Paget病皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡 特征分析

王秀， 饒朗， 葉俊儒

1.四川綿陽四0四醫(yī)院乳腺外科，四川 綿陽 621000；2.成都市第二人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610021；3.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610599

Paget病又稱為“濕疹樣癌”，分為乳房Paget病和乳房外Paget病，臨床表現為乳頭、乳暈部或陰囊、會陰等部位紅斑或斑塊，表面糜爛、滲出或結痂，可伴有癢痛感[1-2]。Paget病臨床癥狀與濕疹相似，早期易誤診為濕疹，文獻報道該病平均診斷時間是皮損出現后2年，部分患者長期外用藥物治療無效后經組織病理檢查才確診，臨床工作中應提高對該疾病的警惕[3]。由于病理檢查存在創(chuàng)傷性，臨床開展具有一定局限。近年來，隨著皮膚影像技術的快速發(fā)展，探討偏振光皮膚鏡(polarized dermoscope, PD)及反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal miscroscopy, RCM)等非侵入性檢查應用于Paget病的無創(chuàng)診斷具有一定意義。PD是一種無創(chuàng)性觀察表皮和真皮淺層微觀形態(tài)學特征的技術，通過觀察顏色背景、結構、血管等與皮膚組織病理學變化的對應關系可協(xié)助診斷臨床上一些疾病[4]。RCM是利用組織和細胞對激光的反射和折射系數不同，對皮膚實時、動態(tài)地掃描成像，可無創(chuàng)地觀察到表皮至真皮淺層不同的組織細胞結構，與組織病理具有一定相關性[5]。本研究回顧性分析2019年10月至2021年10月門診就診的29例Paget病患者，共計76處皮損PD及RCM特征，以探討PD及RCM作為無創(chuàng)性診斷Paget病的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年10月四川綿陽四0四醫(yī)院及成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院經組織病理確診為Paget病的29例患者。

1.2 設備

PD圖像采集：使用DermLiTe DL4(美國3Gen)及手機iPhone11(美國)進行檢查與采集。RCM圖像采集：使用VivaScope 1500(美國Lucid公司)進行檢查與采集。

1.3 研究方法

對29例患者共計76處皮損行PD及RCM檢查。將皮膚鏡接觸板與皮損處表皮平行接觸，調整最佳角度及圖像清晰程度后采集圖像(使用非接觸式偏振光，放大倍數35～50倍)；RCM介質采用蒸餾水(黏合窗與皮膚間)與耦合劑(鏡頭與黏合窗間)，光源波長830 nm，輸出功率0～18 mW，水平方向掃描2 mm×2 mm范圍內表皮及真皮淺層，圖像分辨率為1 000×1 000像素，對應1個0.5 mm× 0.5 mm水平橫切面。分析皮損PD及RCM特征性圖像數據。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者一般情況

29例患者中男18例(62.07%)，女11例(37.93%)；年齡31～88歲，平均(64.76±12.09)歲；病程3個月～10年，平均(1.93±1.98)年。乳房Paget病9例(31.03%)，皮損均為單側乳房受累，共觀察皮損23處；乳房外Paget病20例(68.97%)，皮損最常見累及陰囊(15例，75%)，其中4例累及多個部位，包括陰囊+腹股溝、外生殖器(陰囊+陰莖)、外生殖器+腹股溝+下腹部、陰莖+陰阜，其他累及部位包括2例陰莖、1例肛周、2例陰唇，共觀察皮損53處。典型皮損見圖1、2。

圖1 乳房外Paget患者臨床圖片：陰囊、陰莖、腹股溝、下腹部見邊界清楚片狀紅斑、斑塊，部分皮損表面糜爛，少量淡黃色滲液 圖2 乳房Paget患者臨床圖片：左側乳頭、乳暈見紅褐色斑塊，邊界清晰，輕度浸潤感，表面糜爛、結痂 圖3 Paget病患者典型病理表現：表皮內散在多個核大、胞質豐富的Paget細胞，真皮內散在淋巴細胞浸潤(HE,400×) 圖4 皮膚鏡下呈乳紅色背景，可見乳白色無結構區(qū)及亮白色條紋結構，中央見均勻分布的點球狀血管(35×) 圖5 皮膚鏡下呈乳紅色背景，皮損中央見簇狀分布不規(guī)則血管，周圍灶性白色鱗屑及乳白色無結構區(qū)(50×) 圖6 皮膚鏡下呈紅褐色背景，灶性黃白色鱗屑及乳白色無結構區(qū)，散在淺棕色、藍灰色點(50×) 圖7 RCM顯示表皮結構紊亂可見空泡樣細胞(紅色箭頭)及Paget細胞，基底層見腫瘤細胞巢(藍色箭頭)，真皮淺層血管擴張、迂曲，少量炎細胞及噬色素細胞 圖8 RCM顯示基底層樹突狀細胞及噬色素細胞 圖9 RCM顯示表皮結構紊亂可見典型Paget細胞(黃色箭頭)及空泡樣細胞

皮損均經組織病理檢查確診為Paget病，表現為表皮內散在或成團分布的Paget細胞，為圓形或卵圓形，大小是正常角質形成細胞的1～2倍，胞質豐富淡染如空泡狀，核大深染(圖3)。

2.2 Paget病患者皮損PD特征

76處皮損采用PD觀察(圖4～6)：69處(90.79%)皮損呈現乳紅色背景，7處(9.21%)為紅褐色背景；65處(85.53%)皮損表面見黃白色鱗屑；74處(97.37%)見乳白色無結構區(qū)，69處(90.79%)見亮白色條紋結構；76處(100%)皮損表面均見血管結構，74處(97.37%)皮損見血管結構呈一致性分布，包括58處(76.32%)點-球狀血管，12處(15.79%)線狀血管，15處(19.74%)不規(guī)則血管；13處(17.11%)皮損見淺棕色至藍灰色點狀色素沉著。

2.3 Paget病患者皮損RCM特征

76處皮損采用RCM觀察(圖7～9)：75處(98.68%)表皮細胞結構紊亂，失去正常蜂窩狀結構；64處(84.21%)表皮見空泡樣細胞；76處(100%)角質形成細胞之間見較大圓形Paget細胞；58處(76.32%)基底層見腫瘤細胞巢；62處(81.58%)基底層見高折光樹突狀細胞；76處(100%)真皮淺層見血管擴張、迂曲及不等量炎細胞；19處(25.00%)真皮淺層見噬色素細胞。

2.4 乳房Paget病與乳房外Paget病PD、RCM特征比較

比較乳房Paget病與乳房外Paget病皮膚鏡下各種特征，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。比較兩種類型Paget病RCM下各種特征，兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 各種皮膚鏡征象在Paget病皮損中的分布情況 [例(%)]Table 1 Frequency of dermoscopic features in lesions of Paget disease [Case(%)]

表2 各種RCM征象在Paget病皮損中的分布情況 [例(%)]Table 2 Frequency of RCM features in lesions of Paget disease [Case(%)]

3 討論

乳房Paget病好發(fā)于絕經期女性，常累及單側乳頭、乳暈及周圍皮膚，臨床表現為紅斑、鱗屑、糜爛、滲液等類似濕疹樣改變；乳房外Paget病好發(fā)于絕經后的白種人女性及亞洲老年男性，常見于頂泌汗腺豐富區(qū)域，如陰囊、外陰、肛周、腋窩等，皮損表現為界限清楚的紅色斑片，邊緣稍隆起，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或結痂[6-7]。乳房Paget病及乳房外Paget病具有相似的臨床表現，早期易誤診為濕疹，還需與接觸性皮炎、神經性皮炎等疾病鑒別，確診依賴組織病理檢查[8]。皮膚影像學技術具有無創(chuàng)、動態(tài)、可反復檢查、患者接受度、配合度高等優(yōu)點。本研究采用PD及RCM觀察了29例Paget患者76處皮損，以探討其皮膚影像學特征。

76處皮損在PD下主要呈現為乳紅色背景，部分皮損表現為紅褐色背景，65處(85.53%)皮損表面可見黃白色鱗屑。乳白色無結構區(qū)及亮白色條紋是該病在PD下較為常見的結構，具有一定的特征性，不易在濕疹、接觸性皮炎中出現。文獻報道亮白色條紋可能與真皮纖維重塑有關，乳白色無結構區(qū)與真皮乳頭層增厚的纖維變性有關，但乳白色無結構區(qū)及亮白色條紋并不是Paget病特異性結構，可見于Merkel細胞癌、無色素性基底細胞癌或黑素瘤[9-10]。與濕疹血管結構呈灶性分布的特征不同，Paget病的血管結構在PD下呈一致性分布，常見的有點-球狀血管、線狀血管、不規(guī)則血管，與RCM下觀察到真皮淺層血管擴張、迂曲符合，需與銀屑病皮損皮膚鏡下呈均勻分布的圈狀、發(fā)夾狀血管鑒別[11-13]。13處(17.11%)皮損見淺棕色至藍灰色點狀色素沉著可能與RCM下觀察到的部分噬色素細胞對應。

對76處皮損進行RCM掃描，發(fā)現其與組織病理特征有較好的一致性。76處(100%)皮損均見到典型的Paget細胞，呈靶環(huán)樣，為正常角質細胞2倍大小，中央較大細胞核呈中折光度，周圍為低亮度胞漿，是Paget病在RCM下的特征表現，與HE染色中Paget細胞形態(tài)符合。58處(76.32%)皮損在RCM圖像中基底層見低折光的巢狀結構，為Paget細胞在基底層聚集形成腫瘤細胞巢，部分低折光巢狀結構中見不等量高折光單一核細胞，考慮為炎細胞浸潤。64處(84.21%)皮損見暗色空泡樣細胞，競艷等[14]將該結構描述為暗孔，顧安康等[15]認為該結構為不典型Paget細胞，結合以上文獻，本研究推測空泡樣結構可能為Paget細胞在RCM下由于不同切面僅表現為暗孔結構或是由于Paget細胞分泌黏蛋白形成的Paget細胞與周圍表皮之間的間隙[14-17]。62處(81.58%)皮損在RCM下觀察到樹突狀細胞，可能是黑素細胞或是朗格漢斯細胞[18-19]。

本研究使用PD及RCM觀察29例Paget病76處皮損，認為Paget病在PD及RCM下具有一定特征性,可為本病的無創(chuàng)性輔助診斷提供依據。PD較為典型的特征包括乳紅色背景、乳白色無結構區(qū)、亮白色條紋、一致性分布血管結構等，可與反向型銀屑病均勻分布圈狀、發(fā)夾狀血管及濕疹灶性白色鱗屑、線狀或點狀血管等特征鑒別；RCM特征包括表皮結構紊亂、空泡樣細胞、Paget細胞、腫瘤細胞巢等，有助于與濕疹棘層海綿水腫，水皰形成，基底層正常的蜂窩狀結構及明亮的色素環(huán)鑒別。比較本組中乳房Paget病與乳房外Paget病PD及RCM下各項特征，發(fā)現兩組間差異無統(tǒng)計學意義。RCM對Paget病活檢取材區(qū)域的選擇還具有一定引導作用，另外在Paget病的外科手術治療中，RCM對于評估腫瘤邊緣進行完全切除以及在術后復診用于探查術口及周圍皮膚的細胞結構具有一定價值[20-21]。但RCM在Paget病診治中也存在一定局限性，如角化過度、結痂會影響掃描成像；其深度只能達到真皮淺層，對于Paget病累及真皮程度情況不能探及；非平坦部位操作受限等。對于非平坦部位的操作可結合RCM與皮膚鏡觀察綜合判斷，二者具有相輔相成的作用[22]。

綜上所述，臨床工作中對于乳房、外陰、肛周等濕疹樣外觀皮損的診治，應提高警惕，可運用皮膚鏡檢查觀察部分特征結構及RCM識別特異性細胞形態(tài)，有助于早期臨床診斷，減少因皮損表現非特異性而導致的誤診，如發(fā)現Paget病的影像學特征需及時完善組織病理檢查進一步明確。