LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)在≥75歲膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果分析

吳國(guó)慶，袁成龍，司宇光，韓 威

膽石癥是膽汁酸及膽固醇水平失衡所致的肝膽系統(tǒng)疾病，女性患者較多，單純膽囊結(jié)石患病率為7%～10%，其中合并膽總管結(jié)石患病率為10%～15%[1-2]。隨著人類壽命的增加及老齡化趨勢(shì)的加重，老年患病人數(shù)明顯增多，對(duì)于≥75歲患者而言，身體各項(xiàng)功能明顯下降，對(duì)手術(shù)的耐受性較低，故探討有效安全的手術(shù)治療方案具有重要意義。近年隨著微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的普及、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)或一期縫合術(shù)逐漸應(yīng)用于膽石癥的治療中，二者各有利弊[3]。故本研究旨在從結(jié)石清除率、炎性指標(biāo)、肝功能等方面對(duì)比分析LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)或一期縫合術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2017年8月—2020年8月68例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為縫合組和引流組各34例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI胰膽管造影、B超等影像學(xué)檢查及臨床癥狀體征確診；膽管結(jié)石直徑<2 cm；年齡≥75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽總管手術(shù)史；合并肝內(nèi)肝膽管結(jié)石；伴腫瘤性疾病者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1縫合組：縫合組予LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)，具體方法：麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍孔下方穿刺置入10 mm Trocar，造氣腹，置入腹腔鏡，改頭高腳低右高斜位，腔鏡下于劍突下、右肋緣下、右腋前線分別穿刺置入5 mm Trocar，置入操作器械，探查腹腔見(jiàn)右側(cè)腹網(wǎng)膜與腹壁粘連明顯，分離粘連，腸管無(wú)損傷。腹腔無(wú)腹水，膽囊壁較厚，膽囊內(nèi)多個(gè)結(jié)石，胃、小腸、結(jié)腸均正常，膽總管壁增厚。于膽囊三角處分離解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈。暴露膽總管、膽囊管、肝總管。膽總管充血，管壁稍增厚，于十二指腸上緣電鉤切開(kāi)探查膽總管，上段未見(jiàn)結(jié)石，經(jīng)劍突下操作孔放入膽道鏡探查，膽總管下端見(jiàn)結(jié)石，石網(wǎng)籃取石成功。膽道鏡檢查未見(jiàn)殘留結(jié)石及出血，Oddi括約肌舒縮正常，沖洗膽總管，4-0可吸收縫線縫合膽總管，反復(fù)檢查無(wú)明顯膽漏。電鉤切除膽囊，將膽囊及結(jié)石放入標(biāo)本袋取出。反復(fù)沖洗腹腔，于文氏孔處放置負(fù)壓引流管2根，經(jīng)右上腹操作孔引出，再次檢查術(shù)野無(wú)出血、無(wú)膽漏，關(guān)閉氣腹，縫合腹部操作孔，固定各引流管，術(shù)畢。

1.3.2引流組：引流組予LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，具體方法：前方法與縫合組相同，在取石成功、膽道鏡檢查未見(jiàn)殘留結(jié)石及出血、Oddi括約肌舒縮正常、沖洗膽總管后，放置26#T管，3-0可吸收縫線縫合，反復(fù)檢查無(wú)明顯膽漏。電鉤切除膽囊，將膽囊及結(jié)石放入標(biāo)本袋中取出。反復(fù)沖洗腹腔，于文氏孔處放置負(fù)壓引流管1根，經(jīng)右上腹操作孔引出，T管經(jīng)劍突下操作孔引出，再次檢查術(shù)野無(wú)出血、無(wú)膽漏，關(guān)閉氣腹，縫合腹部操作孔，固定各引流管，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較2組結(jié)石清除率及胰腺炎、出血、穿刺孔感染、肺部感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。③比較2組術(shù)前及術(shù)后2、5 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板水平。④比較2組術(shù)前及術(shù)后2、5 d總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平。

1.5檢測(cè)方法 真空非抗凝管取晨空腹靜脈血3 ml，室溫靜置30 min，離心10 min(3500 r/min、半徑8 cm)取血清，以光學(xué)比濁法檢測(cè)血小板水平，以非連續(xù)密度梯度離心法檢測(cè)中性粒細(xì)胞水平，以總膽紅素氧化酶法檢測(cè)TBIL水平，以酶標(biāo)板法檢測(cè)ALT、AST、GGT水平；應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況比較 與引流組比較，縫合組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 縫合組結(jié)石清除率高于引流組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較 術(shù)后2 d 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比較術(shù)前升高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板較術(shù)前降低(P<0.05)，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后5 d 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板較術(shù)前及術(shù)后2 d降低(P<0.05)，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較

2.4手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后2 d 2組TBIL、ALT、AST、GGT與術(shù)前及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d 2組TBIL、ALT、AST、GGT明顯低于術(shù)前、術(shù)后2 d(P<0.05)，但組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)膽石癥類型，需行外科手術(shù)治療[4]。LC具有切口小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，而膽道鏡具有成像清晰、鏡身彎曲度大等優(yōu)勢(shì)，能無(wú)死角抵達(dá)肝內(nèi)膽管，以清晰確認(rèn)結(jié)石位置[5-7]。臨床報(bào)道，LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)能一次性清除膽囊、膽總管結(jié)石，避免開(kāi)腹取石，利于保留膽總管、膽道正常生理功能及完整性，符合微創(chuàng)、快速康復(fù)理念[8-9]。LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)和LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)是2種雙鏡輔助術(shù)式，前者能借助膽道鏡探查膽道末端情況，后者能降低T管留置所致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于縮短住院時(shí)間，但對(duì)于≥75歲老年患者治療安全性尚缺乏有效探討。

本研究結(jié)果顯示，縫合組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于引流組，住院費(fèi)用少于引流組，結(jié)石清除率高于引流組，與李加洲等[10]研究結(jié)果近似。研究證實(shí)，在雙鏡術(shù)式基礎(chǔ)上采用T管引流術(shù)在切除膽囊及分步操作間期，因膽囊排石作用可能會(huì)致結(jié)石再次掉落[11-12]。在雙鏡術(shù)式基礎(chǔ)上采用一期縫合術(shù)是一種一次性處理膽囊、膽管結(jié)石技術(shù)，且能借助膽道鏡觀察內(nèi)部情況，便于辨認(rèn)細(xì)小組織、膽管病變情況，發(fā)現(xiàn)病灶及時(shí)處理，確保手術(shù)有效性[13-14]。

研究顯示，術(shù)中建立CO2氣腹雖能利于提供清晰視野，但高CO2環(huán)境會(huì)增加厭氧菌感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[15-16]。白細(xì)胞是機(jī)體血液系統(tǒng)特殊血細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是炎癥反應(yīng)評(píng)估指標(biāo)之一，白細(xì)胞具有抵御病原體入侵、吞噬異物并生成抗體等作用[17]；中性粒細(xì)胞具有殺菌、吞噬及趨化作用，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高常見(jiàn)于感染、組織損傷時(shí)，且機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高越明顯[18]。本研究對(duì)炎性因子分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 d 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比較術(shù)前升高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板較術(shù)前降低，術(shù)后5 d 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、中性粒細(xì)胞百分比較術(shù)前及術(shù)后2 d降低，但組間比較無(wú)顯著差異，提示縫合組不會(huì)增加機(jī)體炎癥反應(yīng)。另外，臨床有研究報(bào)道LC術(shù)后普遍存在輕度、短暫性肝功能異常情況，主要因CO2氣腹壓力對(duì)肝具有不良影響，加之術(shù)中反復(fù)牽拉膽囊對(duì)肝組織造成直接性擠壓或肝外膽管扭曲致肝內(nèi)膽管壓力升高，機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)顯著，可能會(huì)影響肝功能[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5 d 2組肝功能指標(biāo)明顯改善，但組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明2組對(duì)肝功能影響均較小，而LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)更利于促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

綜上，LC+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合術(shù)治療≥75歲膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者效果佳，結(jié)石清除率高，且對(duì)肝功能及炎癥反應(yīng)無(wú)不良影響，利于術(shù)后快速康復(fù)。