熱敏灸聯(lián)合阿片類藥物治療虛型癌痛增效作用研究

柳華偉 劉祖琴 王萬(wàn)里

癌性疼痛普遍存在于腫瘤晚期，也是最為痛苦的癥狀之一，對(duì)患者生活質(zhì)量造成非常嚴(yán)重的影響。能否有效地控制癌痛并改善腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問(wèn)題?！叭A梯”治療癌痛是由 WHO 所推薦的治療原則，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)使用阿片類藥物是控制中、重度癌痛的基礎(chǔ)治療[1]。由于癌性疼痛是一種機(jī)制復(fù)雜的慢性疼痛，長(zhǎng)期使用阿片類藥物會(huì)使患者痛閾降低，且藥物耐受性增加，止痛效果不穩(wěn)定；此外30%的患者即使服藥后仍無(wú)法顯著緩解病痛[2]。中醫(yī)學(xué)博大精深，無(wú)論中藥湯劑，還是中醫(yī)外治法：針刺、艾灸、穴位貼敷、刺絡(luò)拔罐等，在治療疼痛方面往往能夠出奇效。本研究觀察中醫(yī)藥特色熱敏灸療法聯(lián)合阿片類藥物治療癌性疼痛增效作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取博興縣中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科中晚期虛型癌性疼痛患者40例，其中乳腺癌9例，胃癌8例，肺癌6例，胰腺癌8例,肝癌9例。隨機(jī)分為治療組(熱敏灸聯(lián)合用藥)20例，其中男性12例，女性8例；對(duì)照組20例，其中女性11例，男性9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腫瘤學(xué)》[3]。依據(jù)臨床診斷、病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，臟腑組織發(fā)生異常增生，確診為惡性腫瘤(病灶具有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力，通常無(wú)包膜，邊界不清，生長(zhǎng)迅速)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，惡性腫瘤屬癌病范疇，以臟腑組織發(fā)生異常增生為基本特征，臨床表現(xiàn)：腫塊逐漸增大，表面高低不平而質(zhì)地堅(jiān)硬，同時(shí)伴有異常疼痛和發(fā)熱，以及飲食差、四肢乏力、全身消瘦等癥狀。依據(jù)中醫(yī)辨證論治，特選取因寒濕瘀虛夾雜、經(jīng)絡(luò)不榮、經(jīng)絡(luò)不通等導(dǎo)致虛型癌痛，癥狀可見(jiàn)：患部疼痛而痛勢(shì)綿綿、喜按，遇寒冷痛感加劇，得溫痛減，畏寒，面色蒼白或萎黃，便溏等癥狀。舌質(zhì)淡，苔白少，脈沉而弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診的癌癥患者；②預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；③年齡18～70歲；④中、重度癌性疼痛患者(依據(jù)NRS評(píng)分>3分，屬中、重度疼痛)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①確診為非癌癥相關(guān)性疼痛者；②合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重受損者；③有智力障礙無(wú)法準(zhǔn)確判斷自身疼痛強(qiáng)度者；④取穴周圍皮膚破損并伴有感染者；⑤未按規(guī)定服藥，不能判定療效者；⑥自行退出者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次，(初始劑量，根據(jù)藥品說(shuō)明調(diào)整劑量)，21 d為一個(gè)周期，周期間隔2 d，共治療2個(gè)周期。

1.5.2 治療組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次(初始劑量，根據(jù)藥品說(shuō)明調(diào)整劑量)。熱敏灸治療遵循《熱敏灸實(shí)用讀本》中熱敏化腧穴探查方法進(jìn)行[5]，并使患者處于適宜溫度(約 26 ℃)的環(huán)境中。第1組：神闕、氣海、關(guān)元；第2組：腎俞、腰陽(yáng)關(guān)。以上2組穴位交替進(jìn)行熱敏化取穴治療，每次治療選取2個(gè)熱敏穴位進(jìn)行雙點(diǎn)溫和灸，且施灸部位需充分暴露，每次治療時(shí)間以熱敏化現(xiàn)象消失為準(zhǔn)，每日1次；21 d為一個(gè)周期，周期間隔2 d，共治療2個(gè)周期。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度采用數(shù)字分級(jí)法(Numeric rating scale NRS)評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛：0為不痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為極痛。注：要求患者寫下最能表達(dá)其疼痛程度的數(shù)字，治療前后各記錄1次。

1.6.2 生活質(zhì)量采用Karnofsky評(píng)分，觀察記錄2組在治療前及治療后變化。100分：正常，無(wú)任何癥狀及體征；90分：可以進(jìn)行正常的活動(dòng)，但有輕微癥狀和體征；80分：勉強(qiáng)可以進(jìn)行正?；顒?dòng)，但有一些癥狀或體征；70分：生活可以自理，但不能保持正常的生活或工作；60分：有時(shí)需人幫助，但大部分時(shí)間可以自理；50分：經(jīng)常需要人照料； 40分：生活不能夠自理，需要特別的照顧； 30分：生活嚴(yán)重不可以自理；20分：病重需要住院進(jìn)行積極支持治療；10分：病危臨近死亡；0 分：死亡。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疼痛程度完全緩解(CR):治后疼痛減少91%～100%;部分緩解(PR):治后疼痛減少61%～90%;輕度緩解(MR):治后疼痛減少31%～60%;無(wú)效(NR):治后疼痛減少31%以下。

1.7.2 生活質(zhì)量依據(jù)Karnofsky評(píng)分，治療后較治療前增加20分以上者，為顯著改善;增加10分者，為改善;無(wú)增加者，為穩(wěn)定;減少10分者，為降低。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間平行比較采用配對(duì)資料非參數(shù)檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以P<0.01則視為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解程度2組疼痛緩解程度比較，P<0.01,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組虛型癌痛患者治療后疼痛緩解程度比較 (例，%)

2.2 生活質(zhì)量改善程度2組生活質(zhì)量改善程度比較，P<0.01,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組虛型癌痛患者治療后生活質(zhì)量改善程度比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)頗多，有血瘀所致的刺痛，氣滯不通所致悶痛、脹痛，寒凝所致的絞痛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致的灼痛，濕邪所致的重痛以及正氣虛弱所致的隱痛等。疼痛產(chǎn)生的病機(jī)，早在《素問(wèn)·舉痛論》中記載: “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。這是中醫(yī)對(duì)疼痛病機(jī)產(chǎn)生的最早描述，認(rèn)為疼痛是寒邪侵襲經(jīng)脈以致經(jīng)氣不通，所謂不通則痛。然而癌痛的病因比較復(fù)雜，其病因多為癌毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)阻滯不通，氣滯而血瘀，日久正氣虧虛，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)導(dǎo)致[6]。其病機(jī)為：不通則痛的實(shí)痛；不榮則痛的虛痛[7]。因機(jī)體正邪相搏，致使人體氣血運(yùn)行瘀滯不暢，病邪積聚經(jīng)絡(luò)阻滯不通，是謂不通則痛的實(shí)證。因病邪留滯體內(nèi)日久，致使機(jī)體正氣虧損，氣血虛弱不能使臟腑經(jīng)絡(luò)得到濡養(yǎng)，是謂不榮則痛的虛證。其治療原則：實(shí)痛，予以行氣活血、通經(jīng)止痛；虛痛，予以益氣活血、溫經(jīng)止痛，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。近年來(lái)，中醫(yī)藥在癌性疼痛輔療方面做了非常多的臨床研究報(bào)道，且具有非常顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。王芬等[8]以中醫(yī)外治方法治療60例陰證證型癌痛患者，取得了非常確切的臨床療效。張立平[9]采用溫膽湯聯(lián)合第三階梯止痛藥物治療痰濕中阻性重度癌痛患者，治療后患者臨床癥狀明顯改善以及第三階梯藥物不良反應(yīng)明顯減輕。譚廣生等[10]采用針刺結(jié)合西藥治療不同程度癌痛患者做對(duì)比分析研究，最終輕、中、重度三型癌痛患者其治療組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組(單純采用西藥治療)。陳仲杰等[11]納入66 例癌痛晚期患者，采用以痛為喻的方法予以針刺，用針刺治療做對(duì)比分析研究，最終患者疼痛得到明顯減輕。劉尚義國(guó)醫(yī)大師使用蟲類藥物治療癌痛取得非常好的臨床療效[12]。薛軍麗[13]選取中重度癌痛患者30例，使用艾灸補(bǔ)益正氣，結(jié)合三階梯療法治療，最終患者疼痛程度和生活質(zhì)量均明顯提高。

中醫(yī)針灸在診治疾病方面具有簡(jiǎn)便易行、療效顯著的特點(diǎn)，在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，可以通過(guò)補(bǔ)虛泄實(shí)、驅(qū)邪扶正、調(diào)整陰陽(yáng)而達(dá)到治療癌痛的目的且臨床療效確切[14]。近年來(lái)諸多學(xué)者通過(guò)熱敏灸對(duì)癌癥患者進(jìn)行臨床研究，朱龍軍等[15]從癌癥的中醫(yī)病因病機(jī)等方面進(jìn)行癌性疼痛分析研究，得出熱敏灸治療癌性疼痛方面確有療效。易靜等[16]通過(guò)熱敏灸治療惡性腫瘤化療患者產(chǎn)生骨髓抑制的臨床研究，可以使患者骨髓抑制顯著改善。因此，熱敏灸在腫瘤方面的臨床應(yīng)用越來(lái)越得醫(yī)學(xué)研究人員的認(rèn)可。

吾師陳日新教授的熱敏灸團(tuán)隊(duì)秉承“陽(yáng)常不足，陰常有余”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)腫瘤患者的臨床康復(fù)，同時(shí)追本溯源進(jìn)一步探尋癌痛的發(fā)病起因、過(guò)程等。陳日新教授學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為正氣虧虛是癌病發(fā)病的根本原因，而如陰邪(寒、濕、痰等)貫穿于癌病發(fā)病的全過(guò)程[17]。正如《外證醫(yī)案匯編》中言：“正氣虛則成巖”，又《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。而癌病晚期患者由于病程日久，機(jī)體長(zhǎng)期處于正邪交爭(zhēng)的過(guò)程，陰邪漸盛、陽(yáng)氣漸衰，機(jī)體正氣會(huì)更加虧虛。因此癌病晚期患者普遍存在陰盛陽(yáng)衰的證候特點(diǎn)，而熱敏灸具有非常好的溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫經(jīng)散寒之功；因此，特別選取虛型癌痛患者予以熱敏灸聯(lián)合阿片類藥物探究其臨床療效。研究結(jié)果顯示：治療組(熱敏灸組)患者治療后疼痛改善率達(dá)85.0%，對(duì)照組疼痛改善率達(dá)75.0%；治療組(熱敏灸組)生活質(zhì)量改善率90.0%，對(duì)照組生活質(zhì)量改善率達(dá)85.0%，且整個(gè)研究過(guò)程所有患者均無(wú)不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為，這是在中醫(yī)整體辨證論治基礎(chǔ)上，對(duì)癥下藥所取得臨床療效。腫瘤中、晚期患者為陽(yáng)氣不足、氣血虧虛，其癌痛多為虛痛，也就是不榮則痛，治療宜溫補(bǔ)陽(yáng)氣、活血通絡(luò)。而熱敏灸作為現(xiàn)代灸療技術(shù)的創(chuàng)新，其灸療療效較傳統(tǒng)艾灸更為高效[18]；熱敏灸通過(guò)艾灸熱敏化穴位，使其產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱以及酸、麻、脹、冷、壓等非熱覺(jué)，旨在達(dá)到“灸之要，氣至而有效”的目的[5]。同時(shí)熱敏灸具有4大特點(diǎn)[5]：①雙向調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位能夠產(chǎn)生興奮也可以抑制，當(dāng)人體功能狀態(tài)低下時(shí)，可以使之增強(qiáng)，反之可以減弱；②整體調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位可以多水平、多環(huán)節(jié)地調(diào)節(jié)人體的器官及各個(gè)系統(tǒng)；③品質(zhì)調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位可以增強(qiáng)體內(nèi)生理功能的調(diào)節(jié)能力，調(diào)動(dòng)體內(nèi)固有的調(diào)節(jié)潛力；④自限調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位與針刺一樣，是有限度的，需在人體生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)發(fā)揮作用，從而使失調(diào)、紊亂的生理作用恢復(fù)到正常水平。本研究正是通過(guò)熱敏灸充分激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣傳輸，從而使人體自身的內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能得以激活，達(dá)到祛除病邪、減輕病痛的目的。熱敏灸治療過(guò)程中選取神闕、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)等穴位區(qū)的熱敏化穴位做熱敏灸治療，予以患者個(gè)體化、敏消量足的熱敏灸治療，充分發(fā)揮其益氣、補(bǔ)血、溫陽(yáng)、散寒、化濕、通絡(luò)之功。最終，熱敏灸聯(lián)合阿片類藥物治療虛型癌痛可以顯著降低患者疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量，且優(yōu)于單純使用西藥控制疼痛，從而起到增效作用，且安全、無(wú)毒副作用、無(wú)不良反應(yīng)?？梢宰鳛橹小⑼砥诎┩椿颊叩挠行лo助治療手段，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。