基于問(wèn)卷調(diào)查制定腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教計(jì)劃*

梁發(fā)俊 胡徽星 張靜波 尹苗苗 鄭之俊 羅曉怡

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯中的必經(jīng)階段和必修環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校課堂學(xué)習(xí)邁向臨床工作的關(guān)鍵性階段，是醫(yī)學(xué)生將課本中的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要手段。臨床實(shí)習(xí)的目的是鞏固醫(yī)學(xué)生的臨床專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、提升其應(yīng)用及解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力[1]。近十多年來(lái)，包括高等醫(yī)學(xué)院校在內(nèi)的大專(zhuān)院校廣泛擴(kuò)招，導(dǎo)致生源良莠不齊；醫(yī)患矛盾日益尖銳，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)臨床工作望而卻步；也有帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)、帶教質(zhì)量不高，實(shí)習(xí)生積極性被打擊；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才學(xué)歷的要求也不斷提高，使得醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力不斷增大，導(dǎo)致越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生為了逃避?chē)?yán)峻的形勢(shì)而重視考研、忽略臨床實(shí)習(xí)[2]。以上因素最終導(dǎo)致參加臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生越來(lái)越少，即使是參加臨床實(shí)習(xí)，也不能全身心地投入到實(shí)習(xí)工作中，實(shí)習(xí)態(tài)度欠端正；而讀研的醫(yī)學(xué)生，由于其基礎(chǔ)理論和臨床技能薄弱，使其難以獨(dú)立勝任臨床工作。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院是安徽中醫(yī)藥大學(xué)直屬附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)中醫(yī)藥大學(xué)及省內(nèi)其他大專(zhuān)院校醫(yī)學(xué)類(lèi)本專(zhuān)科學(xué)生的實(shí)習(xí)、帶教任務(wù)；腦病六科是國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科“腦病科”的組成科室之一，承擔(dān)腦血管病及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和研究工作。腦病六科每年輪轉(zhuǎn)、帶教本專(zhuān)科實(shí)習(xí)生近100名，大多數(shù)本科實(shí)習(xí)生都計(jì)劃考研，專(zhuān)科實(shí)習(xí)生也計(jì)劃考“專(zhuān)升本”，在不同程度上影響了他們實(shí)習(xí)的積極性。為了提高學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性，鞏固其理論知識(shí)、提高其臨床操作技能，腦病六科自制問(wèn)卷調(diào)查表，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上制定了“腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教計(jì)劃”和“腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教表單”?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料參與調(diào)研的學(xué)生為2019年1月—2019年12月，在腦病六科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，為安徽中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)、針灸專(zhuān)業(yè)本科生及2017級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)、針灸專(zhuān)業(yè)、推拿專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科生，共79名。其中中西醫(yī)結(jié)合本科專(zhuān)業(yè)學(xué)生18名，其中男生11名，女生7名；針灸專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生34名，其中男生21名，女生13名；中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科學(xué)生15名，其中男生8名，女生7名；針灸專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科學(xué)生9名，其中男生4名，女生5名；推拿專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科學(xué)生3名，其中男生2名，女生1名。

1.2 自制問(wèn)卷調(diào)查表本次調(diào)查所使用的問(wèn)卷調(diào)查表，系腦病六科根據(jù)傳統(tǒng)臨床帶教內(nèi)容，結(jié)合“安徽中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)鑒定本”中的考核內(nèi)容，綜合整理后制定，所有的問(wèn)題均為單選。問(wèn)卷調(diào)查表主要包括三部分內(nèi)容。第1部分是基礎(chǔ)理論知識(shí)，子項(xiàng)目包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、西醫(yī)基礎(chǔ)理論；第2部分是基礎(chǔ)操作技能，子項(xiàng)目包括中醫(yī)操作技能、西醫(yī)操作技能；第3部分是臨床業(yè)務(wù)能力，子項(xiàng)目包括醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)(包含參加提高醫(yī)患溝通能力和技巧的小講座和參與醫(yī)患病情溝通談話兩方面)、參與每日早交班、早查房和業(yè)務(wù)查房、危重病人搶救、值班、疑難死亡醫(yī)案討論、大病歷書(shū)寫(xiě)等。第1部分及第2部分每個(gè)子項(xiàng)目是必須執(zhí)行的，調(diào)查問(wèn)題是詢問(wèn)該項(xiàng)目的執(zhí)行時(shí)間及頻次。如：你認(rèn)為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的集體學(xué)習(xí)什么時(shí)間舉行最合適？供選擇的回答包括：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子項(xiàng)目的問(wèn)題與此相同。第3部分臨床業(yè)務(wù)能力屬于提高類(lèi)，各個(gè)子項(xiàng)目分層選擇。如：提高醫(yī)患溝通能力和技巧的小講座條目，問(wèn)題是：你愿意參加嗎？如果選擇“不愿意”，則自動(dòng)跳到下一個(gè)條目；如果選擇“愿意”，則繼續(xù)選擇參加的時(shí)間和頻次：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子項(xiàng)目的問(wèn)題與此相同。

1.3 調(diào)查員資質(zhì)調(diào)查員由腦病六科擁有高校教師資格證的主治醫(yī)師兼任，腦病六科符合該規(guī)則的主治醫(yī)師有6名。調(diào)查員同時(shí)負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生日常帶教工作，并統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.4 調(diào)查方法采用無(wú)記名方式調(diào)查。實(shí)習(xí)生入科后，由住院總醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，每名實(shí)習(xí)生僅領(lǐng)取一張調(diào)查表，并告知實(shí)習(xí)生務(wù)必獨(dú)立完成該調(diào)查表，務(wù)必填寫(xiě)真實(shí)想法。實(shí)習(xí)生各自完成調(diào)查表后，將調(diào)查表投入事先準(zhǔn)備好的意見(jiàn)箱內(nèi)。以1年為期限，約定2019年12月31日為最后調(diào)查時(shí)間，當(dāng)天打開(kāi)意見(jiàn)箱，由3名調(diào)查員流水作業(yè)，分別統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，另外3名調(diào)查員監(jiān)督并復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)輸入 Excel表格，主要采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

本次調(diào)查總共發(fā)放問(wèn)卷79張，收回問(wèn)卷79張。經(jīng)過(guò)6名調(diào)查員的分析統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果如下。

2.1 基礎(chǔ)理論知識(shí)各子項(xiàng)目得票數(shù)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論集體學(xué)習(xí)方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生共有73人，占全部實(shí)習(xí)生的92.41%。在西醫(yī)基礎(chǔ)理論集體學(xué)習(xí)方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次的實(shí)習(xí)生共有64人，占全部實(shí)習(xí)生的81.01%。見(jiàn)表1。

表1 基礎(chǔ)理論知識(shí)各子項(xiàng)目得票 (名，%)

2.2 基礎(chǔ)操作技能各子項(xiàng)目得票數(shù)在中醫(yī)操作技能集體培訓(xùn)方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次培訓(xùn)的實(shí)習(xí)生共有71人，占全部實(shí)習(xí)生的89.87%。在西醫(yī)操作技能集體培訓(xùn)方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次的實(shí)習(xí)生共有68人，占全部實(shí)習(xí)生的86.08%。見(jiàn)表2。

表2 基礎(chǔ)操作技能各子項(xiàng)目得票數(shù) (名，%)

2.3 臨床業(yè)務(wù)能力各子項(xiàng)目得票數(shù)在臨床業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)方面，極少數(shù)實(shí)習(xí)生選擇了不愿意參加，大多數(shù)實(shí)習(xí)生則選擇了愿意參加。在各個(gè)子項(xiàng)目中，選擇不同頻次的實(shí)習(xí)生人數(shù)也各有不同。見(jiàn)表3。

表3 臨床業(yè)務(wù)能力各子項(xiàng)目得票數(shù) (名，%)

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，而醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，又離不開(kāi)醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院之間的密切聯(lián)系。臨床實(shí)習(xí)與課堂理論課是有很大不同的，此時(shí)的患者及其所患疾病就是課本，病房就是課堂。臨床實(shí)習(xí)既能夠檢驗(yàn)課堂上所學(xué)到的理論知識(shí)，又能夠?qū)W習(xí)到課本上沒(méi)有的新知識(shí)。如何幫助實(shí)習(xí)生提高業(yè)務(wù)水平、提高人文素養(yǎng)[3]，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，為臨床儲(chǔ)備人才，是教學(xué)醫(yī)院和帶教老師的責(zé)任所在。

為了提高臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量，很多醫(yī)學(xué)教育工作者和臨床醫(yī)師提出了諸多應(yīng)對(duì)策略[4,5]。有醫(yī)學(xué)教育學(xué)者將臨床診療中的“臨床路徑”理念引入到實(shí)習(xí)生帶教過(guò)程中。研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑教學(xué)模式可以優(yōu)化教學(xué)和實(shí)習(xí)過(guò)程，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[6,7]，接受臨床路徑教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生的綜合能力測(cè)評(píng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教，實(shí)習(xí)生對(duì)綜合教學(xué)的滿意程度顯著高于傳統(tǒng)帶教[8]。作為醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)載體的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該高度重視“三基”訓(xùn)練，要根據(jù)實(shí)習(xí)生的不同專(zhuān)業(yè)及層次，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分層訓(xùn)練及分層考核[9],合理設(shè)計(jì)臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃，制定臨床帶教管理制度，把握臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)重點(diǎn)，落實(shí)帶教老師的責(zé)任[10]。而臨床帶教老師，也要重視教學(xué)學(xué)術(shù)理論的研究，確立教學(xué)學(xué)術(shù)思想[11]，善于整合課程[12]和帶教內(nèi)容，對(duì)實(shí)習(xí)生的學(xué)業(yè)狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)地跟蹤評(píng)估，切實(shí)提高臨床帶教質(zhì)量。

腦病六科在綜合分析目前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，擬定問(wèn)卷調(diào)查表，充分調(diào)研實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)訴求。問(wèn)卷調(diào)查表各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)的學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的訴求是理性、客觀的，反映出他們對(duì)臨床實(shí)習(xí)的態(tài)度是端正的。需要指出的是，在問(wèn)卷調(diào)查表中，中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)和中醫(yī)基礎(chǔ)操作技能集體培訓(xùn)兩部分，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生總?cè)藬?shù)，分別明顯多于西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)和西醫(yī)基礎(chǔ)操作技能集體培訓(xùn)的人數(shù)，說(shuō)明安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)更感興趣；反向推導(dǎo)，可能也說(shuō)明安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)較為薄弱，但是可能又存在逃避進(jìn)一步學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。

在充分分析問(wèn)卷調(diào)查表各項(xiàng)數(shù)據(jù)后，我們制定了“腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教計(jì)劃”和“腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教表單”(見(jiàn)表4)。該計(jì)劃基本涵蓋了學(xué)生在腦病六科實(shí)習(xí)期間所需要完成的各項(xiàng)實(shí)習(xí)任務(wù)，清晰、完整地反映了腦病科的臨床帶教內(nèi)容，明確了實(shí)習(xí)目標(biāo)，避免了帶教內(nèi)容的遺漏和重復(fù)，明確規(guī)定了在某個(gè)時(shí)間段，實(shí)習(xí)生必須完成哪些實(shí)習(xí)任務(wù)，力求使臨床帶教過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化。接下來(lái)腦病六科將嚴(yán)格執(zhí)行該帶教計(jì)劃，填寫(xiě)臨床路徑帶教表單，觀察該計(jì)劃能否促使實(shí)習(xí)生理解和掌握腦病科常見(jiàn)病和多發(fā)病相關(guān)診療知識(shí)，能否提高其業(yè)務(wù)能力和實(shí)習(xí)效率。

表4 腦病科實(shí)習(xí)生臨床路徑帶教表單