胸腔鏡下三種不同類型肋骨接骨板治療肋骨骨折的臨床療效探討

陳輝，邱明鏈

1.福州市第二醫(yī)院胸外科，福建福州 350007；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，福建福州 350004

胸部創(chuàng)傷在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)生率越來越高，胸被認(rèn)為是心胸外科最為常見的急癥之一[1]。其主要原因包括交通事故與銳器傷等，尤其是交通事故傷占比最高，研究稱胸部創(chuàng)傷者中超過一半以上將合并肋骨骨折，尤其是第3～10 肋骨折，甚至合并多胸腹腔其他器官，如肝、脾、胰腺及腎等損傷[2-3]，其中肋骨骨折如果合并肋軟骨與肋骨分離將嚴(yán)重影響骨折血供導(dǎo)致預(yù)后不良，另外一旦合并3 根及以上肋骨的2 處甚至以上部位的骨折，將出現(xiàn)連枷胸而導(dǎo)致胸壁浮動(dòng)與反常呼吸[4]。

針對(duì)肋骨骨折，目前治療方法包括絕對(duì)臥床休息、胸帶外固定、加強(qiáng)營養(yǎng)、維持生命體征平穩(wěn)等,然而單純的保守治療，往往無法滿足胸壁解剖特性對(duì)機(jī)體呼吸功能穩(wěn)定性的影響[5]，且治療時(shí)間長，治療期間劇烈的疼痛與呼吸功能障礙嚴(yán)重影響其治療依從性[6]。進(jìn)而手術(shù)干預(yù)越來越受到臨床重視。鑒于目前臨床上內(nèi)固定材料的多樣性，為此本研究選擇2021 年6 月—2022 年6 月福州市第二醫(yī)院收治的多發(fā)肋骨骨折行內(nèi)固定治療者121 例為研究對(duì)象，主要探討目前腔鏡下使用的鎳鈦合金、純鈦接骨板組及微創(chuàng)接骨板(MIPO)等內(nèi)固定材料進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的多發(fā)肋骨骨折行內(nèi)固定治療者121 例為研究對(duì)象。入組前與患者簽署入組同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照使用的內(nèi)固定材料不同分為3 組。鎳鈦合金組17 例，男13 例，女4 例；年齡25～63 歲，平均(50.2±11.2)歲；肋骨骨折原因:交通傷5 例，銳氣傷5 例，墜落傷4 例，其他3例；接受手術(shù)時(shí)間：傷后8～72 h，平均（42.5±12.9）h。純鈦接骨板組61 例，男43 例，女18 例；年齡23～62歲，平均(50.0±11.0)歲；肋骨骨折原因:交通傷33 例，銳氣傷15 例，墜落傷10 例，其他3 例；接受手術(shù)時(shí)間：傷后8～72 h，平均（41.4±13.5）h。MIPO 接骨板組43 例，男31 例，女12 例；年 齡21～65 歲，平 均(49.5±12.4)歲；肋骨骨折原因:交通傷20 例，銳氣傷10 例，墜落傷7 例，其他6 例；接受手術(shù)時(shí)間：傷后8～72 h,平均（42.5±12.9）h。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)確診肋骨背段、腋段多發(fā)肋骨骨折，合并氣胸、血胸、血?dú)庑?、肺挫傷等，精神狀況正常，閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并活動(dòng)性血胸；②合并心臟大血管損傷；③存在電視胸腔鏡手術(shù)禁忌證：既往胸膜腔炎癥、同側(cè)胸腔手術(shù)史；④伴有腹部臟器損傷，需接受開腹治療；⑤合并顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑥肋骨前段及肋軟骨骨折。

1.3 方法

本研究入組者均在全身麻醉雙腔氣管插管下實(shí)施胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)操作過程：根據(jù)骨折位置，背段于聽診三角取4 cm 切口，分離背闊肌、斜方肌、菱形肌后建立固有胸壁外的肌肉下通道，置入切口保護(hù)套后，使用特制拉鉤拉起除固有胸壁外的肌肉，置入30 度鏡，使用彭氏電刀、腔鏡下器械等分離肋間肌肉后根據(jù)需要使用不同內(nèi)固定材料，固定骨折，腋段取腋下4 cm 手術(shù)切口，方法同上，根據(jù)術(shù)前胸部損傷情況從聽診三角或腋下切口撐開肋間肌，調(diào)整切口保護(hù)套，可單孔或者單操作孔（腋下有手術(shù)切口），進(jìn)入胸腔探查，吸出胸腔積血，借助胸腔鏡，分別處理肺挫裂傷、肋間動(dòng)脈損傷等情況，病變處理完畢后生理鹽水沖洗胸腔，進(jìn)一步觀察肺表面漏氣、出血情況，術(shù)后18F艾貝爾引流管固定引流。內(nèi)固定材料選擇上，鎳鈦合金組選擇鎳鈦合金進(jìn)行治療，于0～4℃時(shí)將爪形臂撐開，隨后置入骨折部位，溫水加熱，并實(shí)施持續(xù)性咬合骨折斷端兩側(cè)，其顯著加強(qiáng)術(shù)后骨折的穩(wěn)定性，避免其旋轉(zhuǎn)移位；純鈦肋骨組使用純鈦接骨板，使用純鈦接骨板為四爪形（長3.0～3.5 cm，寬1.5～1.9 cm），頭尾各兩爪，手術(shù)方法同鎳鈦合金組；MIPO 接骨板，先充分顯露骨折斷端，并分離與松解相關(guān)神經(jīng)、血管等，鈍性剝除骨膜后于骨折部位置入8 孔鋼板，并確保斷端兩側(cè)部位各留4 孔，隨后使用螺釘固定。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，比較各組治療前后疼痛評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平變化情況，比較各組干預(yù)過程中動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ墚惓Ｇ闆r，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥。其中疼痛評(píng)分采取視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，總分0～10 分，分值越高提示疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示,兩組間比較使用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

MIPO 接骨板組術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流總量少于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，拔除引流管時(shí)間和住院時(shí)間短于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

表1 3 組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

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2.2 3 組術(shù)后疼痛評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平比較

MIPO 接骨板組術(shù)后疼痛評(píng)分及C 反應(yīng)蛋白水平低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組術(shù)后疼痛評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平比較(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

表2 3 組術(shù)后疼痛評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平比較(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

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2.3 3 組干預(yù)過程中動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ墚惓Ｇ闆r比較

MIPO 接骨板組干預(yù)過程中發(fā)生低氧血癥、過度通氣、二氧化碳蓄積及通氣功能受阻的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組干預(yù)過程中動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ墚惓Ｇ闆r比較Table 3 Comparison of abnormal arterial blood gas and lung function in three groups during intervention

2.4 各組術(shù)后并發(fā)癥比較

MIPO 接骨板組術(shù)后發(fā)生胸腔內(nèi)感染、肺部感染、肺不張、氣胸及術(shù)后出血的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 各組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 4 Comparison of postoperative complications in each group

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，交通工具、建筑行業(yè)等的不斷發(fā)展，暴力所致肋骨骨折的發(fā)生率越來越高[7]，以往治療上多采取開胸內(nèi)固定治療，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢[8]。目前胸腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸外科臨床治療，隨著器械與醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，其在肋骨骨折中亦得到開展。研究提示[9]，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定之勞相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)內(nèi)固定術(shù)，具有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其在促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)明顯[10]。但目前內(nèi)固定材料選擇較多，常用的有鎳鈦合金內(nèi)固定爪、可吸收髓內(nèi)釘、純鈦接骨板以及MIPO 接骨板等。為解決不同內(nèi)固定材料在肋骨骨折應(yīng)用中的爭(zhēng)議，本研究則主要探討胸腔鏡下三種不同類型肋骨接骨板治療肋骨骨折的臨床療效。

針對(duì)多發(fā)肋骨骨折需要實(shí)施內(nèi)固定治療者，本研究將其分為3 組，分別實(shí)施胸腔鏡下鎳鈦合金爪內(nèi)固定治療、純鈦接骨板治療以及MIPO 接骨板，比較各組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，MIPO 接骨板組術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流總量分別為（56.8±9.6）mL和（45.2±12.7）mL，少于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，拔除引流管時(shí)間和住院時(shí)間短于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。提示針對(duì)肋骨骨折者，實(shí)施MIPO 接骨板內(nèi)固定治療，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，縮短術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均有一定價(jià)值。此結(jié)果與孔令文等[11]研究提示的應(yīng)用MIPO 接骨板治療過程中出血量控制（50.0±5.0）mL，術(shù)后胸腔引流在（45.0±5.0）mL，住院時(shí)間控制在6 d 左右的結(jié)果相一致。

另外比較各組治療前后疼痛評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平發(fā)現(xiàn)，MIPO 接骨板組術(shù)后疼痛評(píng)分及C 反應(yīng)蛋白水平低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。證明針對(duì)肋骨骨折者實(shí)施MIPO 接骨板內(nèi)固定治療，能有效的緩解患者疼痛，降低機(jī)體嚴(yán)重反應(yīng)水平。Zhou X 等[12]應(yīng)用MIPO 接骨板治療過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評(píng)分顯著降低至3 分以內(nèi)的低度疼痛，C 反應(yīng)蛋白等炎癥因子基本恢復(fù)正常，兩者結(jié)果劇有一致性。同時(shí)比較各組干預(yù)過程中動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ墚惓Ｇ闆r發(fā)現(xiàn)，MIPO 接骨板組干預(yù)過程中發(fā)生低氧血癥、過度通氣、二氧化碳蓄積及通氣功能受阻的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。Kang H 等[13]研究證實(shí)。以上研究均提示針對(duì)肋骨骨折者，實(shí)施MIPO 接骨板內(nèi)固定治療，使用MIPO 接骨板治療，術(shù)后患者僅出現(xiàn)1 例低氧血癥，且無過度通氣和二氧化碳蓄積者發(fā)生。以上研究均提示針對(duì)肋骨骨折者，實(shí)施MIPO 接骨板內(nèi)固定治療，對(duì)改善患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，減少缺氧和二氧化碳蓄積，改善肺通氣功能有積極意義。最后統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，MIPO 接骨板組術(shù)后發(fā)生胸腔內(nèi)感染、肺部感染、肺不張、氣胸及術(shù)后出血的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組。進(jìn)一步證明針對(duì)肋骨骨折者，實(shí)施MIPO 接骨板內(nèi)固定治療，其術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)有一定價(jià)值。此結(jié)果與Mendes AF Jr 等[14]使用MIPO 接骨板治療后出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥總比例為5.0%以內(nèi)的結(jié)果相符。

本研究MIPO 組其手術(shù)為微創(chuàng)性，具有切開小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中能盡量保護(hù)手術(shù)部位的肌肉、血管、神經(jīng)組織功能。而且MIPO 接骨板治療，還可個(gè)性化的根據(jù)損傷肋骨曲率定制內(nèi)固定材料性狀，通過模仿患者肋骨外皮層曲度進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)制，尤其適用于特殊部位肋骨骨折的修復(fù)[13]，且具有一定的間接促進(jìn)骨折斷端愈合,允許需要時(shí)及

早取出內(nèi)固定材料的目的[14]。使用MIPO 接骨板進(jìn)行肋骨骨折的內(nèi)固定治療，其后期還有利于骨折端的穩(wěn)定內(nèi)固定，避免了后期的骨折斷端旋轉(zhuǎn)與移位，從而確保臨床治療效果[15]。結(jié)合單孔腔鏡下操作，其操作相對(duì)簡單[16]。但MIPO 技術(shù)為目前臨床應(yīng)用新技術(shù)，其對(duì)外科醫(yī)師操作能力要求較高。

綜上所述，針對(duì)多發(fā)肋骨骨折者，行胸腔鏡MIPO 接骨板內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)快，顯著降低疼痛水平和機(jī)體炎癥因子水平，且并發(fā)癥少，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。