基于床位調(diào)配管理系統(tǒng)實(shí)施下的某三級(jí)公立醫(yī)院急診綠色通道管理效果分析

■ 陳玲玲 仇永貴 徐安保 王慶慶 陳天喜

急診綠色通道是指醫(yī)院為急診患者特別是急危重癥患者的接診、分診、檢查、診斷、搶救及住院提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。在急診綠色通道全流程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，及時(shí)安排急診需住院患者入住相關(guān)科室是實(shí)施的難點(diǎn)，也是醫(yī)院管理的難點(diǎn)。急診綠色通道的管理是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重要考核內(nèi)容，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》對(duì)醫(yī)院綠色通道提出要求“有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的制度與措施，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房”。

1 綠色通道患者住院難點(diǎn)分析

1.1 科室自主選擇收治患者

在科主任負(fù)責(zé)制、診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的管理模式下，床位成了科室的“自留地”，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)或者診療組組長(zhǎng)對(duì)床位擁有絕對(duì)的自主權(quán)，在平均住院日、抗菌藥物管理、醫(yī)保費(fèi)用控制等考核指標(biāo)重壓下，部分醫(yī)生為了迎合醫(yī)院考核指標(biāo)，收治患者時(shí)會(huì)出現(xiàn)“避重就輕”的現(xiàn)象。

1.2 患者疑難復(fù)雜涉及多科

亞?？平ㄔO(shè)是學(xué)科細(xì)分發(fā)展、技術(shù)縱深提高的需求[1]。隨著亞專科的迅速發(fā)展，以器官、部位甚至技術(shù)手段設(shè)置的亞?？票缺冉允?。醫(yī)生的分工越來(lái)越細(xì)，而搶救室患者常常病情危重且復(fù)雜、涉及多專科問(wèn)題，?？茣?huì)診后僅提出針對(duì)本科室的治療意見(jiàn)，不愿進(jìn)一步收治此類患者。

1.3 專科與搶救室溝通不暢

按照既往的流程，急會(huì)診醫(yī)生是專科和搶救室之間信息的傳遞者。搶救室患者先由相關(guān)?？频募睍?huì)診醫(yī)生會(huì)診決定是否收治，會(huì)診完畢后急會(huì)診醫(yī)生還要和科室協(xié)調(diào)收治病區(qū)和具體診療組。一套流程下來(lái)，病房已經(jīng)沒(méi)有空床，患者只能留搶救室繼續(xù)待床。部分急會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后無(wú)法確定是否本科收治或協(xié)調(diào)不了床位，但又不及時(shí)向上級(jí)主任匯報(bào)，從而導(dǎo)致?lián)尵仁遗c科室間溝通不暢。

1.4 床位資源供需不平衡

根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2019版）》1-4-1-1 項(xiàng)A檔次要求，年床位使用率需要在93%～97%。南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為省屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，且是區(qū)域內(nèi)診療中心，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)疑難、復(fù)雜、危重患者的救治，床位需求量大，床位資源不足。2019-2020年及2021年上半年我院床位使用率分別為115.1%、90.3%（受新冠肺炎疫情影響）、102.8%，床位利用率過(guò)高。

1.5 老年、終末患者增多

人口老齡化導(dǎo)致高齡、超高齡危重癥患者以及癌癥患者增多。由于衰老或者長(zhǎng)期損耗等原因，患者終末期往往會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、嚴(yán)重消瘦、身體過(guò)度虛弱、器官衰竭等癥狀。大多數(shù)家屬希望盡最后的努力，將老人或者癌癥終末患者送至高等級(jí)醫(yī)院搶救，并希望收治到病房進(jìn)一步治療。鑒于患者年齡大、預(yù)后差、住院周期長(zhǎng)、涉及問(wèn)題多等原因，對(duì)于此類患者，科室存在均不愿意接受的現(xiàn)象。

2 綠色通道患者住院解決對(duì)策

2.1 完善制度建設(shè)，通過(guò)績(jī)效考核提高收治積極性

醫(yī)院進(jìn)一步完善了制度建設(shè)工作，成立急救綠色通道領(lǐng)導(dǎo)小組，制定急救綠色通道管理規(guī)定及實(shí)施方案，對(duì)進(jìn)入急診綠色通道的范疇進(jìn)行了界定，對(duì)急救綠色通道醫(yī)務(wù)人員及搶救設(shè)施、藥品提出了相應(yīng)要求，對(duì)院前急救與院內(nèi)急救銜接管理及流程進(jìn)行了確定，并明確要求各臨床科室要優(yōu)先收治危急重癥患者。同時(shí)，醫(yī)院制定急診工作績(jī)效考核方案，門診部對(duì)急診搶救室患者收治情況按照日常關(guān)鍵指標(biāo)和科主任任期目標(biāo)責(zé)任書(shū)進(jìn)行考核。每收1例急診搶救室患者，由績(jī)效辦按照規(guī)定給予科室醫(yī)護(hù)工作量點(diǎn)數(shù)。急診搶救室患者收治工作不落實(shí)或落實(shí)不力，導(dǎo)致急診搶救室患者滯留時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，每發(fā)現(xiàn)1例扣科主任任期目標(biāo)考核分0.1分，扣科室日?？?jī)效考核分2分。對(duì)因此出現(xiàn)的典型醫(yī)療質(zhì)量安全事件給予全院通報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛的按照醫(yī)院相關(guān)文件追究責(zé)任。

2.2 行政部門牽頭，解決疑難復(fù)雜患者滯留問(wèn)題

分管院領(lǐng)導(dǎo)定期或不定期帶隊(duì)，門診部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、急診醫(yī)學(xué)科及其他相關(guān)科室一起到搶救室進(jìn)行醫(yī)療行政查房，促進(jìn)急診綠色通道的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。門診部每天到搶救室進(jìn)行早查房、晚查房，了解當(dāng)日急診綠色通道梳理情況，對(duì)于滯留時(shí)間較長(zhǎng)的患者，積極與臨床科室溝通、協(xié)調(diào)，及時(shí)安排收治。對(duì)于疑難復(fù)雜患者，門診部及時(shí)組織全院大會(huì)診明確診療方案及確定收治科室，必要時(shí)由門診部根據(jù)大會(huì)診意見(jiàn)指定收治科室。

2.3 暢通溝通渠道，及時(shí)了解搶救室患者信息

急診醫(yī)學(xué)科與急診搶救室患者收治相關(guān)科室建立工作聯(lián)系群，分管院領(lǐng)導(dǎo)、行政部門、臨床科主任、診療組組長(zhǎng)全部入群。急診搶救室值班醫(yī)師每日7:15前在群中通報(bào)急診搶救室各科室患者的初步信息，急診搶救室主班醫(yī)師每日8:00前在群中通報(bào)各科室患者的準(zhǔn)確信息，便于相關(guān)科室了解本科室患者滯留情況，協(xié)調(diào)好門診普通患者與急診搶救室患者的床位安排工作。

2.4 床位調(diào)配系統(tǒng)，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)被廣泛地運(yùn)用到了各個(gè)行業(yè)和領(lǐng)域中。在醫(yī)療水平不斷提高的今天，信息系統(tǒng)成了必要的管理工具，用來(lái)取代傳統(tǒng)的人工管理模式[2]。為確保急診綠色通道的暢通，加強(qiáng)醫(yī)院床位管理及合理使用，滿足患者住院需要，提高床位使用率，2020年底我院在全院推行了床位調(diào)配管理系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)床位資源的科學(xué)管理。第一階段，疑難危重患者入院順序前置：在床位管理系統(tǒng)的調(diào)配下，住院順序不再以住院證開(kāi)具的時(shí)間為主要依據(jù)，而是按照病情危重程度及疑難復(fù)雜程度安排收治，急診綠色通道患者排隊(duì)順序絕對(duì)前置[3]。第二階段，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)“熔斷”：各臨床科室在急診搶救室留有開(kāi)具了專科住院證且住院證開(kāi)具后超過(guò)24小時(shí)仍未能收治的搶救室患者，該科室收治非搶救室患者通道將被臨時(shí)“熔斷”。第三階段，實(shí)現(xiàn)即時(shí)“熔斷”：2021年7月底，“德?tīng)査弊儺惗局觊_(kāi)始在南京快速傳播，醫(yī)院采取了有史以來(lái)最為嚴(yán)格的防控措施，按照防控要求，各病區(qū)需要設(shè)置應(yīng)急病房及限制加床，部分病區(qū)被征用為隔離病房。由于容量不足，搶救室患者出現(xiàn)嚴(yán)重滯留，醫(yī)院將熔斷時(shí)長(zhǎng)由24小時(shí)調(diào)整為0小時(shí)，對(duì)開(kāi)具了搶救室住院證的臨床?？茖?shí)行即時(shí)“熔斷”。

2.5 提高自身能力，急診科內(nèi)部管理配套實(shí)施

床位調(diào)配管理系統(tǒng)熔斷機(jī)制的實(shí)施依賴急診醫(yī)師及時(shí)開(kāi)具住院證。一般情況下，搶救室醫(yī)師開(kāi)具住院證時(shí)按照會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行，涉及患者生命救治除外。對(duì)在急診搶救室滯留時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的患者，會(huì)診醫(yī)師與急診搶救室主班醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，由急診搶救室主班醫(yī)師決定收治科室，相關(guān)科室不得以任何理由拒收。對(duì)急診搶救室終末期維持性治療的患者、三無(wú)患者、有各方面爭(zhēng)議的患者收治意見(jiàn)不一致時(shí)，急診科匯報(bào)門診部，由門診部牽頭協(xié)調(diào)解決。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 急危重癥患者搶救及優(yōu)先住院綠色通道流程圖

醫(yī)院賦予了急診醫(yī)學(xué)科通過(guò)床位調(diào)配管理系統(tǒng)為搶救室患者開(kāi)具?？谱≡鹤C“熔斷”?？剖罩伍T診普通患者的權(quán)利。同樣，急診醫(yī)學(xué)科也要履行一定的義務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，不斷提升分管急診搶救室主任的管理、協(xié)調(diào)以及業(yè)務(wù)能力。為加快急診綠色通道滯留患者的疏通，急診醫(yī)學(xué)科應(yīng)判斷患者留搶救室指征，在患者入搶救室24小時(shí)內(nèi)明確收治科室并開(kāi)具住院證。對(duì)于應(yīng)開(kāi)具住院證而未及時(shí)開(kāi)具住院的情形，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.1分；對(duì)臨床科室反映技術(shù)不精并經(jīng)確認(rèn)每月達(dá)到10%以上的，取消急診搶救室主班醫(yī)師資格。

3 效果

通過(guò)對(duì)急診綠色通道一年多的規(guī)范管理，以及床位調(diào)配管理系統(tǒng)的應(yīng)用，急診綠色通道運(yùn)行效率及我院區(qū)域內(nèi)急救影響力較前明顯提升。2021年1～6月入搶救室人次較2019年及2020年同期比較，分別增長(zhǎng)24.62%、29.58%；通過(guò)120送至我院的急危重癥患者較2019年及2020年同期比較，分別增長(zhǎng)29.02%、20.06%；經(jīng)搶救室收住院的危重癥患者人次較2019年及2020年同期比較，分別增長(zhǎng)41.28%、38.55%。

2020年、2021年搶救室患者收治均受醫(yī)院疫情防控政策影響，床位調(diào)配管理系統(tǒng)實(shí)行即時(shí)“熔斷”后，2021年8月急診入搶救室患者數(shù)、120急救患者數(shù)、經(jīng)搶救室住院患者數(shù)較前明顯提升，搶救室滯留超24小時(shí)、72小時(shí)患者人次、平均滯留時(shí)間較2020年同期均減少。

4 討論

4.1 系統(tǒng)助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

通過(guò)床位調(diào)配管理系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)急診綠色通道進(jìn)行科學(xué)管理，進(jìn)而提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率，更好地為患者服務(wù)。根據(jù)分級(jí)診療要求，三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)功能定位主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[4]。我院床位調(diào)配管理系統(tǒng)的整體設(shè)計(jì)理念正是契合了這一醫(yī)改方向，通過(guò)床位調(diào)配管理系統(tǒng)對(duì)收治患者進(jìn)行篩選和把控，從而促進(jìn)科室學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院功能定位。

4.2 跨科收治解決節(jié)假日滯留問(wèn)題

節(jié)假日期間，大部分外科科室不再安排擇期手術(shù)，病房出現(xiàn)大面積空床；但是收治急診綠色通道的科室如心血管內(nèi)科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等由于出院患者減少，導(dǎo)致床位相對(duì)不足。在這樣的情況下，即使系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)熔斷也不能很好地解決搶救室滯留問(wèn)題。針對(duì)節(jié)假日各科室忙閑不均的問(wèn)題，可以通過(guò)跨科收治來(lái)解決?？缈剖罩位颊哂杉痹\搶救室主班決定，原則上心血管內(nèi)科患者跨科收治至心血管外科，呼吸內(nèi)科患者跨科收治至胸外科，神經(jīng)內(nèi)科患者跨科收治至神經(jīng)外科，消化內(nèi)科患者跨科收治至普外科?？缈苹颊哂墒罩慰剖胰尕?fù)責(zé)，涉及專科治療的按照會(huì)診流程會(huì)診。?？埔潞蠹皶r(shí)做好跨科患者的轉(zhuǎn)回工作。

4.3 績(jī)效調(diào)整打消科室顧慮

盡管通過(guò)績(jī)效考核、床位調(diào)配系統(tǒng)“熔斷”等一系列措施保證了急診綠色通道患者的有效收治，但由于搶救室危急重癥患者較多，收到病區(qū)后一定程度上影響診療組、病區(qū)、科室的住院考核指標(biāo)，如果能夠?qū)尵仁一颊哌M(jìn)行單獨(dú)核算和考核，將會(huì)打消科室最后的顧慮。更是期待醫(yī)保部門研究建立服務(wù)發(fā)展需要與醫(yī)?？傤~預(yù)算協(xié)調(diào)匹配機(jī)制，對(duì)危急重癥患者產(chǎn)生的醫(yī)?？傤~、人頭人次比、均次費(fèi)用等單獨(dú)進(jìn)行考核，合理確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4.4 醫(yī)療資源調(diào)整應(yīng)對(duì)老年綠色通道患者

隨著中國(guó)老齡化程度的不斷加深，老年人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤絹?lái)越大，對(duì)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)各運(yùn)行系統(tǒng)帶來(lái)挑戰(zhàn)，這也意味著醫(yī)療資源也要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)多項(xiàng)舉措，促進(jìn)老年科建設(shè)，提出有條件的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院要開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)科[5]。但受限于醫(yī)院不重視、人才缺乏等原因，老年科建設(shè)進(jìn)展較為緩慢，與其他科室相比，能力相對(duì)不足，一般只收治病情比較平穩(wěn)的老年患者。老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)積極進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，提升自身能力，填補(bǔ)學(xué)科短板，收治各類老年危重癥患者。同時(shí)，老年醫(yī)學(xué)科不僅要成為醫(yī)院的內(nèi)設(shè)科室，還要作為老年醫(yī)學(xué)的技術(shù)中心，將醫(yī)療資源適度下沉，將技術(shù)向社會(huì)輻射，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式帶動(dòng)社區(qū)門診、老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，從而將大多數(shù)慢性病平穩(wěn)期的維持治療留在基層醫(yī)療單位。