顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張患者雄性激素、免疫功能及精液質(zhì)量的影響

李小濱，鄧克非，楊 健

精索靜脈曲張(VC)作為泌尿外科常見疾病，以青壯年男性高發(fā)，為男性不育的重要原因之一[1]。VC屬于血管病變，導(dǎo)致男性不育的主要機(jī)制為精索靜脈與蔓狀靜脈叢擴(kuò)張致使精子產(chǎn)生與分泌異常[2]。受男性身體解剖特點影響，VC多見于左側(cè)，結(jié)扎術(shù)為其常用治療方式。該術(shù)式多種多樣，有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及顯微鏡手術(shù)等[3-7]。既往臨床治療VC以傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)為主，但隨著近年微創(chuàng)理念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)在VC治療中的應(yīng)用越來越多。該手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，具有療效顯著、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)佳等優(yōu)勢[8-9]。為進(jìn)一步證實該術(shù)式的有效性，本研究探究顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)對VC患者雄性激素、免疫功能及精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析本院2018年3月—2021年3月診治的92例VC臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VC診斷標(biāo)準(zhǔn)；因不育、陰囊酸痛等原因就診，且保守治療無效；具有手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前凝血功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他疾病導(dǎo)致不育、陰囊酸痛等癥狀者；合并惡性腫瘤者；有腹膜后或盆腔等手術(shù)治療史者；存在血液系統(tǒng)、嚴(yán)重肝腎等臟器疾病者；入組前3個月內(nèi)有抗凝藥物使用史者。92例根據(jù)治療術(shù)式的不同分為A組47例和B組45例。其中A組年齡21～35(28.17±2.08)歲；曲張靜脈位置：左側(cè)42例，雙側(cè)5例；病情程度：Ⅱ度29例，Ⅲ度18例。B組年齡21～37(28.82±2.15)歲；曲張靜脈位置：左側(cè)39例，雙側(cè)6例；病情程度：Ⅱ度31例，Ⅲ度14例。2組年齡、曲張靜脈位置、病情程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 A組采用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療：患者行硬膜外麻醉，在腹股溝韌帶中點上方兩橫指處做一與腹股溝平行且長約2 cm切口，鈍性分離與牽引精索，結(jié)扎提睪肌表面曲張靜脈，切開提睪肌，分離和保護(hù)輸精管，在顯微鏡指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，解剖精索血管束，辨認(rèn)搏動的動脈血管，分別結(jié)扎分離靜脈，并保留淋巴管與動脈。手術(shù)過程中需仔細(xì)觀察曲張靜脈變化狀況，避免靜脈漏扎，仔細(xì)止血明確無出血后逐層縫合。B組采用傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)治療：患者行硬膜外麻醉，在腹股溝韌帶中點上方兩橫指處做一平行于腹股溝韌帶長4～5 cm切口，鈍性分離皮下脂肪，充分裸露腹外斜肌腱膜并切開，抵達(dá)腹股溝管后切開提睪肌，游離精索內(nèi)外筋膜，肉眼直視下結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后切斷。手術(shù)過程中需注意保護(hù)動脈、輸精管、髂腹股溝神經(jīng)，仔細(xì)止血后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時間、住院時間。②雄性激素水平：術(shù)前、術(shù)后3個月取患者清晨空腹靜脈血，采用放射免疫法測定血清促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和睪酮(T)水平。③免疫功能：術(shù)前、術(shù)后1周取患者清晨空腹靜脈血，采用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。④精液質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3個月收集患者精液并立即送檢，比較2組總精子數(shù)、精子濃度及精子活率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、住院時間均短于B組(P<0.01)，見表1。

表1 2組精索靜脈曲張患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后雄性激素比較 術(shù)后3個月，2組血清LH、FSH水平低于術(shù)前，血清T水平高于術(shù)前，且A組血清LH、FSH水平低于B組，血清T水平高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組精索靜脈曲張患者手術(shù)前后雄性激素比較

2.3手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周，2組血清IgA、IgM、IgG水平均升高，且A組高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組精索靜脈曲張患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4手術(shù)前后精液質(zhì)量比較 術(shù)后3個月，2組總精子數(shù)、精子濃度及精子活率均升高，且A組高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組精索靜脈曲張患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

3 討論

隨著人民生活習(xí)慣、方式的轉(zhuǎn)變，近年VC患病率日益升高。VC患者初期臨床表現(xiàn)不顯著，隨著病情進(jìn)展患者會有陰囊處墜痛感，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)不育，嚴(yán)重威脅患者身心健康[10]。VC治療方式以手術(shù)為主，傳統(tǒng)術(shù)式為高位結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式雖能夠改善患者癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且對精子質(zhì)量的改善效果欠佳[11]。故尋找更高效的手術(shù)方式具有重要意義。

相關(guān)研究報道，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC效果顯著，可以明顯改善患者精液質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后[12-13]。顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)主要是利用顯微鏡微創(chuàng)作用開展結(jié)扎術(shù)，能夠保留淋巴管、睪丸動脈，并徹底結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，達(dá)到微創(chuàng)、高效的目的。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、住院時間均短于B組，說明相比傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)更能縮短VC患者手術(shù)時間及住院時間，促進(jìn)恢復(fù)。分析可能原因為顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎靜脈較少，相對手術(shù)時間短，且對輸精管及四周臟器功能影響小，故術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。VC患者因精子產(chǎn)生與分泌出現(xiàn)障礙，體內(nèi)雄性激素會發(fā)生相應(yīng)改變。LH、FSH、T均為反映男性睪丸功能的重要指標(biāo)，在睪丸生成精子的啟動、維持等期間具有重要調(diào)節(jié)作用。LH能夠刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成并分泌T，并促使T結(jié)合雄性激素結(jié)合蛋白，保持T含量，生成精子；FSH能夠刺激睪丸支持細(xì)胞生成雄性激素結(jié)合蛋白；T為雄性激素，主要反映睪丸功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月A組血清LH、FSH水平低于B組，血清T水平高于B組，提示顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)改善VC患者雄性激素的效果更佳，這可能與該術(shù)式在顯微鏡引導(dǎo)下可盡可能完整保留血睪屏障與睪丸動脈有關(guān)。

據(jù)報道，VC患者因病情使得機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致血睪屏障受損，增加不育風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周A組血清IgA、IgM、IgG水平高于B組，與孟軍等[17]研究結(jié)果相似，表明顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)更能改善VC患者免疫功能，提高機(jī)體抵抗力。究其原因可能為顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)保留睪丸動脈及淋巴管，加之該術(shù)式對周圍臟器影響小，對患者免疫功能影響小，更有助于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。據(jù)國內(nèi)外研究顯示，VC患者因病情影響精子活力會下降，患者生成畸形精子數(shù)量增加，致使精液抗精子抗體含量升高，精子頂體酶活性下降[18-19]。若未能采取有效治療措施患者體內(nèi)毒性物質(zhì)堆積，睪丸細(xì)胞出現(xiàn)缺氧癥狀，局部血流阻塞導(dǎo)致睪丸功能降低，精子生成受阻，引發(fā)不育。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月A組總精子數(shù)、精子濃度及精子活率高于B組，提示顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)對VC患者精液質(zhì)量的改善效果更佳。這可能與該術(shù)式能有效控制靜脈反流，減少局部血液阻滯及睪丸代謝障礙，促使睪丸局部環(huán)境改善及睪丸循環(huán)恢復(fù)有關(guān)。

綜上，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以明顯改善VC患者雄性激素水平，提高免疫功能及精液質(zhì)量。