新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素及母嬰結(jié)局研究

賴建芬，熊莉芳，張哲，黃倩戎

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000

近年來，產(chǎn)程的管理在分娩管理中占據(jù)重要部分，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可在分娩管理中發(fā)揮預(yù)警作用，其可顯著提高產(chǎn)婦在分娩過程中的安全性[1-2]。研究表明，實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩，在降低陰道試產(chǎn)及產(chǎn)程干預(yù)方面發(fā)揮重要作用[3]。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的研究內(nèi)容主要包括順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的因素及母嬰結(jié)局等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于難產(chǎn)等特殊情況的產(chǎn)婦，實(shí)施剖宮產(chǎn)可明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，緩解疼痛，使難產(chǎn)問題得到有效解決。但是，剖宮產(chǎn)極易損傷機(jī)體組織，增加產(chǎn)婦切口感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。因此，準(zhǔn)確掌握新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因顯得尤為重要。本研究將進(jìn)一步探究新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月羅湖區(qū)婦幼保健院280 例自愿要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初期妊娠且為足月、單胎；②均符合順產(chǎn)要求；③病歷資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重障礙者；②伴有早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、過期妊娠或妊娠高血壓者；③存在產(chǎn)道畸形或胎兒畸形者；④有子宮手術(shù)史者。按照不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)分為對(duì)照組和觀察組各140例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～36歲，孕周30～40周，孕后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25～30 kg/m2，新生兒體質(zhì)量3～4 kg。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35 歲，孕周30～40 周，孕后 BMI 指數(shù) 26～31 kg/m2，新生兒體質(zhì)量3～4 kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、BMI指數(shù)及新生兒體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)140 140平均年齡(歲)30.21±4.01 30.13±4.11 0.165 0.435平均孕周(周)36.20±1.01 36.33±1.11 1.025 0.153平均BMI指數(shù)(kg/m2)28.12±2.06 28.22±2.03 0.409 0.341新生兒平均體質(zhì)量(kg)3.42±0.42 3.50±0.41 1.613 0.054

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組產(chǎn)婦采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理。具體方法：宮口開大＜3 cm 為潛伏期，宮口開大3 cm至宮口開全為活躍期。潛伏期延長即潛伏期超過16 h，活躍期宮口停止擴(kuò)張超過4 h 為活躍期停滯，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h、經(jīng)產(chǎn)婦＞1 h 為第二產(chǎn)程延長，宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程時(shí)胎頭下降初產(chǎn)婦＜1.0 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0 cm/h稱為胎頭下降延緩，減速期后胎頭下降停止＞1 h 為胎頭下降停滯，總產(chǎn)程超過24 h 稱為滯產(chǎn)。其剖宮產(chǎn)指征為潛伏期延長和活躍期停滯。

1.2.2 觀察組 該組產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理。具體方法：宮口開大＜6 cm 為潛伏期，宮口開大6 cm 至宮口開全為活躍期。當(dāng)宮口開大＜4 cm時(shí)，處理時(shí)限為8 h無進(jìn)展；4 cm＜宮口開大＜6 cm，處理時(shí)限為4 h 無進(jìn)展；宮口開大＞6 cm，處理時(shí)限為2 h 無進(jìn)展。當(dāng)沒有可疑胎兒窘迫、頭盆不對(duì)稱時(shí)，第一產(chǎn)程緩慢但仍然有進(jìn)展不作為剖宮產(chǎn)指征?；钴S期停滯標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)產(chǎn)婦破膜后，且宮口擴(kuò)張大于6 cm，在宮縮正常的情況下，活躍期停滯為宮口停止擴(kuò)張超過4 h；而如宮縮欠佳時(shí)，活躍期停滯為宮口停止擴(kuò)張超過6 h。活躍期停滯為剖宮產(chǎn)的指征。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、使用縮宮素、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的差異；比較兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血及新生兒肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0- 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析法分析新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、使用縮宮素和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較 觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、使用縮宮素率及人工破膜發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、使用縮宮素和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較[例(%)]

2.2 產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)，而產(chǎn)程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會(huì)因素是產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

2.3 兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥感染及新生兒肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)房順產(chǎn)作為最自然的一種分娩方式，其有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒發(fā)育，并且能夠增加新生兒對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力[7]。但臨床顯示，由于受產(chǎn)程異常、胎兒窘迫等眾多因素的影響，產(chǎn)婦在分娩過程中往往出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦段時(shí)間內(nèi)無法自然分娩，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的生命安全造成嚴(yán)重影響[8]。研究稱，陰道助產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)婦難產(chǎn)中發(fā)揮重要作用，但當(dāng)助產(chǎn)失敗而緊急中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員常因措手不及而出現(xiàn)被動(dòng)應(yīng)對(duì)的情況，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局發(fā)生率的顯著增加[9]。近年來，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在我國逐漸得到推廣，其在提高分娩安全性、保障母嬰生命安全上具有重要價(jià)值，但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施過程中仍存在爭議[10-11]。因此，本研究進(jìn)一步討論新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)因素及母嬰結(jié)局的影響，為臨床提供治療依據(jù)。

本研究顯示，經(jīng)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)分娩后，其人工破膜、使用縮宮素、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于經(jīng)舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)分娩的產(chǎn)婦。這是因?yàn)椋庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)潛伏期延長階段取消剖宮產(chǎn)指征的規(guī)定，使產(chǎn)程時(shí)限異常明顯縮短。同時(shí)，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下可準(zhǔn)確評(píng)估處于潛伏期內(nèi)產(chǎn)婦的胎兒窘迫、頭盆不稱等問題[12-13]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將破膜后宮口擴(kuò)展超過6 cm，且在宮縮正常狀態(tài)下宮口停止擴(kuò)張4 h以上，或在宮縮異常狀態(tài)下，宮口停止擴(kuò)張6 h 以上定義為活躍期延長，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的宮縮停止擴(kuò)張4 h以上相比，其時(shí)間延長2 h 以上[14]。因此，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長了產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中的觀察及處理時(shí)間，在不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)的情況下，大大減少使用宮縮素等非必要手段的干預(yù)，從而降低人工破膜及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)概率。本研究顯示，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素；而產(chǎn)程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會(huì)因素是產(chǎn)房順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高及生活觀念的改變，人們對(duì)剖宮產(chǎn)的接受程度也越來越高，其主要社會(huì)因素為：多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)自然分娩存在緊張、恐懼等心理，擔(dān)心無法忍受分娩疼痛；因計(jì)劃生育形成“珍貴兒”的影響，部分產(chǎn)婦擔(dān)憂自然分娩對(duì)胎兒造成不良影響；臨床醫(yī)師過度擔(dān)心醫(yī)療糾紛或?qū)Ξa(chǎn)程缺乏觀察，無法準(zhǔn)確把握剖宮產(chǎn)指征，導(dǎo)致不充分試產(chǎn)甚至不試產(chǎn)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。研究表明，在陰道試產(chǎn)過程中，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要指征為胎兒窘迫，這是由于在陰道試產(chǎn)階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒胎心持續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一旦心率出現(xiàn)加快或減慢時(shí)，便會(huì)斷定為胎兒窘迫，因而過度敏感的診斷使中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯增加[15]。頭先露異常與胎先露下降及宮頸擴(kuò)張速度密切相關(guān)，當(dāng)頭盆不稱時(shí)仍有試產(chǎn)機(jī)會(huì)。但是，由于臨床缺乏對(duì)頭先露異常及頭盆不稱的認(rèn)知，因而，一經(jīng)出現(xiàn)此類情況便選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。由此可見，產(chǎn)前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教，消除產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知，正確認(rèn)識(shí)自然分娩的優(yōu)點(diǎn)及剖宮產(chǎn)的不足，同時(shí)，幫助產(chǎn)婦樹立信心，為自然分娩做好充足準(zhǔn)備，提高產(chǎn)程監(jiān)護(hù)能力及接生技術(shù)，準(zhǔn)確掌握剖宮產(chǎn)指征，減少因過度診斷而增加剖宮產(chǎn)率的發(fā)生。本研究顯示，經(jīng)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)分娩后，其產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著提高。這可能是因?yàn)樾庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的管理時(shí)限相對(duì)比較寬松，產(chǎn)程延長而使產(chǎn)婦出現(xiàn)疲憊感，同時(shí)，過度拉長子宮下段使子宮變薄甚至出現(xiàn)水腫，大大抑制了子宮下段肌肉的收縮功能，最終導(dǎo)致子宮發(fā)生宮腔面滲血或收縮乏力等癥狀。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施可明顯降低人工破膜率、宮縮素使用率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，且不影響母嬰結(jié)局；產(chǎn)程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會(huì)因素是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。