連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

胡 俊 周永娣 秦 瑩 樊 儉

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

胡 俊 周永娣 秦 瑩 樊 儉

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

目的為防控連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，研究設(shè)計(jì)基于循證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，并將之應(yīng)用于高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別、評(píng)估和監(jiān)控。方法遵照循證原則，獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，形成清單式護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)矩陣量化排序并篩選出高危風(fēng)險(xiǎn)隱患。結(jié)果構(gòu)建出連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，形成標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查指引，確保隱患識(shí)別全面，高危風(fēng)險(xiǎn)得以?xún)?yōu)先納入前饋控制。結(jié)論以循證為基礎(chǔ)的連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案切實(shí)可行，能夠?yàn)榍罢靶灶A(yù)見(jiàn)和預(yù)控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的保障。

連臺(tái)手術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；設(shè)計(jì)與應(yīng)用

隨著我國(guó)外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代化設(shè)備的普及使用，基層醫(yī)院手術(shù)連臺(tái)的頻率和強(qiáng)度不斷攀升，與之相對(duì)應(yīng)的是手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理的持續(xù)滯后，這種不平衡加劇了安全隱患的滋生，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道涉及的連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)多達(dá)十余種[1-3]，凸顯出連臺(tái)手術(shù)護(hù)理安全保障的瓶頸效應(yīng)。鑒此，我們研究設(shè)計(jì)了連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，將之應(yīng)用于連臺(tái)流程高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和監(jiān)控，提高連臺(tái)手術(shù)的安全性。報(bào)道如下。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的設(shè)計(jì)

1.1 循證并確立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目：風(fēng)險(xiǎn)管理重在預(yù)防，預(yù)防工作重在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。風(fēng)險(xiǎn)因素是安全隱患的起因和始端，也是提煉護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目的來(lái)源。遵照循證原則，我們檢索了連臺(tái)手術(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)，結(jié)合本院手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)證調(diào)查，對(duì)連臺(tái)手術(shù)護(hù)理環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行識(shí)別和歸類(lèi)，形成下列8類(lèi)基于循證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，各類(lèi)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和循證依據(jù)如下。

1.1.1 核對(duì)遺漏/識(shí)別錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)：安全核查是防范手術(shù)錯(cuò)誤的重要關(guān)卡，但在連臺(tái)手術(shù)緊湊，臺(tái)次間隔時(shí)間短暫的情況下，醫(yī)護(hù)人員核查意識(shí)容易淡化，極易忽視核查制度的規(guī)范執(zhí)行，出現(xiàn)擅自簡(jiǎn)化核對(duì)環(huán)節(jié)和核查內(nèi)容、單方核查、顛倒核查順序等現(xiàn)象，造成核查疏漏和識(shí)別錯(cuò)誤[5]。

1.1.2 感染風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格的無(wú)菌管理是控制手術(shù)感染的關(guān)鍵，但由于手術(shù)連臺(tái)制的特殊性，批量連臺(tái)過(guò)程中手衛(wèi)生、層流潔凈、消毒處置等管理細(xì)節(jié)常常因追求效率而簡(jiǎn)單化，導(dǎo)致連臺(tái)手術(shù)的潛在性感染因素較多[6]，出現(xiàn)手術(shù)間頻繁開(kāi)關(guān)，人員數(shù)量控制和手衛(wèi)生不到位，接臺(tái)銜接過(guò)快，室內(nèi)空氣自?xún)舨蛔愕茸o(hù)理缺陷，造成手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1.1.3 高頻電刀燒傷風(fēng)險(xiǎn)：連臺(tái)手術(shù)期間護(hù)理工作量大，頻繁重復(fù)的術(shù)前準(zhǔn)備容易導(dǎo)致巡回護(hù)士慣性思維和風(fēng)險(xiǎn)防控松懈，忽視檢查電刀性能和數(shù)據(jù)設(shè)置，忽視正確黏貼負(fù)極板和絕緣保護(hù)等，導(dǎo)致術(shù)中存在高頻電刀灼傷隱患[1]。

1.1.4 低體溫風(fēng)險(xiǎn)：麻醉、低溫環(huán)境、體表或體腔暴露、室溫液體或氣體輸入等因素作用下，術(shù)中患者低體溫發(fā)生率可高達(dá)50%～70%[7]，連臺(tái)手術(shù)流程高效快速的時(shí)間要求進(jìn)一步限制了保溫措施的集束化實(shí)施，在手術(shù)護(hù)士對(duì)低體溫危害的認(rèn)知度不足的情況下，容易造成術(shù)前環(huán)境預(yù)熱、術(shù)程體溫主動(dòng)保護(hù)與監(jiān)測(cè)護(hù)理的缺失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)寒戰(zhàn)率居高不下。

1.1.5 壓瘡/體位風(fēng)險(xiǎn)：在強(qiáng)應(yīng)激、高緊張的連臺(tái)工作狀態(tài)下，手術(shù)護(hù)士極易因時(shí)間倉(cāng)促和事務(wù)繁忙而簡(jiǎn)化術(shù)前評(píng)估和體位準(zhǔn)備流程，忽視肢體及骨骼隆突處的恰當(dāng)保護(hù)，造成術(shù)中防壓瘡體位墊失效，肢體受壓或過(guò)度伸展。疲勞工作下出現(xiàn)護(hù)理技術(shù)動(dòng)作變形，更換體位粗暴搬動(dòng)或拖拽過(guò)床等，均會(huì)給患者的肢體安全帶來(lái)隱患。

1.1.6 墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)：基層醫(yī)院手術(shù)臺(tái)次與手術(shù)床位比例嚴(yán)重失調(diào)，連臺(tái)患者往往需在饑餓狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間等候開(kāi)臺(tái)，容易產(chǎn)生焦慮情緒。為了方便快速接臺(tái)，接送員常會(huì)提前把即將接臺(tái)的手術(shù)患者接入缺乏人員監(jiān)管的手術(shù)室過(guò)道中等待，患者在狹窄的接送車(chē)仰臥或手術(shù)輪椅上端坐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易因躁動(dòng)或術(shù)前鎮(zhèn)靜劑作用發(fā)生側(cè)翻墜床或跌倒[2]。

1.1.7 標(biāo)本混淆/丟失風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)標(biāo)本是病理診斷的唯一依據(jù)，對(duì)患者的病因確定和疾病治療意義重大，但在集中連臺(tái)的擇期手術(shù)和插接連臺(tái)的急診手術(shù)中，標(biāo)本管理往往存在較高的失誤風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)護(hù)士可因過(guò)于專(zhuān)注快節(jié)奏操作配合，忽視臺(tái)上標(biāo)本的及時(shí)處置，造成標(biāo)本標(biāo)記不清楚或左、右標(biāo)本混淆，也可因?yàn)榻优_(tái)忙亂而忽略標(biāo)簽信息填寫(xiě)的完整性以及標(biāo)本的及時(shí)防腐保存或送檢，甚至被護(hù)工視為垃圾扔掉[8]，釀成嚴(yán)重后果。

1.1.8 轉(zhuǎn)運(yùn)/交接風(fēng)險(xiǎn)：基層醫(yī)院手術(shù)人員配備不足，人力資源匱乏，連臺(tái)手術(shù)通常不設(shè)外接護(hù)士，由巡回護(hù)士親自負(fù)責(zé)術(shù)畢患者的護(hù)送與床旁交接，時(shí)間緊，任務(wù)重，巡回護(hù)士急于趕回手術(shù)室完成后續(xù)手術(shù)配合，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的安全隱患預(yù)見(jiàn)不足，容易導(dǎo)致安全防范措施不到位，與病房護(hù)士的交接環(huán)節(jié)也可能出現(xiàn)交代不清或項(xiàng)目漏交的情況。

1.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和評(píng)判內(nèi)容

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查指引：質(zhì)控小組以上述8類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目為主體，將本院相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)涉及環(huán)節(jié)歸類(lèi)后形成子項(xiàng)目，構(gòu)建出連臺(tái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，并將可能出現(xiàn)安全隱患的子項(xiàng)目作為評(píng)估指標(biāo)以“清單”形式列出，形成連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，作為標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查指引，表中內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目名稱(chēng)、風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)估指標(biāo)（風(fēng)險(xiǎn)子項(xiàng)目排查指引）、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況及對(duì)患者造成的影響、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件處理情況、隱患責(zé)任人及核查負(fù)責(zé)人簽名。

1.2.2 高危隱患的篩選和性質(zhì)判定：質(zhì)控小組匯總風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的評(píng)估數(shù)據(jù)，對(duì)已確認(rèn)的隱患項(xiàng)目運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣量化評(píng)估，篩選出高危潛在風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)定性評(píng)估，為風(fēng)險(xiǎn)前饋防控提供科學(xué)依據(jù)。

1.2.2.1 定量評(píng)估：采用4×4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣表進(jìn)行定量分析，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的2個(gè)維度，即發(fā)生頻率與一旦發(fā)生所造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)量化評(píng)估，嚴(yán)重度分為極為嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕微4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4～1分；概率評(píng)量為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見(jiàn)4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4～1分，風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)量為嚴(yán)重度乘以概率評(píng)量，評(píng)分為16～1分，分值＞8的列為高危潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 定性評(píng)估：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的性質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)排查出的不安全護(hù)理行為和安全管理層面的缺陷等可能導(dǎo)致不安全事件或事故發(fā)生的危險(xiǎn)狀態(tài)，做出風(fēng)險(xiǎn)隱患的認(rèn)定，并根據(jù)危險(xiǎn)程度做出護(hù)理缺陷、潛在隱患兩個(gè)等級(jí)的定性判定；對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)已由可能性轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)存在的情況，則視風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任和后果判定劃分出差錯(cuò)、事故、投訴三類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的應(yīng)用及效果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的應(yīng)用準(zhǔn)備：由科護(hù)士長(zhǎng)組織手術(shù)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念、連臺(tái)手術(shù)的特點(diǎn)及潛在隱患的危害，促使各層級(jí)人員對(duì)執(zhí)行護(hù)理安全條例的必要性加深理解，在提高全員護(hù)理安全自覺(jué)性和責(zé)任感的基礎(chǔ)上逐步實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的實(shí)施步驟：質(zhì)控小組成員依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表羅列的安全檢查重點(diǎn)和隱患環(huán)節(jié)指引，每周跟班巡查，實(shí)時(shí)監(jiān)控連臺(tái)手術(shù)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況，對(duì)照連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及各項(xiàng)目的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目和隱患重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)際情況，識(shí)別排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，書(shū)面描述后分類(lèi)匯總，質(zhì)控小組通過(guò)組會(huì)討論，對(duì)已確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)定量評(píng)估和定性分析，對(duì)分值＞8的高危風(fēng)險(xiǎn)隱患提出安全預(yù)警，優(yōu)先納入護(hù)理安全的前饋控制和跟蹤整改，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理安全管理、針對(duì)性業(yè)務(wù)考核培訓(xùn)、接臺(tái)流程和人員配置改進(jìn)等措施實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全超前管理，同時(shí)每月召開(kāi)科內(nèi)護(hù)理安全研討會(huì)，通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)排查信息和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀，分析討論風(fēng)險(xiǎn)根源，共同交流安全經(jīng)驗(yàn)，共享風(fēng)險(xiǎn)事件教訓(xùn)，提高全員主動(dòng)規(guī)避連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，防患于未然。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)和效果：由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案是在運(yùn)用循證手段捕獲文獻(xiàn)證據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)證的基礎(chǔ)上評(píng)判分析后制定，因此其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目具有較好的適用性和針對(duì)性，據(jù)此優(yōu)化構(gòu)建的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系可以確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有的放矢，提高風(fēng)險(xiǎn)隱患的檢查效率。質(zhì)控小組依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的檢查指引進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化排查、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和高危風(fēng)險(xiǎn)篩選，可以有效避免風(fēng)險(xiǎn)排查漏洞，確保隱患識(shí)別全面，高危風(fēng)險(xiǎn)得以?xún)?yōu)先納入前饋控制。本院從2013年3月實(shí)施基于循證的連臺(tái)手術(shù)護(hù)理安全評(píng)估管理以來(lái)，已在眼科、耳鼻喉科、產(chǎn)科三類(lèi)高頻率連臺(tái)手術(shù)中試點(diǎn)應(yīng)用，并已初見(jiàn)成效[9-10]，實(shí)踐證明，以循證為基礎(chǔ)的連臺(tái)手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案切實(shí)可行，能夠?yàn)榍罢靶灶A(yù)見(jiàn)和預(yù)控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的保障。

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