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    手部高壓有機溶劑注射傷的治療

    2022-11-26 13:46:13李海義劉志功
    實用手外科雜志 2022年1期
    關鍵詞:有機溶劑截肢清創(chuàng)

    李海義,劉志功

    (天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科,天津 301800)

    手部高壓有機溶劑注射傷是手外科特殊急癥,相對少見,受注射物性質及注射壓力等多重因素的影響,早期處理不當,常導致災難性后果[1]。如何提高治愈率,減少并發(fā)癥,盡最大可能保留手的功能,提供可參考借鑒的臨床實踐經(jīng)驗受到大家關注[2-8]。

    1 發(fā)病情況

    手部高壓有機溶劑注射傷多發(fā)生在產(chǎn)業(yè)工人,因在使用高壓設備過程中對操作規(guī)程不熟悉、操作不當或工作疏忽注意力不集中而致傷[3],抑或誤觸高壓爆裂管路造成手部損害[5]。通常情況下,穿透正常完整皮膚,所需的壓力僅為7 bar(7×105N/m2)或100 psi。然而,大部分高壓噴槍產(chǎn)生的工作壓力均在 140~840 bar(2 000~12 000 psi)。因此,即使槍口距手部3 cm外也能輕易將槍體內容物擊入身體釀成傷害[6]。導致手部高壓注射傷的有機溶劑包括油漆、油漆稀釋劑、汽油、柴油及噴氣燃料等[7]。

    上世紀80年代,Sirrio等[9]報道手部高壓有機溶劑注射傷的發(fā)病率占手部創(chuàng)傷的1/600。在創(chuàng)傷中心每年收治手部高壓有機溶劑注射傷的患者1~4例[1]。Vitale等[3]收集15年手部創(chuàng)傷患者資料,其中手部高壓有機溶劑注射傷占2%,96%為男性,平均年齡是39.4歲。Hogan和Ruland[10]發(fā)現(xiàn)以累及非優(yōu)勢手居多,占78%,示指最為常見,其他依次為中指、手掌、拇指、環(huán)指等。

    2 損傷機制

    高壓注射傷的傷口通常是入口小,有2~7 mm,而內腔較大,可以是入口的10倍以上,范圍廣且嚴重[2,10]。損傷程度及范圍與注射部位、方向、壓力大小、注射物的粘稠度和量以及組織自身阻力的大小等因素密切相關。在高壓沖擊力作用下,注射物穿透皮膚后于皮下集聚擴張,并向阻力較低間隙擴散。當遇到屈肌腱環(huán)形滑車、肌腱和骨骼阻擋后則偏離方向。傷道如位于指掌側 C滑車腱鞘薄弱處,注射物可穿透鞘管向遠、近端蔓延,并可侵入關節(jié)。如進入神經(jīng)血管鞘內,則沿神經(jīng)血管束走行擴散。如果拇、小指滑膜腱鞘受損傷,則易形成橈或尺側黏液囊。如位于指骨掌面偏一側亦可從背側穿出,形成類似槍傷樣創(chuàng)口。如果位于手掌部,注射物則進入掌中間隙、腕部、前臂甚至肘部,當掌腱膜被破壞時,注射物可直接穿透手掌[3,9,11]。

    3 損傷病理變化

    高壓有機溶劑注射導致的組織損傷起初是機械性的。在高壓沖擊力作用下,局部受累組織瞬間發(fā)生壞死,繼而產(chǎn)生急性炎癥反應和水腫。另一方面,有機溶劑注射物又具有酸堿腐蝕性和細胞毒性,可直接損傷組織,致微血管栓塞,組織水腫、壞死,大量炎性物質滲出。在注入物和組織水腫等因素作用下,使本來解剖間隙容量有限的手指內壓繼續(xù)增高,血管痙攣,進一步加重水腫、缺血、血管栓塞,形成惡性循環(huán),最終導致間隔室綜合征[12],此為早期清創(chuàng)減壓提供了理論依據(jù)。伴隨上述的病理變化過程,患指在傷后1~2 h內,局部變化只是腫脹,疼痛常不明顯或輕微,少有嚴重創(chuàng)傷的跡象。但病情發(fā)展非常迅速,傷后4~6 h,出現(xiàn)劇痛,對癥服用一般鎮(zhèn)痛藥物很難奏效。此階段如果仍未引起重視或繼續(xù)保守治療,將隨著時間推移,24 h內出現(xiàn)嚴重的后果,遠端血管的栓塞、疼痛會不斷加劇,患指開始出現(xiàn)組織壞死,最終導致截指或截肢[1]。有些患者由于延誤治療或早期清創(chuàng)不徹底,后期還可產(chǎn)生異物反應,在注射部位形成許多結節(jié)狀腫塊,進一步導致并發(fā)癥,包括疼痛、肌腱粘連或遲發(fā)性斷裂,神經(jīng)血管功能受損,骨和關節(jié)破壞,有的形成油粒瘤、異物肉芽腫或纖維組織細胞腫瘤,如果發(fā)生繼發(fā)性感染,形成慢性膿腫、竇道,長時間不愈則可能導致鱗狀細胞癌[9,13-14]。

    4 損傷評估

    首先要仔細詢問病史,了解受傷的時間、注射槍的壓力、注射的確切材料、從噴槍到體表的距離,以及注射量的估計等[7,12]。

    要關注傷后病情變化,通常情況下,傷后幾小時內,患手腫脹漸趨明顯,嚴重呈“臘腸”樣,疼痛逐漸加劇。同時,手指變冷、蒼白,出現(xiàn)紅斑、感覺麻木和爆裂感[1,15],彌漫性放射痛向手掌及前臂近端放散。檢查時傷手僵硬,觸痛明顯,被動牽拉痛(+),皮溫降低,毛細血管充盈時間延長,此等皆預示間隔室綜合征的可能[2,16]。采用Allen試驗可了解手或手指的動脈循環(huán)狀態(tài)[9,17],檢查觸覺、精細感覺有助于判斷神經(jīng)損傷情況,檢查關節(jié)屈伸功能以排除肌腱是否受累[18]。

    X線檢查作為常規(guī)手段,能顯示大部分輻射不能透過的油漆,并確定累及范圍,為手術清創(chuàng)減壓提供依據(jù)[12]。術中C臂X線機的應用便于異物定位,確保清創(chuàng)徹底[8,17]。超聲檢查對于X線不顯影的注射物具有診斷價值,表現(xiàn)為低或無回聲區(qū),有助于了解損傷范圍,制定手術計劃,為術中清除不容易找到的異物提供指導[8,14]。MRI或CT在手部高壓注射傷診療中,僅用于其他檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的可疑異物或對異物引發(fā)的并發(fā)癥(如繼發(fā)于油類異物的遲發(fā)感染膿腫形成)進行評估,有助于確定注射物的解剖分布及韌帶、肌腱、血管或骨復合損傷的程度[7,14]。臨床上一旦懷疑有血管損害,可急診進行血管造影檢查,排除動脈損傷可能[16]。

    注射物吸收會引起周身反應,如鄰近組織的急性淋巴管炎、發(fā)熱、白細胞增高以及暫時性腎功能不全等,因此應常規(guī)進行血常規(guī)及肝腎功能檢查[12]。

    5 治療

    手部高壓有機溶劑注射傷是手外科的特殊急癥,早期積極充分有效的減壓、清創(chuàng)至關重要,多數(shù)學者強調手術爭取在傷后6 h內完成[10,19]。采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,臨床多選擇后者[2,12,20]。手術在無血視野下進行,抬高患肢后使用氣動止血帶不驅血,以免因驅血導致注射物在組織間隙進一步擴散[20]。參照影像學檢查所見及創(chuàng)口位置制定清創(chuàng)范圍,隨機選用Bruner、Tubiana W、指側中線或魚際橫紋切口,必要時可酌情向手掌、腕部做S形延伸,便于尺、橈側滑液囊探查,切口寧大勿小,以充分顯露注射物及挫傷污染組織為目的,要延長至正常組織結構[17]。清創(chuàng)時注意保護真皮下血管網(wǎng),設法保留A2、A4滑車,避免影響后期屈指功能??拷窠?jīng)血管束部位的異物清除,宜用顯微外科技術,在顯微鏡下操作,利于保護血管神經(jīng)主干、交通支及細小分支,免受醫(yī)源性損傷[2,20]。確認對所有間隔室和神經(jīng)血管鞘進行筋膜切開和減壓清創(chuàng)后,予以雙氧水、碘伏及無菌氯化鈉沖洗液反復沖洗[17,21]。

    有些注射物腐蝕性很強,難以一次完全清除干凈,導致延遲性炎癥反應,又稱“第二次損傷”[22]。因此,在首次清創(chuàng)后24 h或幾日內,多需連續(xù)清創(chuàng),開放傷口輔料包裹,充分引流,待水腫消退,排除感染,視組織缺損程度,或稀疏縫合,閉合傷口,抑或亞急診酌情行皮片、皮瓣修復創(chuàng)面[12,17]。

    當注射物為油漆清創(chuàng)時,張景僚等[23]采用60%的醫(yī)用松節(jié)油清除皮膚表面及深部組織的油漆,然后再用75%的乙醇稀釋l倍后去除創(chuàng)面內的松節(jié)油,并以大量生理鹽水反復沖洗,效果良好。然而,閔杰等[24]認為用有機溶劑清洗或致二次損傷,是危險的舉動,不提倡使用。

    在引流處理中,VSD的應用受到關注[23]。Moran等[25]發(fā)現(xiàn)VSD產(chǎn)生的負壓環(huán)境能使組織間壓力降低,創(chuàng)面毛細血管床開放,微循環(huán)改善,組織水腫減輕。周圍的氧張力下降,又促使纖溶蛋白激活物的分泌,纖維蛋白溶解,形成自溶性清創(chuàng),可及時清除壞死組織。Moueus等[26]注意到低氧環(huán)境下能刺激血管形成、成纖維細胞和上皮細胞生長,加速肉芽組織增生促進創(chuàng)面愈合,抑制細菌生長,通暢的引流利于創(chuàng)面內的壞死組織、炎性滲出物排出,從而縮短治療周期。李大為等[2]認為清創(chuàng)后創(chuàng)面內有動脈外膜剝離長段裸露時,應用VSD可能會增加血管栓塞及指體壞死可能。因此主張不要將VSD直接置于血管表面,且術后要注意壓力調整,避免因壓力過大影響到指體血運。

    選擇皮瓣修復組織缺損時,孫衍峰等[27]主張宜根據(jù)清創(chuàng)后組織缺損的大小、部位,靈活采用轉移皮瓣、帶蒂皮瓣或游離皮瓣。

    傷指出現(xiàn)皮溫低冷、血流灌注差、感覺缺失等情況,是否采取早期截指,Wong等[17]主張要根據(jù)患者的整體健康狀況以及術者皮瓣手術技術水平等因素作出決定。

    感染控制初期,適于經(jīng)驗性預防性應用廣譜抗生素[18]。繼之,根據(jù)初始清創(chuàng)中所取得的培養(yǎng)物病原學檢測結果,再行優(yōu)化治療[19]。其他常規(guī)接受破傷風類毒素、非甾體抗炎藥物,如有必要,也可應用抗凝血劑治療[3]。類固醇的使用尚存在爭議,Rosenwasser和Wei[22]認為高劑量糖皮質激素有助于降低組織對注射物的化學性炎癥反應。但也有學者持審慎態(tài)度,擔憂藥物副作用導致的白細胞下降、感染率增加而限制使用[17,19]。然而,李桂石等[20]選用短效糖皮質激素,并縮短療程(<3 d),認為可減少感染發(fā)生、擴散等不良反應。

    術后患手抬高,夾板支具功能位固定,利于傷口愈合,減少炎癥反應[16]。

    6 功能訓練與康復

    康復治療對于恢復手功能尤其重要。早期康復訓練利于患手改善血液循環(huán),消除腫脹,軟化瘢痕,防止組織的纖維化變性、肌腱粘連,減少關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等后遺癥的發(fā)生。因此,Sharma等[16]提倡患手血運穩(wěn)定、炎性反應控制后,即介入康復理療。術后48h指導患者適度進行相鄰關節(jié)主、被動活動;術后2~3周可主動屈伸患指關節(jié);4周后開始著重練習抓、握、提、拿及夾持等動作。另外,創(chuàng)面愈合后即可配合使用中藥液熏蒸、洗泡患手,可起到活血祛瘀、溫通氣血功效,可減輕腫脹,緩解疼痛,促進皮膚腺體功能恢復,防止皮片干燥攣縮,對保留手最大功能起到積極作用[2]。Bekler等[8]提示這些損傷的康復過程持續(xù)時間相對較長,或許需要長達數(shù)月,應注意康復理療的可持續(xù)性。

    7 影響截肢(指)的相關因素

    ⑴時間。指受傷后至手術干預的時間。經(jīng)驗表明有機溶劑注射傷手術越早致殘率越低,應盡可能在傷后 6 h 內即行手術清創(chuàng)減壓[2-3,16]。Hogan 等[10]統(tǒng)計6 h內清創(chuàng)者,截肢率為38%;超過6 h清創(chuàng),截肢率上升為58%;如果未行清創(chuàng),則截肢率高達88%。Vitale等[3]總結分析未及時(>6 h)手術治療,主要是人為因素所致,其中78%的患者由于早期癥狀輕微,未引起重視;6%是因為初診醫(yī)生低估了病情;其他原因占16%。因此,要提高醫(yī)生和患者對有機溶劑注射傷的認知,了解其傷害的嚴重性,不因早期癥狀輕微而忽視病情,導致失去最佳治療時機。

    ⑵注射物的類型。有研究表明,有機溶劑含多種芳香烷基化合物,具脂溶性,易溶解脂肪,破壞細胞膜,入血后致微血管栓塞,組織水腫、壞死[22]。因化學成分不同,對組織的損傷嚴重程度亦不盡相同,注射油漆稀釋劑截肢率為80%,柴油為67%,油漆為58%。

    ⑶注射壓力。有學者研究發(fā)現(xiàn)注射壓超過1 000 psi,截肢率為43%,注射壓小于1 000 psi,截肢率為19%[10]。反映了壓力越高,注入異物的速度和體積越大,所造成的傷害范圍和程度會更大。

    ⑷注射部位。傷及手指時,由于解剖間隙容量有限,緩沖空間小,血管組織損傷重,急性炎癥反應等因素導致間隔室綜合征的幾率增加,與拇指、手掌相比較,截指的可能性幾乎增加2~3倍[10]。

    ⑸注射量。注入組織內異物的量與組織損傷成正相關。Wong等[17]報道的7例輕度患者,因注射物僅限指端局部,量少損傷輕,在嚴密觀察下保守治療,只1例轉行手術治療;然而,重度的5例患者,注射物體積較大,擴散至手指近端,雖經(jīng)急診清創(chuàng)、減壓處理,最終仍有3例截指。

    ⑹感染。有機溶劑注射物產(chǎn)生的劇烈炎癥反應導致組織對抗感染的能力降低,有學者研究發(fā)現(xiàn)傷口的多種細菌培養(yǎng)陽性率達41%。與注射損傷患者的整體截肢率比較,其截肢率基本相同[10]。

    有機溶劑注射傷是致殘率很高的損傷,如何盡最大努力保指、恢復手的功能,降低致殘率是治療的關鍵。首先要提高醫(yī)生和患者對有機溶劑注射傷的認知,了解不同注射物所帶來傷害的嚴重性,不因早期癥狀輕微而忽視。一經(jīng)確診,依據(jù)患者病情,做好手術準備,及時清創(chuàng)、減壓、沖洗,應用顯微外科技術既能清創(chuàng)徹底又可最大限度保留重要組織免受二次損傷。VSD的應用有利于創(chuàng)面清潔,改善局部微循環(huán),刺激肉芽組織生長,縮短療程。皮瓣修復創(chuàng)面治療周期短,抗感染能力強,攜帶神經(jīng)終末支,利于恢復指體感覺。早期介入康復,指導患者進行主、被動功能訓練,可早期恢復手的最大功能。

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