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    兒童微指尖再植8例

    2022-04-01 07:35:22李文濤王斌谷彬彬王建鋒馬曉輝董中洋丁桂友張桂紅
    實用手外科雜志 2022年1期
    關鍵詞:指體斷指危象

    李文濤,王斌,谷彬彬,王建鋒,馬曉輝,董中洋,丁桂友,張桂紅

    (中鐵阜陽醫(yī)院 手足顯微外二科,安徽 阜陽 236100)

    自上世紀70年代第一例完全離斷的拇指再植成功,顯微外科技術在斷指再植中的應用已經發(fā)展到了新的高度[1-6]。隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展及吻合血管質量的提高,兒童指尖離斷再植也取得了一定的臨床療效[7]。兒童指尖再植的成功不僅恢復了患指的長度及外觀,更重要的是恢復了患指的末梢感覺。2018年6月-2019年12月,我科對8例兒童微指尖離斷進行血管吻合的再植治療,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組8例8指,男6例,女2例;年齡5~11歲,平均8.5歲。傷后至住院時間為30 min~4 h,平均2.06 h,均為完全離斷。致傷原因:擠壓傷4例,切割傷3例,電鋸傷1例;傷指指別:示指3例,中指3例,環(huán)指2例。

    1.2 手術方法

    地毯式清創(chuàng):全麻或臂叢神經阻滯麻醉生效后,上臂止血帶止血,顯微鏡下清創(chuàng),依次探查遠近端血管神經;依據皮膚條件決定短縮指骨長度,血管缺損時,分離近端動脈弓,將其另一側剪斷,分離后尋找質量較好的動脈弓分支,結扎其余分支,達到延長動脈長度;根據骨折塊大小決定是否固定骨折塊,然后在10倍顯微鏡下,以11/0縫線縫合血管4針,外膜縫合法縫合指固有神經。所有病例均未尋及靜脈。

    1.3 術后處理

    術后常規(guī)每日12 500 U肝素鈉加入500 mL生理鹽水靜脈滴注,“三抗”治療,按時換藥,患肢抬高,側燈保溫。嚴密觀察指端血運,出現(xiàn)血管危象及時處理。術后臥床休息1周后下床活動,3~4周后拔除克氏針。

    2 結果

    本組8例8指再植全部成活,術后6例采用常規(guī)甲床放血治療,2例采用小切口放血治療,1例出現(xiàn)皮緣壞死,經換藥后愈合。治療時間:5~7 d,平均6.5 d。隨訪3~12個月,再植指體均發(fā)育良好,兩點辨別覺5~7 mm,活動正常,按中華醫(yī)學會手外科學會手指功能評定試用標準評定,優(yōu)6指,良2指。

    典型病例:患兒 男,6歲,因擠壓傷致右示指離斷2 h入院。??撇轶w:右示指自甲床中段以遠斜形完全離斷,創(chuàng)緣不整齊,周圍軟組織挫傷重,骨折外露,離斷指體可見部分瘀癍形成。完善相關檢查,急診在臂叢神經阻滯麻醉下行右示指微指尖再植術。術中以11/0縫線吻合1條指動脈終末支,縫合4針,未尋及靜脈,外膜縫合法接合1條指固有神經。術后常規(guī)給予“三抗”治療、保暖等處理,臥床1周。術后再植指體順利成活,隨訪3個月,右示指末節(jié)指體飽滿,指甲生長良好,外形滿意,兩點辨別覺4 mm,活動正常(圖 1-5)。

    圖1 術前離斷指掌側

    圖2 術前離斷指背側

    圖3 再植術后即刻

    圖4 術后3個月掌側

    圖5 術后3個月背側

    3 討論

    隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展及吻合血管質量的提高,已有文獻報道的指尖再植成功率已接近100%,并具有良好的功能[2]。影響再植指體成活的因素中,有些文獻報道靜脈移植提高了斷指再植的成功率,而我們認為最重要的因素是損傷類型及血管吻合質量,此是決定再植能否成功的關鍵因素[8]。其次,創(chuàng)面及血管清創(chuàng)必須徹底,一旦感染所帶來的結果將是患者難以承受的,血管徹底清創(chuàng)后部分缺損,可選擇血管移植。主動脈弓以遠的指尖離斷伴動脈缺損,可切斷動脈弓連接處,游離后將近端動脈弓與離斷指體血管相吻合,提供足夠的近端血管長度同時又能保證血管質量[9]。

    注意事項:⑴指尖離斷再植往往無可吻合的靜脈,故常放棄靜脈吻合,處理辦法有甲床放血、側切口放血、創(chuàng)口滲血等。只吻合一側主動脈弓,術中需擴充髓腔,術后常規(guī)行拔甲放血治療,一旦發(fā)生靜脈危象,及時行側切口放血治療;⑵擠壓傷所致指尖離斷,血管吻合通血后,指體充盈通常需3~5 min,期間給予保溫等處理,如無改善,需檢查血管吻合口通血情況;⑶傷口縫合不應過緊、過密,留置引流防止血液瘀積,以免造成吻合口卡壓;⑷盡可能地接合神經束,可早期恢復指端感覺,避免因無感覺造成再植指體燙傷、凍傷等;⑸血管缺損時,分離近端動脈弓,將其另一側剪斷,并結扎其余分支,分離后尋找質量較好的動脈弓分支,達到延長動脈長度。缺點:由于建立的是非生理性血液循環(huán),需密切觀察再植指體血運情況,靜脈危象時及時行甲床放血或作側切口放血治療,避免再植指體壞死。本組隨訪結果滿意,但本組病例數(shù)量較少,且隨訪時間相較于兒童生長發(fā)育期較短,未能觀察到患兒再植術后長期外觀及功能恢復情況,待進一步隨訪研究。

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