手術(shù)聯(lián)合術(shù)前后放化療治療直腸癌的療效研究

李永剛 蔡天勇

手術(shù)聯(lián)合術(shù)前后放化療治療直腸癌的療效研究

李永剛 蔡天勇

目的 探討手術(shù)聯(lián)合術(shù)前后放化療治療直腸癌的臨床療效。方法 將186例行手術(shù)治療的直腸患者分為觀察組和對照組，對照組患者術(shù)后給予放化療，而觀察組在術(shù)前后均進行放化療，觀察兩組腫瘤降期情況、臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量、放化療耐受性、血清腫瘤標(biāo)志物水平及保肛率，隨訪3年，比較兩組局部復(fù)發(fā)率及總生存率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)前腫瘤降期比例及臨床癥狀積分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量改善情況、保肛率及血清腫瘤標(biāo)志物水平均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3年，觀察組中位生存時間、3年局部復(fù)發(fā)率及總生存率均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)聯(lián)合術(shù)前后放化療能有效降低術(shù)前腫瘤分期，提高患者手術(shù)治療效果及生活質(zhì)量，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提高遠期生存率。

新輔助化療；直腸癌；臨床療效

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:074～077)

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方法，同時配合輔助放化療、免疫治療及其他綜合支持療法，達到提高手術(shù)切除成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的目的，手術(shù)治療在根治性切除的基礎(chǔ)上，應(yīng)遵循保存性功能、排尿功能和排便功能的原則，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但切除部位大小及腫瘤所處位置給手術(shù)治療帶來一定難度，切除部位不足會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]，切除部位過大又難以保存肛門，尤其是中下段直腸癌與肛管括約肌十分接近，手術(shù)切除時很難保留肛門及其功能。為此術(shù)前進行放化療使腫瘤組織縮小、實現(xiàn)腫瘤降期、及早殺滅轉(zhuǎn)移腫瘤細胞，對提高保肛率和減少術(shù)后復(fù)發(fā)有積極意義，本文將新輔助化療應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年12 月至2012 年10 月共收治186例行手術(shù)治療的直腸癌患者，男性104例，女性82例，年齡25～77歲，經(jīng)活體組織病理學(xué)檢查、脫落細胞學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原檢測，186例患者均被診斷為CRC，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者未見其他惡性腫瘤，均為初次發(fā)病，本次入院前未經(jīng)過其他放化療治療，未伴精神障礙、肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾??；②國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期均為Ⅱ期和Ⅲ期患者，KPS評分高于60分，預(yù)計生存期6個月以上，能完全配合此次治療和接受隨訪；③直腸癌患者均為低位和中位直腸癌，腫瘤下緣距肛緣在3～10 cm，對本研究使用的化療藥物無禁忌癥，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。按照患者年齡、性別、病理類型及分期等基本資料，采用隨機分層分組法將186例患者分為觀察組和對照組，觀察組97例，男性56例，女性41例，平均年齡(52.6±2.3)歲，UICC分期中Ⅱ期63例，Ⅲ期34例，病灶距肛緣距離在3.5～12 cm，平均距離(6.9±1.4)cm，分化程度：中低分化25例，中分化61例，高分化11例；病理類型：腺癌78例，管狀腺癌1例，黏液癌17例，印戒細胞癌1例；TNM分期：T1N2～3M0期29例，T2N1～3M0期42例，T3N1～2M0期18例，T4N0～2M0期8例。對照組89例，男性48例，女性41例，平均年齡(51.4±2.8)歲，UICC分期中Ⅱ期69例，Ⅲ期30例，病灶距肛緣距離在4～12 cm，平均距離(7.3±1.2)cm，分化程度：中低分化21例，中分化59例，高分化9例；病理類型：腺癌69例，管狀腺癌1例，黏液癌15例；TNM分期：T1N2～3M0期27例，T2N1～3M0期39例，T3N1～2M0期16例，T4N0～2M0期6例，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組患者術(shù)后給予放化療，觀察組在術(shù)前后均進行放化療，術(shù)前放化療完成后再進行手術(shù)治療，兩組患者均在全麻下進行手術(shù)治療，手術(shù)切除方式主要為腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)(包括Mils及Dixon 2種術(shù)式)，兩組術(shù)后常規(guī)給予放化療，放化療周期同觀察組術(shù)前放化療周期。

1.2.1 三維適形放療 放療前進行CT定位掃描，根據(jù)CT掃描圖像進行放療靶區(qū)和器官勾畫臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū)，臨床靶區(qū)主要包括淋巴引流及腫瘤病灶，計劃靶區(qū)則根據(jù)臨床靶區(qū)外擴0.6 cm左右，但計劃靶區(qū)上緣不超過LS-S1椎體間，下緣不超過肝門邊緣，勾畫出臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū)后應(yīng)用直線加速器進行術(shù)前放療，單次放療劑量為2 Gy，5次/周[2]，總放療劑量不超過50 Gy。

1.2.2 術(shù)前術(shù)后化療 化療前為減輕胃腸道反應(yīng)可靜脈滴注格拉司瓊，為減少神經(jīng)毒性可靜脈滴注復(fù)合維生素，為減少胃黏膜刺激可靜脈滴注泮托拉唑等藥物，兩組患者均采用FOLFOX4方案，化療第1 d靜脈滴注奧沙利鉑85 mg/m2，1次/d，化療第1～5 d靜脈滴注5氟尿嘧啶(5-Fu)600 mg/m2，1次/d，化療第1～5 d靜脈滴注亞葉酸鈣100 mg/m2，1次/d，每2周化療1次，連續(xù)化療4次。兩組患者化療期間密切觀察中性粒細胞及血小板變化，當(dāng)中性粒細胞或血小板數(shù)量降低嚴(yán)重者可皮下注射細胞集落刺激因子，直至上述兩種血細胞數(shù)量恢復(fù)正常為止[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組腫瘤降期情況、臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量、放化療耐受性、血清腫瘤標(biāo)志物水平及保肛率。術(shù)前腫瘤降期情況采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT掃描、B超及結(jié)腸鏡等檢查結(jié)果進行綜合判斷，術(shù)前腫瘤降期有助于手術(shù)切除根治效果。采用我院自制問卷表對患者臨床癥狀改善情況進行分析，選取直腸癌患者疼痛、疲乏及便秘等典型癥狀作為觀察指標(biāo)，每項癥狀的評分在0～10分之間，0分表示無臨床癥狀，10分表示臨床癥狀最嚴(yán)重，評分越高說明臨床癥狀越嚴(yán)重。生活質(zhì)量根據(jù)治療前后KPS評分變化進行判斷，相比治療前KPS評分增加10分以上者為生活質(zhì)量改善，KPS評分無變化或增加少于10分表示生活質(zhì)量穩(wěn)定，KPS評分降低表示生活質(zhì)量降低[4]。放化療耐受性根據(jù)患者完成放化療周期的比例進行判斷，完成預(yù)定放化療周期的比例越高說明耐受性越好。術(shù)后放化療完成后檢測兩組患者外周血腫瘤標(biāo)志物水平，檢測指標(biāo)包括癌胚抗原(CEA)及腫瘤特異性大分子糖蛋白抗原19-9(CA19-9)[5]，CEA采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測，CA19-9采用酶聯(lián)免疫法進行檢測，腫瘤標(biāo)志物水平越低說明患者預(yù)后越佳。隨訪3年，比較兩組局部復(fù)發(fā)率及總生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

臨床實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行分析，兩組間數(shù)據(jù)比較分別采用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05表示兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前腫瘤降期及臨床癥狀積分比較

觀察組患者術(shù)前腫瘤降期比例及臨床癥狀積分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1～2。

表1 兩組術(shù)前腫瘤降期情況比較/例

2.2 術(shù)前放化療后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

術(shù)前放化療后觀察組外周血CEA及CA19-9水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組放化療耐受性、KPS評分及保肛率比較

兩組放化療耐受率比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組生活質(zhì)量改善情況及保肛率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率比較

隨訪3年，觀察組中位生存時間為(18.7±2.1)個月，對照組中位生存時間為(16.8±2.4)個月，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.511,P=0.000)。觀察組術(shù)后1、2、3年局部復(fù)發(fā)率分別為5.2%(5/97)、9.3%(9/97)及12.4%(12/97)，對照組術(shù)后1、2、3年局部復(fù)發(fā)率分別為13.5%(12/89)、26.9%(24/89)及32.6%(29/89)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.928,P=0.000)。觀察組3年生存率為68.0%(66/97)，對照組3年生存率為56.2%(50/89)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.367,P=0.037)，見圖1。

表2 兩組臨床癥狀積分比較±s)

表3 術(shù)前放化療后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較±s)

表4 兩組放化療耐受性、KPS評分及保肛率比較/%

3 討論

直腸癌是臨床最為常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，我國正成為直腸癌高發(fā)地區(qū)。對于早中期直腸癌患者而言，手術(shù)切除仍是最為有效的方法，但手術(shù)無法完全切除干凈腫瘤組織細胞，不可避免有微小的腫瘤組織細胞殘留，加上手術(shù)創(chuàng)傷和患者機體免疫力降低[6]，加速了殘留腫瘤組織細胞的增殖和擴散，術(shù)后極易發(fā)生局部復(fù)發(fā)。為減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)、提高遠期生存率，可在術(shù)后進行放化療，以殺滅手術(shù)切除時殘留的腫瘤組織細胞及可能存在的微小轉(zhuǎn)移，陸曉等[7]研究顯示，在結(jié)直腸癌患者術(shù)后給予FOLFOX輔助化療能有效提高中位生存時間及遠期生存率，王培培等[8]將三維適形放療和化療聯(lián)合應(yīng)用于直腸癌患者術(shù)后治療中，實驗結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者局部復(fù)發(fā)率及無病生存率均高于單純化療組患者，大量實驗結(jié)果及文獻均顯示，術(shù)后放化療能有效提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。另外，直腸癌患者中大部分為中、低位直腸癌，此段直腸無腹膜覆蓋，腫瘤組織在缺乏腹膜保護的情況下更易向周圍浸潤轉(zhuǎn)移，一旦術(shù)前發(fā)生較大范圍浸潤和擴散，為保證手術(shù)能盡可能的切除腫瘤組織病灶，就難以保留肛門括約肌，患者就無法在保肛的前提下行根治性切除術(shù)，對術(shù)后患者生活質(zhì)量有較嚴(yán)重影響，因此臨床學(xué)者提出了術(shù)前同步放化療的新輔助治療思路，以期通過治療方案的改變，提高保肛率和手術(shù)切除效果。

圖1 兩組3年生存曲線比較

本文將術(shù)前后放化療及單純術(shù)后放化療同時應(yīng)用于臨床中，實驗結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前同步放化療可有效實現(xiàn)腫瘤降期，臨床癥狀改善情況也優(yōu)于對照組，觀察組保肛率、術(shù)后外周血腫瘤標(biāo)志物水平及生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，雖然觀察組術(shù)前即進行放化療，總放化療周期高于對照組，但兩組完成總放化療周期的患者比例無明顯差異；隨訪3年，觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對照組，而中位生存時間和遠期生存率高于對照組。術(shù)前同步放化療可在手術(shù)切除前就破壞腫瘤組織血運，減小病灶體積和腫瘤組織活性，從而降低手術(shù)難度和手術(shù)切除范圍，提高手術(shù)保肛率[9]，放化療聯(lián)合使用不僅可以殺滅病灶部位腫瘤組織細胞，而且可殺滅微小轉(zhuǎn)移病灶和亞臨床病灶，降低術(shù)中腫瘤細胞種植率和術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率，另外，術(shù)前同步放化療還可閉塞腫瘤病灶外周組織管脈，減少此途徑導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前化療不受術(shù)后血管供應(yīng)變化及癱痕的影響，化療藥物可在腫瘤組織中達到足夠的有效濃度，快速殺滅腫瘤組織細胞，減少耐藥性出現(xiàn)機率[10]。術(shù)前放化療雖然有眾多優(yōu)點，但也可能存在許多風(fēng)險，部分臨床學(xué)者即認(rèn)為，術(shù)前同步放化療會延緩手術(shù)切口愈合，放化療導(dǎo)致的病灶部位纖維化及血腫會增加手術(shù)切除風(fēng)險，同時術(shù)后出現(xiàn)腸功能紊亂的可能性也會增加，本文由于研究病例數(shù)有效，無法進行上述可能存在風(fēng)險的研究，同時本文也沒有對不同化療方案進行對比研究，這也是今后工作的重點方向。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Study of Surgical Resection Combined with Preoperative Radio-chemotherapy for Rectal Cancer

LIYonggang,CAITianyong.

XinjiangProductionandConstructionCorpsFirstDivisionHospital，Akesu，843000

Objective To explore the clinical efficacy of surgical resection combined with preoperative radio-chemotherapy for rectal cancer.Methods 186 patients with rectal cancer were divided into the control group and the observation group,including 97 patients who received preoperative and postoperative radio-chemotherapy plus surgery(the observation group)and 89 patients who received postoperative radio-chemotherapy plus surgery(the control group),stage of tumor,clinical symptoms,the incidence of radio-chemotherapy tolerance,the rate of sphincter preservation,quality of life and level of tumor marker were observed.Follow up for 3 years,the rate of local recurrence and the rate of overall survival in the 2 groups were compared.Results The observation group was significantly higher than the control group in the reduction ratio of tumor stage and clinical symptom score(P<0.05).The observation group was significantly better than the control group in KPS score,the rate of sphincter preservation and the level of tumor marker(P<0.05).Follow up for 3 years,the observation group was significantly better than the control group in the rate of local recurrence,3-year survival rate and the median survival time(P<0.05).Conclusion Preoperative radio-chemotherapy can significantly reduce the stage of tumor,improve the effect of surgical treatment and quality of life,reduce postoperative local recurrence and improve long-term survival rate.

Neoadjuvant therapy;Rectal cancer;Clinical efficacy

843000 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.023

R735.3+7

A

1001-5930(2017)01-0074-04

2016-01-05

2016-11-04)