養(yǎng)心生脈方聯(lián)合艾灸治療冠心病緩慢型心律失常40例

張曉羽 羅方正

緩慢型心律失常是指心臟搏動(dòng)每分鐘低于60次的各種心律失常，包括竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，其主要原因是心臟的起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥甚至猝死?，F(xiàn)階段，緩慢型心律失常的西醫(yī)治療方法包括口服藥物提升心率或人工心臟起搏器植入，口服藥物不良作用相對(duì)較多，患者常常因便秘、小便困難、口干等不適癥狀停藥，長期服藥治療困難，遠(yuǎn)期療效欠佳。而起搏器植入也并非一勞永逸，應(yīng)用到達(dá)一定年限后需要面臨電池耗盡，更換導(dǎo)線，起搏器囊袋感染等諸多問題，治療成本較高，患者需承受治療的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用存在局限性。針對(duì)上述臨床治療存在的困難，急需一種安全經(jīng)濟(jì)、有效、不良反應(yīng)小且適合患者長期治療的方案解決臨床治療的困境。緩慢型心律失常并無對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸為“心悸”“怔忡”“厥證”“眩暈”“胸痹”等范疇。病機(jī)多為陽氣不足，陰津虧虛，心脈失養(yǎng)，鼓動(dòng)無力所致。而中醫(yī)藥治療緩慢型心律失常積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有經(jīng)濟(jì)、安全、有效等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2020年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病緩慢型心律失?；颊?1例，應(yīng)用EpiCalculator 2000軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者分別納入不同治療組別。治療組納入患者41例，其中1例患者因搬家退出研究，實(shí)際完成40例，其中男性22例，女性18例；年齡52～78歲，平均(63.21±6.27)歲；病程2.2～16.2年，平均(9.13±1.24)年；竇性心動(dòng)過緩24例，房室傳導(dǎo)阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例。對(duì)照組納入患者40例，其中1例患者因未按規(guī)定治療予剔除，實(shí)際完成39例，其中男性20例，女性19例；年齡51～77歲，平均(64.37±6.22)歲；病程1.9～15.8年，平均(8.67±1.34)年；竇性心動(dòng)過緩25例，房室傳導(dǎo)阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，已向患者及家屬進(jìn)行充分解釋說明，納入患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；緩慢型心律失常參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中關(guān)于竇性心動(dòng)過緩、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)診斷。② 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；平均心率小于或等于60次/min；無藥物禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變或腫瘤患者；②心率低于35次/min，合并復(fù)雜室性心律失常，重度房室傳導(dǎo)阻滯者；③有心源性暈厥病史；④因電解質(zhì)紊亂或內(nèi)分泌失調(diào)、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等因素造成的心動(dòng)過緩。

1.4 治療方法對(duì)照組：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]給予患者冠心病的常規(guī)西藥治療。如抗血小板聚集、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類等藥物。停服所有中藥及中成藥。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿托品片(商品名：硫酸阿托品片；生產(chǎn)企業(yè)：天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020926；規(guī)格：0.3 mg/片)0.3 mg，日3次治療。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥養(yǎng)心生脈方內(nèi)服+穴位艾灸治療。養(yǎng)心生脈方組成：干姜9 g，桂枝12 g，肉桂6 g，黃芪20 g，太子參15 g，甘草10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，黃連6 g，蜜麻黃3 g。每位患者根據(jù)情況適當(dāng)化裁。每日1劑，水煎服，分2次早晚溫服。艾灸治療：選取膻中、氣海、關(guān)元為主穴。取臥位、半臥位等舒適體位，采用艾灸盒艾灸，以穴位溫?zé)?、發(fā)紅、充血、個(gè)人能耐受為度，每日1次，每次30 min。2組均以3個(gè)月為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)觀察治療前后2組的臨床療效、中醫(yī)證候積分、24 h動(dòng)態(tài)心電圖(包括24 h心搏總數(shù)、最快心率、最慢心率及平均心率)、應(yīng)用心臟超聲評(píng)價(jià)患者左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fractio，LVEF)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定。顯效：癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分比治療前下降>70%，動(dòng)態(tài)心電圖全天平均心率比治療前提高10次/min；有效：癥狀、體征部分改善，中醫(yī)證候積分比治療前下降30%～70%，動(dòng)態(tài)心電圖全天平均心率比治療前提高5～10次/min；無效：癥狀、體征無改善或有加重，中醫(yī)證候積分比治療前下降<30%，動(dòng)態(tài)心電圖全天平均心率較治療前無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組為64.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心律失?；颊吲R床療效比較 (例，%)

2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)治療組患者24 h心搏總數(shù)、平均心率、最快心率、最慢心率均較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 心功能及中醫(yī)證候積分治療組患者LVEDD、中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯下降，LVEF較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組心律失?；颊咧委熐昂?4 h動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較 (例，

表3 2組心律失?；颊咧委熐昂笮墓δ芗爸嗅t(yī)證候積分比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)治療組患者出現(xiàn)皮膚瘙癢1例；對(duì)照組患者出現(xiàn)面色潮紅2例，視物模糊1例，輕度惡心1例。對(duì)比2組患者的不良反應(yīng)，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)對(duì)于心系疾病的認(rèn)識(shí)和治療歷史悠久，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了中草藥對(duì)于改善心律失常有一定的療效，目前對(duì)于緩慢型心律失常普遍認(rèn)為其病機(jī)為心腎陽虛，而益氣溫陽為常用的治法。然而當(dāng)前對(duì)于緩慢型心律失常的研究中也存在著一定的問題和治療誤區(qū)，如忽視中醫(yī)辨病、辨證，單純應(yīng)用大劑量溫補(bǔ)或毒性藥物提升心率，對(duì)益氣溫陽治法的理解存在偏頗，導(dǎo)致患者服藥后出現(xiàn)口舌生瘡、失眠、心煩、便秘等不適癥狀，均不利于中醫(yī)藥的拓展應(yīng)用[5]。對(duì)于緩慢型心律失常的治療不應(yīng)操之過急，應(yīng)在益氣溫陽，活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上平調(diào)寒熱、調(diào)節(jié)臟腑、安神定志、調(diào)暢情志，標(biāo)本兼顧，緩緩圖之，方能效如桴鼓。

緩慢型心律失常的主要病機(jī)是由于心、脾、腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血痹阻心脈所致。心陽虧虛，無力推動(dòng)血脈運(yùn)行。脾為后天之本，脾胃虧虛，運(yùn)化無力，氣血生化乏源，無以供養(yǎng)心脈，無力推動(dòng)血脈運(yùn)行。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足，心陽則失于溫煦。故溫陽者，需在溫通心陽的基礎(chǔ)上，兼顧脾腎之陽。處方中君以干姜、桂枝、肉桂，干姜辛熱，主入中焦，能走能守，溫補(bǔ)脾陽。《醫(yī)學(xué)啟源》云：“干姜其用有四：通心助陽，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經(jīng)之寒氣，三也……”。肉桂補(bǔ)腎助陽，補(bǔ)命門之火。桂枝溫陽化氣，可溫通心陽、溫通經(jīng)脈[6-8]。附片雖能提升心率，但因?yàn)躅^堿有強(qiáng)烈的心臟毒性，若煎服法、用量掌握不當(dāng)，患者極易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，且附片性燥烈，易傷津液，不宜久服，故未予選用。

脈象的形成包括脈管、血液、推動(dòng)血液運(yùn)行之力，脈管空虛，如同干枯的河流，亦可造成脈象遲緩、細(xì)澀，故治療緩慢型心律失常常須配伍補(bǔ)益之品[9]。但應(yīng)用補(bǔ)法補(bǔ)藥，應(yīng)當(dāng)分清臟腑、經(jīng)脈，辨別陰、陽、氣、血虧虛的不同，判斷疾病的輕重緩急，不可妄用補(bǔ)益之品。脾胃為氣血生化之源，是血脈運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，中焦化源不足，則血脈難充，無力推動(dòng)血液運(yùn)行；肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，主氣司呼吸，肺內(nèi)清氣與脾胃化生的水谷精氣相互結(jié)合，生成宗氣，灌注心脈助心行血。宗氣虛衰，無力助心行血，則心搏微弱無力。故治療時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，補(bǔ)益心、脾、肺三臟之氣。因本病治療周期較長，用藥應(yīng)考慮補(bǔ)藥易壅滯之性，宜選擇清補(bǔ)之品，如選擇有補(bǔ)氣生津之功的太子參而不用大補(bǔ)元?dú)獾娜藚?。黃芪可益氣升陽，《湯液本草》：“《心》云：補(bǔ)五臟諸虛不足，而瀉陰火，去虛熱”，甘草可補(bǔ)中益氣，實(shí)驗(yàn)研究顯示甘草甜素對(duì)離體蟾蜍心臟有興奮作用，可對(duì)抗乙酰膽堿及毒扁豆堿作用，與腎上腺素有明顯的協(xié)同作用。同時(shí)因干姜、桂枝等辛散之品，多用久用可耗散元?dú)?，即“壯火食氣”，配伍甘草可緩諸藥辛散之性[10]。張景岳云:“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”，是故溫補(bǔ)心腎之陽的同時(shí)，可佐以滋陰之藥，陰中求陽，養(yǎng)陰以助益氣升陽。而且因氣血均由人體之精化生，氣血互根互用，養(yǎng)血能夠益氣，血屬陰，滋陰亦可益氣，故方中酌加麥冬、當(dāng)歸，滋陰養(yǎng)血，益氣，同時(shí)可防止辛散溫燥藥物久服傷陰血[11]。

另外，在緩慢型心律失常中，強(qiáng)調(diào)胸痹、心悸的病機(jī)為虛、為寒的一面的較多，主流的治療方法也以益氣溫陽為主。然而隨著飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等的改變，火熱病機(jī)也是治療中不可忽視的一點(diǎn)。這里所說的火熱病機(jī)與李東垣在《脾胃論》 中提出的“陰火”病機(jī)相似。主因飲食不節(jié)、情志不舒、勞倦過度傷及脾土，脾土虧虛致其氣血生化乏源，相火不及，元?dú)馓撍?，?dǎo)致心火相對(duì)旺盛，心君不明則各臟腑內(nèi)相對(duì)虧虛的相火便離位外出，伏于血脈，產(chǎn)生各種形式的“陰火”[12]，表現(xiàn)為患者各種“上火”的癥狀，也是患者不能堅(jiān)持長期服藥的原因之一，故方中在應(yīng)用辛甘溫藥物的同時(shí)，酌加風(fēng)藥升麻以升發(fā)陽氣，配以少劑量黃連以清君火。

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)從長而治，安全有效是為關(guān)鍵，本方遣方用藥皆為更大程度地契合病機(jī)，防止用藥出現(xiàn)偏頗。因需要長期服藥，故而避免選擇使用毒性或偏性較大的藥物以防藥物毒性在體內(nèi)的蓄積而引起不良反應(yīng)，此外，佐制藥的使用亦至關(guān)重要，在處方中起著制約藥物之偏性，增加藥物療效的平衡制約之用。

艾灸是中醫(yī)學(xué)特色療法，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，具有溫陽通絡(luò)、培補(bǔ)元?dú)獾淖饔?，又有?fù)脈救急的功效，其療效確切，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。艾點(diǎn)燃后，會(huì)同時(shí)生成溫?zé)岽碳ぁ⒐廨椛?、芳香效?yīng)及燃燒物灰燼效應(yīng)等，促進(jìn)機(jī)體和經(jīng)穴產(chǎn)生溫?zé)帷⑺幓?yīng)，達(dá)到溫通溫補(bǔ)，調(diào)和氣血的作用，同時(shí)激發(fā)經(jīng)氣，通過經(jīng)絡(luò)傳感作用于全身，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)整全身臟器功能的作用[13]。艾灸作為多因素綜合作用的傳統(tǒng)療法，卻極少被提及應(yīng)用于心律失常的治療，相關(guān)的研究報(bào)道也極少。本研究選擇任脈經(jīng)穴膻中為主穴，“氣會(huì)膻中”，為心包募穴，又是八會(huì)穴之一，有調(diào)氣、行血、通心脈之療效，可調(diào)理心肺及全身的氣機(jī)。關(guān)元、氣海均為培補(bǔ)元?dú)?、助陽之要穴，艾灸能起到培本固元、益心氣、溫心陽、活血利水等治療作用。在氣海、關(guān)元處施以溫灸，還可使元?dú)庵庩栠_(dá)到平衡狀態(tài)，使元陰元陽恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡，達(dá)到“引火歸原”的效果，促進(jìn)離位之相火歸位，則心火得安[14，15]。

綜上所述，養(yǎng)心生脈方聯(lián)合艾灸治療冠心病緩慢型心律失常療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀、改善心功能、提高心率，且安全性較高[16]。