益氣活血法治療穩(wěn)定型心絞痛臨床療效的Meta分析

羅曉欣　周曼麗　馮宇　蘭曉棟　金夢雨　徐思琦　簡維雄

摘要目的：對運用中醫(yī)益氣活血為原則治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效進行系統(tǒng)評價，為中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛提供循證醫(yī)學依據(jù)。方法：檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫（CNKI）;中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）;中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD），中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），納入以益氣活血為治療原則，觀察組采用中西結合、以中醫(yī)為主的治療，對照組以西藥常規(guī)治療的隨機對照試驗。嚴遵納入排除標準篩選文獻，對文獻進行資料提取，應用RevMan 5.3軟件對穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效進行Meta分析。療效指標有：心絞痛治療有效率、心電圖改善及有效率、中醫(yī)癥狀改善及有效率。結果：總納入10篇文獻，Meta分析心絞痛治療有效率為RR=1.29，95%CI為1.08～1.55，Z=2.78，P=0.005，心電圖改善有效率為RR=1.43，95%CI為1.29～1.59，Z=6.85，P<0.000 01，中醫(yī)癥狀改善有效率為RR=1.29，95%CI為1.18～1.42，Z=5.41，P<0.000 01。結論：以益氣活血原則為指導，在心絞痛發(fā)作頻率及程度、心電圖改善及中醫(yī)癥狀改善方面，運用益氣活血中藥加常規(guī)西藥治療的臨床效果均優(yōu)于單純西藥治療。

關鍵詞穩(wěn)定型心絞痛;益氣活血;臨床療效;中西結合;中醫(yī);隨機對照;循證醫(yī)學;Meta分析

Metaanalysis of Clinical Efficacy of YiqiHuoxue Therapy on Stable Angina

LUO Xiaoxin，ZHOU Manli，F(xiàn)ENG Yu，LAN Xiaodong，JIN Mengyu，XU Siqi，JIAN Weixiong

（1 Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2 Second Affiliated Hospital

of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China）

AbstractObjective：To systematically evaluate the clinical efficacy on stable angina by Yiqi（qi benefiting）Huoxue（blood activating） therapy in traditional Chinese medicine（TCM） to provide medical evidence for TCM treatment of stable angina.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） on the treatment of stable angina by YiqiHuoxue therapy were searched from CNKI，CSPD，CCD，and CBM.In RCTs，the observation groups were treated by TCM assisted with western medicine，while the control groups were treated by western medicine only.Literature screening should strictly follow the inclusion and exclusion criteria.The data were extracted，and RevMan 5.3 was used for the Metaanalysis of the clinical efficacy on stable angina.The efficacy indicators included the response rate of angina treatment，the response rate of electrocardiogram（ECG） improvement，and the response rate of improvement of TCM symptoms.Results：Ten research articles were included.The Metaanalysis revealed the response rates of angina treatment（RR=1.29，95% CI [1.08，1.55]，Z=2.78，P=0.005），ECG improvement（RR=1.43，95 % CI [1.29，1.59]，Z=6.85，P<0.000 01），and improvement of TCM symptoms（RR=1.29，95% CI [1.18，1.42]，Z=5.41，P<0.000 01）.Conclusion：Based on YiqiHuoxue therapy，the clinical efficacy of YiqiHuoxue drugs combined with western medicine was superior to that of western medicine in terms of attack frequency and degree of angina，ECG improvement，and improvement of TCM symptoms.

KeywordsStable angina; YiqiHuoxue; Clinical efficacy; Integrated traditional Chinese and western medicine; Traditional Chinese medicine; Randomized controlled trial; Evidencebased medicine; Metaanalysis

中圖分類號：R242;R541文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.010

穩(wěn)定型心絞痛指的是心絞痛的發(fā)作程度、性質、頻率和誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)沒有明顯變化，是由心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學大多采用抗血小板、擴血管、護心、調脂、降壓等治法，但存在消化道出血、肝功能損害等不良反應[2]。穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，證候復雜，患者主要為中老年人，故有人認為氣虛、血瘀為本病的主要因素，且貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程[37]。段富津教授更是認為在臨床上胸痹本虛多為氣虛，標實多為血瘀，提出益氣活血法為根本的治療方法[8]。因而，本研究對以中醫(yī)益氣活血治療原則為指導，中西結合藥物治療為觀察組的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評估，為應用“益氣活血法”治療穩(wěn)定型心絞痛提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索文獻檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫（簡稱中國知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI） ，中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方數(shù)據(jù)庫，China Science Periodical Database，CSPD）? ，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD），中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM），以“穩(wěn)定型心絞痛”“益氣活血”“補氣活血”為主題詞、關鍵詞檢索，檢索時間為2009年2019年。例如CSPD檢索式：（主題：（穩(wěn)定型心絞痛）*關鍵詞：（益氣活血+補氣活血））*Date：20092019）。

1.2納入標準

1.2.1研究類型使用中西結合治療冠心病心絞痛的隨機對照試驗（Random Control Test，RCT）。臨床研究療效須包含心絞痛改變及有效率，心電圖改變及有效率，中醫(yī)癥狀改變（證候積分或有效率）等治療評價指標。

1.2.2研究對象符合穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者，不限年齡、性別[1]。

1.2.3干預措施觀察組采用中醫(yī)益氣活血法治療為主，西藥治療為輔，對照組采用西藥常規(guī)治療。

1.2.4質量評價標準應用Cochrane Handbook 5.3推薦使用的Bias Risk assessment Tool[9]，對納入文獻進行質量評價：1）是否隨機分配;2）分配方案隱藏;3）單盲法;4）雙盲法;5）結局數(shù)據(jù)完整;6）選擇性報告結果;7）其他偏倚來源;以上按照低、高風險、不確定3種進行評估。

1.3排除標準1）動物、細胞實驗、藥理報告、機制研究、綜述類、經(jīng)驗類、不穩(wěn)定型心絞痛文獻以及非RCT文獻;2）對照組設置不合理;3）療效指標不完整的文獻。

1.4診斷標準符合穩(wěn)定型心絞痛診斷[1]。主要診斷指標胸痛的臨床癥狀、相關體格檢查、基本實驗室檢測、心電圖、超聲心動圖、核素心室造影、負荷試驗等。藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的主要目的是防預心肌梗死及猝死;減輕胸痛癥狀和缺血發(fā)作，改善生命質量。

1.5資料提取2名研究者獨立完成文獻檢索，通過閱讀文獻的題目、摘要、通讀全文，嚴遵納入排除標準篩選文獻，如有異議二者討論決定。按照預設的表格對文獻進行數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括作者、年份、研究對象的一般資料、療程、干預手段、療效指標等。

1.6統(tǒng)計分析采用RevMan 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析，計量資料采用均數(shù)差（MD）或標準均數(shù)差（SMD）、95%置信區(qū)間（95%CI）表示，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）、95%CI表示。應用χ2檢驗分析異質性，當異質性高（P<0.1，I2≥50%），采用隨機效應模型;當異質性低（P≥0.1，I2<50%），采用固定效應模型。當納入文獻大于等于10篇，采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果以“益氣活血”或“補氣活血”為關鍵詞，“穩(wěn)定型心絞痛”為主題詞檢索到的文獻總共有287篇。剔除綜述類14篇，重復文獻20篇，細胞實驗類1篇，經(jīng)驗類1篇，機制研究3篇，其他不相關文獻共180篇，初篩納入文獻68篇。通讀全文，療效指標不全48，對照組不符10，最終納入文獻10篇[1019]。具體文獻檢索流程圖。見圖1。

2.2納入研究表符合納入標準納入文獻共10篇，基本情況見表1。涉及研究對象總共820例，觀察組411例，對照組409例。其中明確提到“隨機數(shù)字表”分配有4篇文獻，2篇“按就診順序隨機分配”，3篇提及“隨機”;隱藏分配方案有1篇;用“單盲法”有2篇;4篇文獻說明脫落及退出標準，并說明退出的人數(shù)及原因，其余文獻未提及盲法、分配隱藏及隨訪。10篇文獻質量評價結果見圖2。

2.3總有效率的Meta分析

2.3.1心絞痛治療有效率總共納入10篇文獻[1019]]，對心絞痛治療有效率進行分析，結果顯示：異質性高（χ2=79.01，I2=89%，P<0.000 01），采用隨機效應模型，合并效應量RR=1.29，95%CI為1.08～1.55，Z=2.78，P=0.005，差異有統(tǒng)計意義。提示在中醫(yī)益氣活血治則指導下，中西結合治療心絞痛效果高于單純西藥治療。見圖3。

心絞痛治療有效率Meta分析顯示為高異質性，根據(jù)各試驗實施療程的不同，分3個亞組進行分析，異質性結果分別為：≤1個月（I2=39%，P=0.14），>1個月，≤3個月（I2=0%，P=0.40），>3個月及療程未知（I2=89%，P=0.03），合并異質性結果（I2=89%，P<0.000 01），提示不同的試驗療程可能是心絞痛治療有效率異質性的來源。見圖4。

2.3.2心電圖改善有效率共納入10篇文獻[1019]，對其中心電圖改善有效率進行分析，結果顯示：異質性低（χ2=11.35，I2=21%，P=0.25），采用固定效應模型，合并效應量RR=1.43，95%CI為1.29～1.59，Z=6.85，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計意義。提示在心電圖改善方面，以益氣活血治則為指導的中西結合的治療效果高于單純西藥治療。見圖5。

2.3.3中醫(yī)癥狀改善有效率共納入文獻7篇[10，1314，1619]，對中醫(yī)癥狀改善有效率進行分析，結果顯示：異質性較低（χ2=9.36，I2=36%，P=0.15），采用固定效應模型，合并效應量RR=1.29，95%CI為1.18～1.42，Z=5.41，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計意義。提示在中醫(yī)癥狀改善方面，以益氣活血治則為指導的中西結合治療療效高于單純西醫(yī)治療。見圖6。

2.4發(fā)表偏倚評估對心電圖改善有效率采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估，以log（RR）為縱坐標，結果：散點分布左右對稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖7。

3討論

穩(wěn)定型心絞痛主要因為冠狀動脈粥樣硬化引起了管腔狹窄，當勞力或情緒激動等引起心肌代謝所需能量供應不足，導致心肌缺血，繼而缺氧，引起心絞痛[2]?！靶乇浴敝饕C為心脈痹阻，本虛標實。虛是指氣血陰陽虛，實邪為血瘀、氣滯、寒凝、痰濁[20]。疾病發(fā)作時，由于勞力引發(fā)、心肌收縮力下降、心排出血量減少，引起冠脈血供不足，氣虛不能推動血液致“血不養(yǎng)心”，出現(xiàn)乏力、自汗、胸部隱痛的癥狀，類似于中醫(yī)“氣虛”的表現(xiàn);而冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄，或者粥樣斑塊不穩(wěn)、破裂引起血管堵塞，類似于中醫(yī)“瘀血”病理產(chǎn)物;出現(xiàn)胸痛位置固定、常夜間發(fā)作，口唇、舌色紫暗等癥狀，類似于中醫(yī)“血瘀證”的表現(xiàn)。“氣為血帥”心氣推動血液環(huán)流于血脈之中，肺氣助心行血，陽氣溫煦血脈，氣行則血行，氣虛則血停。而瘀血停滯則影響臟腑功能，繼而出現(xiàn)臟腑氣衰。因而，“血瘀”“氣虛”常相互影響，互為因果，貫穿疾病的始終。胸痹起病因臟腑氣衰，而“血為氣之母”，氣病必及血，血必因氣虛而瘀滯，所以在治療上中醫(yī)著重于“益氣”“活血化瘀”。本研究納入的10篇文獻都體現(xiàn)了益氣活血的治療理念，例如益氣的有黃芪、紅參、太子參，活血化瘀的三七、水蛭、桃仁、紅花等，以上藥物都是臨床上高頻使用的益氣、活血的中藥。

本研究表明，以益氣活血治療原則為指導，在心絞痛發(fā)作頻率及程度、心電圖改善及中醫(yī)癥狀改善方面，運用益氣活血中藥加常規(guī)西藥治療的臨床效果均優(yōu)于單純西藥治療。但本次納入的文獻全為中文文獻，在分配方案隱藏、隨機分配、盲法等信息描述模糊，對脫落及退出情況較少描述，導致文獻質量評估不全面;無文獻描述復發(fā)及隨訪情況;結局指標漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚。因而本研究存在局限性。

綜上所述，本研究結果對穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療存在一定參考意義，但所納入文獻存在發(fā)表偏倚。今后的臨床試驗應在隨機分配、分配方案隱藏方面詳盡描述，應積極使用盲法、做好隨訪，追蹤研究對象康復及復發(fā)情況，以彌補遠期療效方面研究的不足。本研究結論仍需要更全面搜集相關高質量的研究文獻、更大樣本的隨機對照試驗進行評估。

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（2020-08-29收稿本文編輯：張雄杰）

基金項目：國家自然科學基金項目（81973753）;湖南省自然科學基金項目（2018JJ2291）

作者簡介：羅曉欣（1995.08—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)診斷學，Email：heavensluo@163.com

通信作者：簡維雄（1977.08—），男，副教授，博士，研究方向：心病中醫(yī)證治機制，Email：daxiong1977@163.com