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    PDCA循環(huán)法促進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理效果分析

    2022-03-31 11:23:22倪志垚戚虎昶空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)一區(qū)藥械科杭州310007
    藥學(xué)實(shí)踐雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:處方重點(diǎn)藥品

    王 微,凌 靜,倪志垚,戚虎昶 (空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)一區(qū)藥械科, 杭州 310007)

    為貫徹落實(shí)國家及浙江省衛(wèi)健委關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的相關(guān)規(guī)定[1-3],進(jìn)一步完善對(duì)此類藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及管理,圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》“以患者為中心”的服務(wù)理念,采用有效方法進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化的管理,從而提高藥學(xué)服務(wù)水平。本院采用一種能夠持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理工具PDCA(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理)循環(huán)法應(yīng)用于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理過程[4],通過分析評(píng)估、制定計(jì)劃、完善制度并組織實(shí)施,不斷提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理質(zhì)量水平。

    1 研究對(duì)象及方法

    1.1 研究對(duì)象

    回顧性研究本院在2019-2020年采用PDCA管理法前后兩年,重點(diǎn)監(jiān)控藥物的消耗及處方點(diǎn)評(píng)等情況。對(duì)照組為2019年傳統(tǒng)管理法的住院病例醫(yī)囑;觀察組為2020年采用PDCA管理法后的住院病例醫(yī)囑。

    1.2 研究方法

    PDCA循環(huán)法,包括計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check/Study)和處理(Action)四個(gè)環(huán)節(jié),這四個(gè)環(huán)節(jié)依次循環(huán)反復(fù),以確保目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn),是全面質(zhì)量管理的重要方法之一,同樣適用于醫(yī)療質(zhì)量管理。

    1.2.1 計(jì)劃階段(P)

    ⑴查明管理現(xiàn)狀。藥學(xué)部門日常檢查發(fā)現(xiàn),本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用和管理存在以下問題:重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥費(fèi)高、占比大,不合理使用情況常見,因使用此類藥物發(fā)生的藥品不良反應(yīng)多。醫(yī)院層面缺乏重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)督管理策略,包括處方(醫(yī)囑)開具規(guī)范、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則、監(jiān)控預(yù)警機(jī)制、限制處罰措施等。無本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄,缺乏點(diǎn)評(píng)細(xì)則。

    ⑵制定改進(jìn)目標(biāo):制定本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度及藥品目錄,完善目錄內(nèi)所有藥品的點(diǎn)評(píng)細(xì)則;加強(qiáng)政策宣講及培訓(xùn),嚴(yán)格控制使用,從藥品遴選、處方開具到核查反饋、改進(jìn)落實(shí),實(shí)現(xiàn)責(zé)任獎(jiǎng)懲循環(huán)機(jī)制;力爭在1年內(nèi)全院藥品消耗金額前二十位中,重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額下降50%以上,2年內(nèi)前二十位中無重點(diǎn)監(jiān)控藥品;提升處方合理率,重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方使用合理率達(dá)90%以上;因使用此類藥物導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率下降50%以上。

    1.2.2 實(shí)施階段(D)

    ⑴制定管理制度,修訂藥品目錄。根據(jù)國家及浙江省衛(wèi)健委發(fā)布的重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄,制定本級(jí)《重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄》(共計(jì)33種)。修訂完善《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》《重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)實(shí)施辦法》《藥品監(jiān)測與預(yù)警制度》《綜合目標(biāo)責(zé)任制管理實(shí)施方案》等相關(guān)制度,由藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì)合理用藥監(jiān)督管理小組人員負(fù)責(zé)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作,加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理。

    ⑵組織政策宣講,明確用藥細(xì)則。由醫(yī)訓(xùn)、藥學(xué)部門定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定,臨床醫(yī)師人手一份藥品目錄。分批次開展專業(yè)理論培訓(xùn),對(duì)納入目錄中的33種藥品制訂用藥細(xì)則或技術(shù)規(guī)范,明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則,已有相關(guān)用藥指南或指導(dǎo)原則的,嚴(yán)格按照指南或原則執(zhí)行[5]。加強(qiáng)行業(yè)風(fēng)氣整肅治理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員目錄內(nèi)藥品合理使用的自覺性。

    ⑶規(guī)范處方開具,嚴(yán)格處方審核。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為,臨床醫(yī)生開具重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí),必須在病歷中詳細(xì)記錄使用理由,臨床應(yīng)用療程超過7 d或二種及以上重點(diǎn)監(jiān)控藥品聯(lián)用,必須經(jīng)科室主任批準(zhǔn),并在病歷中詳細(xì)記錄使用理由;對(duì)藥品調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)用藥不宜的,告知醫(yī)師并請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方;對(duì)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤的,拒絕調(diào)劑,并履行告知、記錄和報(bào)告等規(guī)定[6]。

    ⑷完善信息系統(tǒng),開展實(shí)時(shí)監(jiān)控。藥學(xué)部門與信息科共同完善信息系統(tǒng),標(biāo)識(shí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品,實(shí)時(shí)提取用藥數(shù)據(jù)。引進(jìn)新版合理用藥軟件系統(tǒng),通過對(duì)藥品名稱、用法用量、聯(lián)合使用、用藥療程、溶媒選擇等重要選項(xiàng)值進(jìn)行系統(tǒng)限制,超出限制的處方根據(jù)問題嚴(yán)重程度彈出分級(jí)警示框,分別提示醫(yī)師再次確認(rèn)、修改處方或禁止開具,有效提高處方用藥的安全性及合理性。

    1.2.3 檢查階段(C)

    ⑴動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥品數(shù)據(jù),及時(shí)通報(bào)。每月對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),對(duì)不符合要求的在處方點(diǎn)評(píng)中進(jìn)行公示。對(duì)于檢查、點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用中存在的問題,病區(qū)及時(shí)約談相關(guān)責(zé)任人,提出整改要求,并根據(jù)情況嚴(yán)重程度采取口頭警告、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處罰等措施。

    ⑵嚴(yán)格落實(shí)限制措施,監(jiān)控預(yù)警。每季度匯總重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況,上報(bào)至醫(yī)訓(xùn)部門,發(fā)現(xiàn)此類藥品濫用,用量、金額、排名出現(xiàn)異常增長的,按嚴(yán)重程度對(duì)該藥品采取限量、限科、暫停采購及清除出本院藥品供應(yīng)目錄等措施。將重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況作為處方權(quán)授予、年度考核、獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)評(píng)先、調(diào)職調(diào)級(jí)等的重要依據(jù)[7]。

    1.2.4 處理階段(A)

    定期召開藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì),藥學(xué)部門通報(bào)重點(diǎn)監(jiān)控藥品檢查及督導(dǎo)情況,對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析,組織全體委員研究討論并制定改進(jìn)措施??偨Y(jié)反饋并與改進(jìn)初期進(jìn)行對(duì)比,驗(yàn)證本輪質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果。成功的經(jīng)驗(yàn)予以標(biāo)準(zhǔn)化長期運(yùn)行,失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)、避免重現(xiàn),以形成PDCA良性循環(huán)。本輪循環(huán)尚未解決的問題,移入下一輪循環(huán)解決。

    1.3 評(píng)估指標(biāo)

    比較PDCA循環(huán)法開展前后,住院患者重點(diǎn)監(jiān)控藥物的消耗金額、使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物病例占比、人均藥費(fèi)、不合理使用以及不良反應(yīng)發(fā)生率等情況,以驗(yàn)證本輪改進(jìn)的效果。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗金額顯著降低

    執(zhí)行PDCA循環(huán)法后,全院使用金額排名前20位藥品中,重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額從238.13萬元(占比69.30%)下降至58.66萬元(占比34.39%),較對(duì)照組下降了75.37%。品規(guī)數(shù)由7品種(8規(guī)格)減少到5品種(6規(guī)格),減少了注射用復(fù)合輔酶和馬來酸桂哌齊特注射液。含重點(diǎn)監(jiān)控藥品的出院病例數(shù)由332例降低至119例。與對(duì)照組相比,觀察組的重點(diǎn)監(jiān)控藥品人均藥費(fèi)及出院患者的人均藥費(fèi)均顯著下降(P<0.001,P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者藥品費(fèi)用比較

    2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況大幅改善

    與對(duì)照組相比,觀察組超療程用藥(P<0.001)、聯(lián)合用藥不適宜或重復(fù)給藥的(P<0.01)、適應(yīng)證不適宜(P<0.05)、用法用量或給藥途徑不適宜(P<0.05)等不合理使用情況均顯著下降,有配伍禁忌或不良相互作用、其他不合理用藥等情況兩者無顯著性差異(P>0.05)。兩組醫(yī)囑合理率分別為65.96%和90.76%(χ2= 27.010,P<0.001),重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況明顯改善,見表2。

    表2 兩組患者重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況 [例(%)]

    2.3 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率降低

    對(duì)兩組醫(yī)囑中有使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的病歷開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),PDCA循環(huán)法管理后,使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的出院病例占比由73.13%下降到35.84%(χ2=109.066 ,P<0.001)。其中觀察組因使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率更低(χ2=37.044 ,P<0.001),見表3。兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為使用注射用鼠神經(jīng)生長因子后,注射部位或注射側(cè)下肢痛。

    表3 兩組患者出院病例數(shù)及不良反應(yīng)情況 [例(%)]

    3 討論

    重點(diǎn)藥物監(jiān)控目錄中所列藥品,在臨床患者治療方案中并非主要治療藥物,其適應(yīng)證廣泛,在臨床應(yīng)用過程中,不合理問題較為突出,多集中在無指征用藥或超說明書用藥等方面,同時(shí)也存在超劑量用藥、給藥頻次不當(dāng)、溶媒不當(dāng)、療程過長、多種藥物不合理的聯(lián)合使用等情況。此外,該類藥物往往價(jià)格昂貴,一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。因此加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理對(duì)促進(jìn)藥品合理使用,控制藥費(fèi)異常增長,確保醫(yī)療質(zhì)量等方面意義重大。

    采用PDCA循環(huán)管理,依據(jù)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理的流程開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理。在計(jì)劃階段,針對(duì)此類藥物的處方開具、費(fèi)用排名、異常波動(dòng)等常發(fā)的、帶傾向性的、雖單發(fā)但較為嚴(yán)重的問題,深入剖析原因并立項(xiàng),針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額大、占比高的問題,統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理數(shù)量、類型、金額等,考慮到患者及醫(yī)生用藥的習(xí)慣性,采取分階段制定切實(shí)可行的目標(biāo),如第1年,前二十位中重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額下降50%以上,2年內(nèi)前二十位中無重點(diǎn)監(jiān)控藥品的改進(jìn)目標(biāo)。目標(biāo)可行,結(jié)果可期。

    將PDCA循環(huán)法納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理一年后,全院藥品消耗金額前二十位中,重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額降幅達(dá)75.37%;因使用此類藥物導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率下降了86.55%;處方合格率提升至90.76%?;颊呷司庂M(fèi)大幅下降,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí),也降低了因使用此類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率,切實(shí)讓患者受益,說明通過PDCA管理后,此類藥物的合理使用取得了顯著效果。

    本院主要收治康復(fù)患者,包括神經(jīng)康復(fù)、心肺康復(fù)和骨關(guān)節(jié)康復(fù),但因重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用集中在神經(jīng)康復(fù)科和心肺康復(fù)科,住院群體相對(duì)穩(wěn)定且住院時(shí)間較長,兩科出院人次2019年、2020年受疫情影響較小。2019年和2020年國家集中采購藥品使用金額占全院藥品使用金額的0.70%和1.78%,且未涉及本院在用的重點(diǎn)監(jiān)控藥品,對(duì)本研究結(jié)果影響較小。

    PDCA作為一種經(jīng)典的質(zhì)量管理模式應(yīng)用于本單位,由于療養(yǎng)機(jī)構(gòu)??菩暂^強(qiáng),使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品涉及的科室范圍較小,目標(biāo)明確,易統(tǒng)籌管理,效果明顯,對(duì)于合理用藥指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)具有一定的借鑒性。在綜合性醫(yī)院,由于疾病種類繁多、用藥情況復(fù)雜,同一藥品針對(duì)不同病種和科室的治療效果不同,實(shí)際管理過程中需分門別類,制定詳細(xì)計(jì)劃目標(biāo),避免整體應(yīng)用的局限性。

    重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理需要多部門共同協(xié)作,提高三級(jí)質(zhì)量控制意識(shí),做到質(zhì)量管理有氛圍,機(jī)關(guān)履職有思路,科室踐行有亮點(diǎn),制度落實(shí)有成效[10]。加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃,集中全院力量攻關(guān),逐一拉單列表、逐項(xiàng)剖析原因;推動(dòng)問題整改,落實(shí)責(zé)任到科室,尤其對(duì)屢改屢犯的問題要破除慣性思維,避免問題出現(xiàn)反復(fù);完善方式方法,部分防控措施如藥品點(diǎn)評(píng)細(xì)則等需要根據(jù)說明書及指南的更新及時(shí)修訂。重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的重點(diǎn)、難點(diǎn),本研究采用PDCA循環(huán)法持續(xù)開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理效果明顯,可為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

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