guó)，劉井池

邳州東大醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇邳州 221300

慢性化膿性中耳炎多是急性中耳炎遷延而形成的，是指中耳黏膜、骨膜、深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，屬于臨床常見疾病，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌[1]。疾病具有間斷、長(zhǎng)期流膿、聽力下降及鼓膜穿孔等特征，若病情持續(xù)性發(fā)展，可增加腦膿腫、腦膜炎、面神經(jīng)麻痹及硬腦膜外膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此選擇正確的方案盡早對(duì)疾病治療非常重要[3-4]。臨床中，針對(duì)此疾病多選擇手術(shù)治療，比如鼓膜修補(bǔ)術(shù)、鼓室成形術(shù)等，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，選擇耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療效果確切，不僅可達(dá)到理想的治療效果，而且治療安全性較高，進(jìn)而在臨床中的應(yīng)用率逐步提升，而且深獲臨床患者認(rèn)可與接受[5-6]。因此，本文針對(duì)2018 年1 月—2021 年12 月邳州東大醫(yī)院收治的52 例慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者開展手術(shù)治療，分析耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果與應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的52 例慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同進(jìn)行分組。對(duì)照組（26 例）男15 例，女11 例；年齡29～55 歲，平均（39.98±1.40）歲；發(fā)病部位：左耳15 例，右耳11 例。研究組（26 例）男13 例，女13 例；年齡28～55 歲，平均（39.91±1.39）歲；發(fā)病部位：左耳13例，右耳13 例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在耳溢液，為間斷性，或長(zhǎng)期持續(xù)不停，為黏液膿，或稀薄或黏稠。聽力損失程度不等，部分患者可出現(xiàn)耳鳴等癥狀；②通過耳鏡檢查、聽力檢查及影像學(xué)檢查可見鼓膜穿孔，傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。顳骨高分辨CT 掃描提示炎癥主要局限于鼓室或可見黏膜增厚、肉芽生長(zhǎng)等病損。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過耳鏡檢查、聽力檢查及影像學(xué)檢查，確診為慢性化膿性中耳炎；伴有聽力下降、反復(fù)性膿性分泌物，伴有不同程度鼓膜穿孔情況；②臨床資料完整；③患者本人或其家屬知情，并自愿簽訂相關(guān)書面文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②依從性差、無(wú)法配合者；③凝血功能異常者；④中途退出或更換治療方案者；⑤存在合并中耳膽脂瘤等其他疾病者；⑥并發(fā)糖尿病、活動(dòng)性感染等全身性疾病者。

1.4 方法

手術(shù)器械：顯微鏡應(yīng)用德國(guó)徠卡顯微鏡，耳內(nèi)鏡選擇德國(guó)Wolf 牌直徑2.7 mm 的0°、30°耳內(nèi)鏡，松下攝像系統(tǒng)與顯示器。手術(shù)均有同一醫(yī)師操作。

對(duì)照組選擇顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。對(duì)患者實(shí)施麻醉，術(shù)側(cè)耳廓上方發(fā)際上做橫切口，將皮膚與皮下組織進(jìn)行切開，暴露顳肌外側(cè)筋膜，切取筋膜晾干備用，并對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，制作新鮮創(chuàng)面的方法與研究組一致，將外耳道皮片分離，顳線至乙狀竇投影區(qū)前緣為分離范圍，將外耳道前上棘后完全顯露出來(lái)，修薄耳道內(nèi)皮，置入牽開器，將突出的骨磷裂骨質(zhì)磨去，通過顯微鏡將骨環(huán)、聽小骨完全顯露出來(lái)，置入顳肌筋膜，剩余操作與研究組完全一致。

研究組開展耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。選擇全身麻醉方式，先對(duì)患者外耳道皮膚、耳屏內(nèi)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，在患者耳廓上方約2 cm 部位做一個(gè)橫切口，切口為3 cm 左右，選擇適當(dāng)大小的顳肌筋膜曬開備用，將切口進(jìn)行縫合，耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜，修整穿孔邊緣，在距離鼓膜穿孔內(nèi)緣約1.5 mm 左右寬處的上皮層，應(yīng)用鉤針切開，制造新鮮的創(chuàng)面，在鼓環(huán)后上方5 mm 再做弧形切口，切口開至骨皮質(zhì)表層，植入準(zhǔn)備好的顳肌筋膜，并與殘留鼓膜貼緊，選擇吸收性明膠海綿填塞到鼓室，采用碘仿紗布條填塞術(shù)腔，并外用吸收性明膠海綿填塞。手術(shù)后8～12 d，將碘仿紗條取出。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療有效率。有效：患者耳鳴、耳溢液等不適癥狀全部消失，鼓膜穿孔愈合；改善：患者耳鳴、耳溢液等不適癥狀較治療前好轉(zhuǎn)80%以上，鼓膜穿孔愈合；無(wú)變化：患者耳鳴、耳溢液等不適癥狀較治療前好轉(zhuǎn)79%以下，鼓膜穿孔未愈合；治療有效率=有效率+改善率。

②應(yīng)用視覺疼痛評(píng)分量表（Visual Analogue Score, VAS）對(duì)治療后患者機(jī)體疼痛程度加以評(píng)估，總分10 分，所得分值高，則代表疼痛較為強(qiáng)烈，并讓患者對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)100 分，分值高，提示滿意度越高。

③對(duì)治療前后兩組患者的聽閾值進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用Madsen OB-822 型聽力計(jì)與B-71 型號(hào)耳機(jī)開展檢測(cè)，測(cè)試環(huán)境應(yīng)保持噪音低于30 dB，先測(cè)量氣導(dǎo)聽閾值，再測(cè)量骨導(dǎo)聽閾值，測(cè)量骨導(dǎo)時(shí)建議應(yīng)用窄帶噪音對(duì)側(cè)耳實(shí)施掩蔽。

④觀察術(shù)后患者機(jī)體出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)（感染、聽力下降、再次穿孔），從而判定其治療安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

研究組的治療有效率（96.15%）高于對(duì)照組（65.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effectiveness between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分與治療滿意度評(píng)分比較

研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，治療滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分與治療滿意度評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS score and treatment satisfaction score between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者VAS 評(píng)分與治療滿意度評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS score and treatment satisfaction score between the two groups of patients[(±s),points]

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2.3 兩組患者治療前后聽閾改善情況比較

治療前，兩組患者的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾均略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后聽閾改善情況的比較[(±s),Hz]Table 3 Comparison of improvement of hearing threshold of before and after treatment between the two groups of patients[(±s),Hz]

表3 兩組患者治療前后聽閾改善情況的比較[(±s),Hz]Table 3 Comparison of improvement of hearing threshold of before and after treatment between the two groups of patients[(±s),Hz]

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2.4 兩組患者治療安全性比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，低于對(duì)照組的30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療安全性比較[n(%)]Table 4 Comparison of treatment safety between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

慢性化膿性中耳炎為臨床常見疾病，誘發(fā)因素多與慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、急性化膿性中耳炎、存在肺結(jié)核與麻疹等慢性病等有關(guān)，患者自身免疫能力下降[7]。慢性化膿性中耳炎往往伴隨鼓膜穿孔，患者可能出現(xiàn)不同程度耳鳴、耳溢液等癥狀，盡早選擇正確的治療方案非常重要[8]。臨床中，慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者多選擇手術(shù)干預(yù)，比如鼓膜修補(bǔ)術(shù)、鼓室成形術(shù)等，其中鼓膜修補(bǔ)術(shù)是臨床中應(yīng)用率較高的治療手段之一，通過移植床創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞與新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入移植物，替代壞死組織，部分成纖維獲得營(yíng)養(yǎng)與血供后，存活并繁殖，對(duì)骨膜纖維層進(jìn)行修復(fù)，從而有效干預(yù)鼓膜穿孔情況[9-10]。由于耳部生理結(jié)構(gòu)較為特殊，手術(shù)部位視野有限，術(shù)位較深，需通過設(shè)備進(jìn)行輔助治療，其中顯微鏡為手術(shù)治療應(yīng)用率較高的輔助設(shè)備之一，可確保手術(shù)路徑寬敞，但其所提供的光軸范圍并不十分理想，而且視野僅能固定在某個(gè)點(diǎn)或某個(gè)范圍，存在盲區(qū)問題，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中出血量較多，患者在院治療時(shí)間較長(zhǎng)[11-12]。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高及療效確切等優(yōu)勢(shì)[13]。此外，手術(shù)視野較為廣泛，可對(duì)內(nèi)窺鏡角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，便于對(duì)筋膜隱窩、邊緣性穿孔、深淺外耳道后壁等可視化，多方位觀察，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)不易對(duì)殘余鼓膜產(chǎn)生傷害，可進(jìn)一步保證手術(shù)操作順利與安全性[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的治療有效率為96.15%，高于對(duì)照組的65.38%（P＜0.05）；因?yàn)槎鷥?nèi)鏡的輔助更加便于醫(yī)師對(duì)患者耳腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，其多方位觀察解剖結(jié)構(gòu)，獲取更多的手術(shù)信息，進(jìn)而達(dá)到理想的治療效果與目的[16]。研究組疼痛評(píng)分為（3.73±1.01）分，低于對(duì)照組的（5.21±1.35）分；治療滿意度評(píng)分為（91.52±6.15）分，高于對(duì)照組的（85.15±3.21）分（P＜0.05）；這也突出了耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷性小、疼痛性低及恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，疼痛程度低還可減低應(yīng)激反應(yīng)，利于患者盡早出院。治療前，兩組患者的氣導(dǎo)聽閾值、骨導(dǎo)聽閾相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者的氣導(dǎo)聽閾值、骨導(dǎo)聽閾值分別為（36.61±3.19）、（39.15±3.02）Hz，略低于對(duì)照組的（37.56±3.41）、（39.95±3.81）Hz，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療安全性比較，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，低于對(duì)照組的30.77%（P＜0.05）。林碧玉等[17]研究發(fā)現(xiàn)：耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者發(fā)生再穿孔的概率為2.86%，低于應(yīng)用顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生再穿孔率的11.43%（P＜0.05）。這與本次研究結(jié)果具有一致性。表明耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)性，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷性較小，可快速控制病情發(fā)展。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)可改善患者聽力狀況，促進(jìn)鼓膜恢復(fù)，這對(duì)獲得患者較高治療滿意度也有積極影響[18]。值得注意的是，建議在開展耳內(nèi)鏡治療期間一定要?jiǎng)幼鞅３州p柔，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以免對(duì)患者耳部產(chǎn)生不必要的損傷，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者機(jī)體狀況的觀察，若存在異常，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，務(wù)必保證治療效果[19]。但耳內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定弊端，比如單手操作，出血限制術(shù)野，對(duì)醫(yī)師操作的要求更高等，持續(xù)性完善耳內(nèi)鏡手術(shù)非常重要[20]。

綜上所述。予以慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者應(yīng)用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)干預(yù)效果確切，而且治療安全性高，減低術(shù)后機(jī)體疼痛程度，還可獲得患者較高的治療滿意度，值得推廣。