順行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)腹股溝皮膚軟組織缺損

周樹萍，楊濤，張廣超，李士民，幸超峰，宋力，周明武

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微骨科，河南 鄭州 450052）

腹股溝區(qū)皮膚軟組織缺損在臨床中常見，其致傷因素有外傷、腫瘤、放射性潰瘍等。腹股溝區(qū)具有皮膚薄、皮下脂肪少、肌肉覆蓋少等特殊性，股動(dòng)脈及股神經(jīng)位置相對(duì)表淺，且位于關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，皮膚軟組織缺損易造成股動(dòng)脈、股神經(jīng)損傷或外露，且影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此腹股溝區(qū)創(chuàng)面需行皮瓣修復(fù)，以防累及股動(dòng)脈、股神經(jīng)或影響髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。2014年6月-2020年1月，我科對(duì)收治的16例腹股溝區(qū)軟組織缺損采用順行股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡23～53歲，平均39歲；致傷因素：放射性潰瘍4例，車禍傷5例，重物砸傷7例；部位：左側(cè)7例，右側(cè)9例；9例為單純皮膚軟組織缺損，6例合并有主干血管、神經(jīng)損傷，1例合并有主干血管、神經(jīng)損傷及骨折；創(chuàng)面面積：6 cm×13 cm～11 cm×25 cm，皮瓣切取面積：6 cm×13 cm～12 cm×25 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：本組4例放射性潰瘍創(chuàng)面，首先治療原發(fā)病，糾正貧血及低蛋白血癥，VSD覆蓋進(jìn)行創(chuàng)面培育，二期行皮瓣修復(fù)；12例為急診入院，其中合并休克甚至有全身多發(fā)傷患者，首先進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，處理危及生命的創(chuàng)傷，待生命體征平穩(wěn)后，再行顯微外科相關(guān)處理。

徹底清創(chuàng)，全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，切除挫傷的皮緣，“卷地毯式”徹底清創(chuàng)。伴有骨折時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇外固定或內(nèi)固定。伴有血管、神經(jīng)損傷，取大隱靜脈、隱神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)，或直接吻接修復(fù)，并予以健康軟組織包裹保護(hù)。

皮瓣切?。盒g(shù)前可應(yīng)用筆式多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)并標(biāo)記皮穿支部位，依照創(chuàng)面剪取布樣，按照“點(diǎn)、線、面”設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的2/3在軸線外側(cè)，1/3在內(nèi)側(cè)。按皮瓣設(shè)計(jì)先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣至深筋膜，向后外側(cè)掀起皮瓣，鈍性分離股外側(cè)肌和股直肌間隙，充分暴露近端旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿降支向遠(yuǎn)端分離找出皮瓣的穿支并予以保護(hù)，術(shù)中可根據(jù)穿支情況，靈活調(diào)整皮瓣切取位置，再沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣外側(cè)，由內(nèi)外側(cè)向中間會(huì)師解剖游離出皮瓣穿支，完成皮瓣游離。蒂部處理關(guān)鍵點(diǎn)：根據(jù)創(chuàng)面位置及血管蒂長(zhǎng)度調(diào)整蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，術(shù)中翻轉(zhuǎn)蒂部時(shí)需徹底松解蒂部預(yù)防蒂部卡壓或緊張等造成血管危象。待皮瓣血運(yùn)正常后，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至腹股溝創(chuàng)面區(qū)，調(diào)整皮瓣后縫合傷口，留置引流條。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營(yíng)養(yǎng)支持。皮瓣下引流48～72 h，并積極監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后2周拆線。同時(shí)早期規(guī)范功能訓(xùn)練對(duì)于患肢功能恢復(fù)非常關(guān)鍵，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組術(shù)后皮瓣均成活，傷口均愈合良好。16例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月（平均12個(gè)月）。皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性可，色澤與周圍皮膚相似，外形滿意。術(shù)后1年根據(jù)1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的感覺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，皮瓣感覺恢復(fù)至S2～S3。供瓣區(qū)愈合良好，無(wú)瘢痕攣縮等。

典型病例：患者 男，46歲，因重物砸傷致左腹股溝區(qū)皮膚軟組織挫傷失活并伴血管、神經(jīng)損傷3h入院。查體見左下肢末梢毛細(xì)血管反應(yīng)慢，張力低，同時(shí)伴有患肢功能及感覺障礙，行左下肢血管造影示左股動(dòng)脈栓塞，長(zhǎng)度約4cm。急診在硬膜外麻醉下行左腹股溝區(qū)清創(chuàng)+左股動(dòng)脈、股神經(jīng)探查修復(fù)+順行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。術(shù)中邊清創(chuàng)邊探查，腹股溝區(qū)軟組織廣泛挫傷，保留間生態(tài)皮膚，切除嚴(yán)重壞死皮膚，皮膚軟組織缺損面積：6cm×15cm，股動(dòng)脈栓塞長(zhǎng)度約4cm，股神經(jīng)挫傷，術(shù)中行股動(dòng)脈取栓同時(shí)切除挫傷股動(dòng)脈后重新吻合，股神經(jīng)修剪后重新接合。重建股動(dòng)脈血流并于同側(cè)股前外側(cè)設(shè)計(jì)股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣面積：6cm×15cm，轉(zhuǎn)移后修復(fù)腹股溝區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下留置引流條。供區(qū)直接縫合。術(shù)后應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療，24h拔出引流條，術(shù)后10d間斷拆線，術(shù)后14d全部拆線。術(shù)后患肢恢復(fù)良好血運(yùn)，患肢股神經(jīng)支配功能、感覺恢復(fù)良好，患肢傷口一期愈合（圖1-8）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況，腹股溝區(qū)皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重

圖2 術(shù)前行血管造影，股動(dòng)脈約4 cm栓塞

圖3 術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)重挫傷，組織壞死，股動(dòng)脈血栓形成，長(zhǎng)度約4 cm

圖4 術(shù)中切除挫傷股動(dòng)脈、取栓并游離后屈曲患肢直接吻合

圖5 術(shù)中設(shè)計(jì)股外側(cè)動(dòng)脈皮瓣，大小約6 cm×15 cm

圖6 術(shù)中切取皮瓣并經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至腹股溝覆蓋創(chuàng)面

圖7 皮瓣轉(zhuǎn)移后修復(fù)創(chuàng)面

圖8 術(shù)后3周皮瓣順利成活

3 討論

腹股溝區(qū)域皮膚薄，脂肪組織少，肌肉組織覆蓋淺薄，該部位一旦發(fā)生外傷、腫瘤或放射性損傷皮膚軟組織缺損，易造成股動(dòng)脈、股神經(jīng)外露，或者因創(chuàng)面感染或創(chuàng)傷等造成股動(dòng)脈栓塞、股神經(jīng)斷裂等，若無(wú)健康軟組織覆蓋易造成血管再次發(fā)生破裂[1]。目前對(duì)于腹股溝區(qū)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，臨床多選擇幾種肌皮瓣：縫匠肌皮瓣、股直肌皮瓣、股外側(cè)肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腹外側(cè)肌皮瓣等[2]。肌皮瓣具有血運(yùn)好、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但切取肌肉后對(duì)供區(qū)損傷大，如腹直肌、腹外側(cè)肌切取術(shù)后易發(fā)生疝氣，股直肌、股外側(cè)肌切取術(shù)后易發(fā)生伸膝力量減弱等并發(fā)癥[3-4]。

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂切取皮瓣，其血供可靠，且靠近腹股溝區(qū)，切取形成軸形皮瓣經(jīng)皮下隧道即可到達(dá)供區(qū)完成修復(fù)，又因旋股外側(cè)動(dòng)脈降支有較多肌穿支，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面情況可切取穿支肌瓣攜帶部分肌肉，既可填充腔隙同時(shí)增加局部抗感染能力，又避免切取肌皮瓣后供區(qū)肌肉功能障礙的并發(fā)癥發(fā)生[5]。

伴有股動(dòng)脈損傷的腹股溝區(qū)皮膚軟組織缺損，首先需修復(fù)股動(dòng)脈，待股動(dòng)脈通血良好，以保障切取后皮瓣的血供。同時(shí)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣的切取，特別是攜帶穿支肌瓣時(shí)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，出血較多，應(yīng)注意術(shù)中止血和術(shù)后引流。皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移時(shí)要注意，理順血管蒂防止扭轉(zhuǎn)與卡壓。

綜上所述，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)腹股溝區(qū)皮膚軟組織缺損具有切取方便、血供可靠，同時(shí)可攜帶穿支肌瓣切取部分肌肉修復(fù)深腔，是腹股溝區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的有效方法之一。