彩超在腕管綜合征診斷及治療效果評價中的應(yīng)用

趙多偉，劉永濤，陳麗燕，宋坤修，劉小智，曲玉磊，張?jiān)潞?/p>

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256600；2.超聲醫(yī)學(xué)科）

腕管綜合征（Carpal tunel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)于腕管內(nèi)卡壓造成的一系列癥狀和體征的總稱，是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。腕管作為一個相對密閉的腔隙，任何形式引起的空間相對或絕對減小都會產(chǎn)生正中神經(jīng)的卡壓，比如腕管內(nèi)囊腫、滑膜增生及高強(qiáng)度重復(fù)和用力或使用手動振動工具[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2019年3月-2021年3月收治的腕管綜合征患者共25例（40側(cè)），男6例，女19例；年齡32～73歲，平均51歲。病程為2個月～20年，平均3年。所有患者均行肌電圖檢查確診并行手術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)后1個月均行彩超檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腕部刺激正中神經(jīng)，刺激與記錄電極間距離5.5～6.5 cm時末端運(yùn)動潛伏期≥3.8 ms或掌腕運(yùn)動傳導(dǎo)速度≤40 m/s[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肌電圖檢查腕管內(nèi)正中神經(jīng)無卡壓患者；⑵合并臂叢神經(jīng)損傷、糖尿病等其他可引起神經(jīng)病變患者。

1.3 檢查方法

通過彩超探查腕管內(nèi)正中神經(jīng)卡壓情況，觀察正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)變化，并于腕管入口處測量正中神經(jīng)的橫截面積[3-4]（圖1-13）。

圖1，2 病例1術(shù)前正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.17cm2

圖3，4 病例1術(shù)后正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.13cm2

圖5，6 病例2術(shù)前正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.11cm2

圖7，8 病例2術(shù)后正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.09cm2

圖9-12 病例3術(shù)前正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.19cm2

圖13 病例3術(shù)后正中神經(jīng)于腕管入口處的橫截面積為0.13cm2

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后抬高患肢，減輕腫脹。囑患者禁止負(fù)重及劇烈活動1個月。鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)功能訓(xùn)練。所有患者術(shù)后1個月均于門診就診復(fù)查局部神經(jīng)彩超，由醫(yī)院超聲專家測量并進(jìn)行術(shù)后評價。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過彩超測量正中神經(jīng)于豌豆骨水平的橫截面積，術(shù)前及術(shù)后1個月分別（0.14±0.04）cm2、（0.11±0.02）cm2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腕管綜合征在臨床中作為一種常見病，能夠迅速、及時地作出診斷十分重要。臨床中，患者主要以橈側(cè)三個半手指麻木為主訴就診，癥狀輕微者表現(xiàn)為晨起或夜間以及騎行電動車時較重，癥狀較重者表現(xiàn)為持續(xù)性麻木或大魚際肌肉萎縮，夜間可麻醒，做甩手動作等可減輕。正中神經(jīng)一旦損傷很難完全恢復(fù)，特別是其晚期運(yùn)動支損傷引起的大魚際肌萎縮，出現(xiàn)拇指精細(xì)動作無法完成及持物不穩(wěn)、無力。因?yàn)楦杏X纖維比運(yùn)動纖維更容易受到壓迫，感覺異常和疼痛通常在CTS早期過程中占主導(dǎo)地位。在更嚴(yán)重的情況下，運(yùn)動纖維受到影響，導(dǎo)致拇指外展和對掌無力?；颊呖赡軙枋瞿脰|西、開罐子或扣襯衫都有困難。疼痛消失是病情嚴(yán)重的進(jìn)一步進(jìn)展，這意味著永久的感覺喪失[5]。

3.1 腕管綜合征的診斷方法

目前大部分腕管綜合征患者都是通過臨床查體，肌電圖檢查作為最主要的輔助檢查方法，它可以通過電刺激明確地顯示正中神經(jīng)在其區(qū)域內(nèi)的傳導(dǎo)速度，間接反映正中神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，但無法提供正中神經(jīng)及其周圍組織在腕管內(nèi)的形態(tài)學(xué)變化。近年來，針對彩超診斷腕管綜合征的研究頗多，彩超可以直觀地顯示腕管內(nèi)組織的形態(tài)學(xué)變化以及正中神經(jīng)在腕管內(nèi)具體的卡壓位置，為制定具體的手術(shù)方案發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。一旦確診，大約90%的患者可通過手術(shù)得到預(yù)期的改善或解決癥狀。

肌電圖作為目前診斷腕管綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在其局限性：⑴患者因電刺激不適，依從性差；⑵通過電生理來檢查患肢感覺、運(yùn)動功能，只能評價正中神經(jīng)功能狀況[2，6]，不能直視地發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)正中神經(jīng)周圍的病變[7]，在手術(shù)方案制定上并未提供必要幫助；⑶肌電圖作為重要的檢查手段，需神經(jīng)損傷后14 d有效；⑷電生理檢查存在有創(chuàng)性[2，6]。臨床上要求采用更精確、更方便、更無創(chuàng)性的技術(shù)來確診腕管綜合征[8-9]，且臨床醫(yī)生希望在術(shù)前能了解正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)變化。超聲診斷儀的發(fā)展及使用，為腕管綜合征診斷提供了直觀的聲像圖，有利于制定合適的手術(shù)方案[8，10]。彩超作為一種新興的診斷方法，其經(jīng)濟(jì)、直觀及無創(chuàng)性的特點(diǎn)，頗為患者及臨床醫(yī)師所接受，給臨床醫(yī)師的診斷提供了直觀的正中神經(jīng)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的超聲圖像資料，更能適應(yīng)臨床并服務(wù)于臨床。高頻超聲能直接顯示正中神經(jīng)的粗細(xì)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、外膜及周圍組織的結(jié)構(gòu)變化，此外，在顯示腕管綜合征的病因上也具有一定的優(yōu)勢。

3.2 腕部解剖學(xué)基礎(chǔ)

正中神經(jīng)于腋窩處起自臂叢神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)束，形成具有特征性的V形，在肱動脈外側(cè)、淺層方向向遠(yuǎn)端走行，在上臂不支配任何肌肉，正中神經(jīng)在前臂距離近端腕橫紋5.0 cm處潛出，走行于橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入腕管。腕管的外側(cè)壁為大多角骨和舟狀骨遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)壁為鉤狀骨和豌豆骨，頂面為腕橫韌帶，底部為腕骨。腕管內(nèi)容物包含9條質(zhì)韌的肌腱及1條質(zhì)軟的正中神經(jīng)。腕管作為一個由骨與纖維結(jié)構(gòu)形成的隧道，空間相對封閉，缺乏伸展性和對壓力的緩沖作用，一旦出現(xiàn)腕管內(nèi)容物體積增加或腕管空間減小，位于腕管內(nèi)位置表淺、相對薄弱的正中神經(jīng)首先受到卡壓，出現(xiàn)腕管綜合征。臨床中，大部分腕管綜合征的患者通常表現(xiàn)為腕管內(nèi)正中神經(jīng)被其他結(jié)構(gòu)壓迫，受壓后出現(xiàn)一系列的病理性改變，首先腕管入口處正中神經(jīng)出現(xiàn)水腫、充血，彩超顯示為正中神經(jīng)的橫截面積明顯增加。豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積的增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)改變[11-12]。右側(cè)腕管處正中神經(jīng)的橫截面積(4.57～12.35)mm2，平均9.35 mm2，左側(cè)腕管處正中神經(jīng)的橫截面積(5.71～11.49)mm2，平均 7.84 mm2[7]。腕管近端豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積大于0.09 cm2可以考慮正中神經(jīng)卡壓，診斷為腕管綜合征，其敏感性為87.3%，特異度為83.3%，并且正中神經(jīng)橫截面積與CTS的癥狀及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。隨著病情的進(jìn)展，由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，質(zhì)地變硬，出現(xiàn)不可逆性改變。

3.3 彩超在腕管綜合征診斷中的意義

彩超可以清楚地顯示CTS患者腕管內(nèi)病變的范圍和性質(zhì)以及與周圍組織的關(guān)系，彌補(bǔ)了肌電圖的不足，為術(shù)前初步判定正中神經(jīng)損傷的原因及卡壓部位提供了可視化的證據(jù)，盡可能減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷以及降低因手術(shù)松解不徹底導(dǎo)致的術(shù)后效果不滿意率。對臨床的診斷及治療有一定的指導(dǎo)價值。

Cartwrigh MS等[14]認(rèn)為，腕管綜合征患者正中神經(jīng)腫脹在超聲聲像圖上表現(xiàn)為神經(jīng)的橫截面積增大，定量評價神經(jīng)卡壓綜合征患者神經(jīng)干的粗細(xì)變化，橫截面積更加可靠。均與本研究結(jié)果一致，可信度較高。進(jìn)一步說明腕管綜合征患者在正中神經(jīng)橫截面積有明顯異常。因此將超聲檢查用于腕管綜合征診斷，可有效反映患者病變情況，幫助診斷醫(yī)師做出準(zhǔn)確判斷，提升診斷準(zhǔn)確性，臨床應(yīng)用價值高[15]。

目前尚無公認(rèn)的診斷腕管綜合征參考標(biāo)準(zhǔn)，詢問病史及查體作為診斷腕管綜合征的初篩方法[2，7]。如果需要對臨床診斷進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)，超聲則被臨床證實(shí)是一種非常令人滿意的檢查手段，對患者產(chǎn)生更少的心理壓力、肢體疼痛和創(chuàng)傷，減少醫(yī)療費(fèi)用支出及提高就診效率[7]。如果存在其他實(shí)際問題，在診斷CTS時，腕管處超聲可能增加電生理診斷研究的價值，并應(yīng)在篩查CTS患者的腕部結(jié)構(gòu)異常時考慮使用[2]。

彩超也存在其局限性：臨床中，橫截面積的測量具有主觀性，不同醫(yī)師測量結(jié)果可能存在一定的誤差。其次研究人數(shù)較少及隨訪時間較短，盡管目前研究已表明超聲的價值，但更大的樣本及更長的隨訪時間可能會產(chǎn)生更精確的結(jié)果。

綜上所述，本研究通過對比腕管綜合征患者術(shù)前及術(shù)后在超聲診斷中正中神經(jīng)橫截面積變化，發(fā)現(xiàn)腕管綜合征患者術(shù)前正中神經(jīng)于豌豆骨水平橫截面積均明顯增大，大于0.09 cm2，說明正中神經(jīng)存在不同程度的卡壓導(dǎo)致腫脹增粗。解除卡壓術(shù)后，隨著病情的恢復(fù)，正中神經(jīng)于豌豆骨水平橫截面積出現(xiàn)不同程度的減小，部分卡壓嚴(yán)重的患者無法完全恢復(fù)。以腕管入口水平正中神經(jīng)橫截面積為指標(biāo)，超聲檢測在反映神經(jīng)受壓程度上有一定的實(shí)用價值，說明超聲檢測對腕管綜合征的診斷及效果評價具有一定的指導(dǎo)意義。