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    NICU 不同病原菌早產(chǎn)兒敗血癥臨床特點(diǎn)分析

    2022-04-02 06:57:42白瑞苗羅立倩
    中國(guó)婦幼健康研究 2022年3期
    關(guān)鍵詞:陽(yáng)性菌陰性菌敗血癥

    楊 冬,白瑞苗,趙 迪,羅立倩,劉 俐

    (1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科,陜西 西安 710061;2.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科,陜西 西安 710061)

    早產(chǎn)兒敗血癥是由炎癥誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征,是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要原因[1],近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,新生兒重癥監(jiān)護(hù)及救治技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒存活率不斷提高,但早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,感染發(fā)生率較正常體重的新生兒高3~10 倍。因此早產(chǎn)兒感染發(fā)生率的降低有助于降低新生兒死亡率。早產(chǎn)兒敗血癥的臨床表現(xiàn)不明顯,早期特異性臨床表現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn),病情進(jìn)展迅速,血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高[2],給早識(shí)別早診斷及針對(duì)性治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此,本研究回顧性分析了西北婦女兒童醫(yī)院2015-2019 年期間新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)不同病原菌導(dǎo)致早產(chǎn)兒敗血癥臨床特點(diǎn),為早產(chǎn)兒敗血癥的早期識(shí)別和有效防治提供依據(jù)。

    1 研究對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日入住我院NICU 的184 例確診為院內(nèi)敗血癥的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。早產(chǎn)兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019 年版新生兒敗血癥診療方案[3]。確定診斷:具有敗血癥的臨床表現(xiàn)且符合下列任意一條①血培養(yǎng)或無(wú)菌腔培養(yǎng)出致病菌;②如果血培養(yǎng)細(xì)菌為條件致病菌,那么必須與另側(cè)血、導(dǎo)管頭或者無(wú)菌腔內(nèi)培養(yǎng)出同種細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn):①血培養(yǎng)污染病例;②外院轉(zhuǎn)入前已使用抗生素,臨床資料不全的病例;③患有自身免疫系統(tǒng)疾病的病例。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審查。

    1.2 方法

    采用回顧性分析方法,通過(guò)調(diào)閱我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),收集敗血癥早產(chǎn)兒的相關(guān)資料,包括胎齡、性別、分娩方式、出生體重、發(fā)病日齡、早發(fā)型/晚發(fā)型敗血癥、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果,將敗血癥早產(chǎn)兒分為革蘭陰性菌組(n=118)、革蘭陽(yáng)性菌組(n=45)和真菌組(n=21),并對(duì)各組的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析(ANOVA),兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    共收治184 例血培養(yǎng)陽(yáng)性的早產(chǎn)兒敗血癥病例,男性93 例,女性91 例;順產(chǎn)62 例,剖宮產(chǎn)122 例;平均胎齡(31.90±2.90)周,出生體重(1 649.00±557.95)g;發(fā)病時(shí)間12 天(2~20)天。其中早發(fā)型敗血癥50 例,占27.17%,晚發(fā)型敗血癥134 例,占72.83%。

    2.2 病原菌分布情況

    革蘭陰性菌118 株,占64.13%,以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、黏滯沙雷菌為主;革蘭陽(yáng)性菌45 株,占24.45%,以產(chǎn)單核李斯特菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主;真菌21 株,占11.41%,以光滑假絲酵母菌、光滑念珠菌、白色念珠菌為主,見(jiàn)表1。

    表1 184 例早產(chǎn)兒敗血癥的病原菌分布Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in 184 preterm infants with septicemia

    2.3 早產(chǎn)兒敗血癥的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    2.3.1 三組早產(chǎn)兒一般情況比較

    革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組、真菌組三組間起病日齡和出生胎齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,革蘭陽(yáng)性菌組、革蘭陰性菌組分別與真菌組出生胎齡比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組中早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥患兒起病日齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),革蘭陽(yáng)性菌組中早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥患兒起病日齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 三組早產(chǎn)兒一般情況比較[n(%),M(P25,P75),±s]Table 2 Comparison of the general conditions of the three groups of preterm infants[n(%),M(P25,P75),±s]

    表2 三組早產(chǎn)兒一般情況比較[n(%),M(P25,P75),±s]Table 2 Comparison of the general conditions of the three groups of preterm infants[n(%),M(P25,P75),±s]

    組別例數(shù)(n)出生胎齡(周)出生體重(g)PICC 置管腹脹嘔吐呼吸暫停循環(huán)障礙革蘭陰性菌組敗血癥類(lèi)型合計(jì)118 32.06±2.64**40(33.9)38(32.20)45(38.14)49(41.53)早發(fā)型23 31.22±2.66 8(34.78)7(30.43)9(39.13)10(43.48)晚發(fā)型95起病日齡(d)11.2(6.5,18.9)1.0(1.0,2.0)15.0(10.0,21.0)32.12±2.65 1 624.75±581.34 1 500.67 ±564.34 1 540.78±568.34 32(33.68)31(32.63)36(37.89)39(41.05)

    續(xù)表2

    2.3.2 三組早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

    革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組、真菌組的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,革蘭陽(yáng)性菌組血紅蛋白高于真菌組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組血小板計(jì)數(shù)比較(Z=4.406),革蘭陽(yáng)性菌組與真菌組血小板計(jì)數(shù)比較(Z=3.725),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);革蘭陰性菌組和真菌組的CRP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.273,P<0.05)。革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組中早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥患兒的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、CRP 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 三組早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較[n(%),M(P25,P75),±s]Table 3 Comparison of laboratory indicators of three groups of preterm infants[n(%),M(P25,P75),±s]

    表3 三組早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較[n(%),M(P25,P75),±s]Table 3 Comparison of laboratory indicators of three groups of preterm infants[n(%),M(P25,P75),±s]

    注:a 非參數(shù)檢驗(yàn),b 方差分析。#革蘭陽(yáng)性菌組與真菌組血紅蛋白比較P<0.05;$革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組血小板比較P<0.05;&革蘭陽(yáng)性菌組與真菌組血小板比較P<0.05;*革蘭陰性菌組與真菌組CRP 比較P<0.05。

    CRP(mg/L)a 35.79(13.61,80.48)*0.00(0,28.50)52.50(16.75,89.25)23.30(0,54.60)28.00(6.00,83.50)22.50(0,46.50)11.75(0, 28.29)0 18.00±18.89 11.496 0.003組別革蘭陰性菌組革蘭陽(yáng)性菌組真菌組敗血癥類(lèi)型合計(jì)早發(fā)型(n=23)晚發(fā)型(n=95)合計(jì)早發(fā)型(n=26)晚發(fā)型(n=19)合計(jì)早發(fā)型(n=1)晚發(fā)型(n=20)F/Z 組間比較P 組間比較WBC 計(jì)數(shù)(×109/L)a 7.90(4.25,13.53)10.10±6.33 7.50(4.00,14.00)9.62(6.30, 14.50)10.00(5.50,18.50)10.72±5.77 9.00(4.38,12.92)19 9.05±4.83 4.043 0.132血紅蛋白(g/L)b 140.17±33.04 164.52±48.08 133.17±29.46 149.95±35.85#162.00(142.50,185.00)131.56±34.69 127.52±20.07 131 127.35±20.57 3.465 0.034血小板計(jì)數(shù)(×109/L)a 101.50(54.00,206.25)196.45±104.67 89.50(48.25,173.25)224.00(132.00, 309.00)$,&186.00(109.00,249.00)308.00±169.64 77(52.50, 170.50)114 74.50(52.25,176.75)22.748<0.001

    2.3.3 三組早產(chǎn)兒預(yù)后比較

    革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組、真菌組三組間細(xì)菌性腦膜炎、休克發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,在細(xì)菌性腦膜炎方面:革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組(Z=6.511),革蘭陰性菌組與真菌組比較(Z=3.952),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);休克方面:革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組(Z=72.482),革蘭陽(yáng)性菌組與真菌組比較(Z=38.974),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。革蘭陰性菌組中早發(fā)型、晚發(fā)型敗血癥患兒,革蘭陽(yáng)性菌組早發(fā)型、晚發(fā)型患兒的細(xì)菌性腦膜炎、休克發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 三組早產(chǎn)兒預(yù)后的比較[n(%)]Table 4 Comparison of prognosis of three groups of preterm infants[n(%)]

    續(xù)表4

    3 討論

    3.1 NICU 早產(chǎn)兒敗血癥主要病原菌分布

    有研究報(bào)道,在NICU,敗血癥在長(zhǎng)期住院患兒中的患病率可高達(dá)30%,死亡率高達(dá)50%,存活者后遺癥嚴(yán)重[4]。研究發(fā)現(xiàn),革蘭陰性致病菌在新生兒感染中比例明顯高于革蘭陽(yáng)性致病菌,新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)有很高的幾率獲得革蘭陰性致病菌[5]。在革蘭陰性致病菌分離菌株中,肺炎克雷伯菌是引起新生兒感染的主要致病菌。同時(shí)近期一項(xiàng)關(guān)于NICU 新生兒敗血癥的研究發(fā)現(xiàn),97 株細(xì)菌中檢出凝固酶陰性菌68 株,占70.10%。革蘭陰性致病菌中,肺炎克雷伯菌亞屬的比例最高,占10.3%(10/97),其次是大腸埃希菌(6.2%,6/97)和陰溝腸桿菌[6]。對(duì)我院近5年病例的回顧性分析顯示,NICU 中引起早產(chǎn)兒敗血癥的致病菌以革蘭陰性菌為主,占64.03%;革蘭陽(yáng)性菌排第2 位,占24.45%;真菌排第3 位,占11.41%,且胎齡最小。近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示,足月兒敗血癥的致病菌主要以革蘭陽(yáng)性菌為主,早產(chǎn)兒敗血癥致的病菌主要以革蘭陰性菌為主[7],與本研究結(jié)果一致。

    隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,極低/超低出生體重兒存活率逐年提高,氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作增加,破壞了早產(chǎn)兒的正常防御屏障;廣譜抗菌藥物及聯(lián)合抗菌藥物的使用,使得患兒正常腸道菌群紊亂,增加了多重耐藥菌感染幾率;NICU 中革蘭陰性菌感染率不斷升高。有文獻(xiàn)報(bào)道,肺炎克雷伯菌已經(jīng)成為早產(chǎn)兒敗血癥最主要的病原菌之一[8],本次研究顯示,我院2015-2019 年NICU 早產(chǎn)兒敗血癥的致病菌以革蘭陰性菌為主,其中肺炎克雷伯菌是最主要的病原菌,與既往研究結(jié)果一致。革蘭陽(yáng)性菌引起的敗血癥中以產(chǎn)單核李斯特菌為主,而既往研究結(jié)果顯示表皮葡萄球菌是革蘭陽(yáng)性菌早產(chǎn)兒敗血癥的主要致病菌,可能與不同研究中納入的病例、婦幼專(zhuān)科醫(yī)院孕婦孕期圍產(chǎn)期特征存在差異有關(guān)。真菌感染中光滑假絲酵母菌排在首位,可能與近年來(lái)我院NICU 深靜脈置管的增加有關(guān)。

    3.2 NICU 早產(chǎn)兒敗血癥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

    早產(chǎn)兒敗血癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng),但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng),培養(yǎng)條件苛刻,陽(yáng)性率低,且對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物的使用延后。血常規(guī)及CRP 作為快速、廉價(jià)的檢驗(yàn)指標(biāo)在早期診斷中至關(guān)重要。CRP 的濃度取決于感染的開(kāi)始時(shí)間,在炎癥過(guò)程的4~6 小時(shí)內(nèi),它可能會(huì)升高上千倍,因此應(yīng)該在炎癥反應(yīng)發(fā)生的6~12 小時(shí)后進(jìn)行[9]。這類(lèi)感染性炎癥標(biāo)志物能輔助用于新生兒敗血癥的診斷、評(píng)估臨床癥狀及危險(xiǎn)因素。由于白細(xì)胞總數(shù)具有較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,因此不能幫助診斷新生兒敗血癥[10]。最新研究發(fā)現(xiàn),CRP 在新生兒敗血癥的早期診斷中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值[11],其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.7%、82.4%、70.2%和97.8%。本次研究結(jié)果顯示革蘭陰性菌組患兒CRP 升高明顯高于其他兩組,因此,CRP 升高可作為判斷革蘭陰性菌感染指標(biāo),但需要大量的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。血小板與敗血癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān),有研究報(bào)道,新生兒敗血癥的嚴(yán)重程度與血小板計(jì)數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[12]。陳靜等[13]研究報(bào)道,真菌敗血癥患者血小板減少較細(xì)菌性敗血癥患者更為常見(jiàn),并且程度更嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,三組患兒血小板計(jì)數(shù)存在差異,真菌組血小板計(jì)數(shù)均低于革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌組,與既往研究結(jié)果一致,真菌感染對(duì)血小板影響較革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌大,故早期血小板的變化有助于指導(dǎo)臨床。血紅蛋白受到的影響因素較多,對(duì)血紅蛋白的影響各研究的結(jié)果也不一致。

    3.3 NICU 早產(chǎn)兒敗血癥預(yù)后分析

    早產(chǎn)兒因各器官發(fā)育不成熟,免疫力低下,不同病原體導(dǎo)致敗血癥表現(xiàn)各不相同。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),革蘭陰性菌組和革蘭陽(yáng)性菌組早產(chǎn)兒起病時(shí)間較真菌組早產(chǎn)兒早。既往研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌及真菌感染后呼吸暫停及循環(huán)障礙的發(fā)生率明顯高于革蘭陽(yáng)性菌[14],本研究發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停、腹脹嘔吐及循環(huán)障礙方面3 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。革蘭陰性菌組發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎的比例明顯高于革蘭陽(yáng)性菌組和真菌組,革蘭陽(yáng)性菌組發(fā)生休克的比例明顯高于革蘭陰性菌組和真菌組,分析可能與我院革蘭陽(yáng)性菌疾病譜有關(guān)。既往研究顯示敗血癥發(fā)生時(shí)間不同在臨床癥狀表現(xiàn)方面也存在明顯差異,因此做好敗血癥發(fā)生類(lèi)型的鑒別對(duì)于合理制訂治療方案、提高治療效果具有重要意義。本研究從敗血癥的發(fā)生時(shí)間來(lái)看,革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組中早發(fā)型敗血癥患兒起病日齡更早,細(xì)菌性腦膜炎、休克的發(fā)生率更低,且早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥患兒血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、CRP 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而真菌組早發(fā)型、晚發(fā)型敗血癥患兒的起病日齡及細(xì)菌性腦膜炎、休克的發(fā)生率,血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、CRP 水平差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。從上述結(jié)果可知晚發(fā)型敗血癥較早發(fā)型敗血癥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常更為明顯,預(yù)后更差,提示晚發(fā)型敗血癥的臨床處理難度更大,臨床上需要重視,早期發(fā)現(xiàn)敗血癥,減少晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生,以盡可能改善患兒預(yù)后。

    3.4 結(jié)論

    引起早產(chǎn)兒敗血癥的致病菌以革蘭陰性菌為主,其次為革蘭陽(yáng)性菌及真菌,不同病原菌感染的臨床特征存在差異,應(yīng)根據(jù)感染發(fā)生情況推測(cè)可能的致病菌,合理經(jīng)驗(yàn)用藥。

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