中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在老年混合痔患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

龍 慶，李 艷，聞 永，何 彬，黃橙紫，李 俊

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科（瀘州 646000）

痔是肛腸科臨床上最常見的疾病，任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，老年人是混合痔的高發(fā)人群。手術(shù)是混合痔的重要治療方法。老年混合痔患者因全身機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病較多，較年輕患者更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥且癥狀也較重，影響術(shù)后切口恢復(fù)。因此在老年混合痔患者圍手術(shù)期采取安全有效的干預(yù)方法，以降低老年混合痔患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，達(dá)到病人快速康復(fù)顯得尤為重要?？焖倏祻?fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）作為一種新的醫(yī)學(xué)理念，是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期采用一系列多模式優(yōu)化措施協(xié)同作用，從而加速患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科自提出后越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，在胃腸外科、泌尿外科、骨科及肝膽外科等科室中已廣泛開展[1-4]。中醫(yī)藥在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面獨(dú)具特色，但將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念運(yùn)用于老年混合痔患者圍手術(shù)期的研究較少，所以我們?cè)谇捌谘芯康幕A(chǔ)上[5-6]，結(jié)合肛腸外科研究現(xiàn)狀及中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年混合痔患者圍手術(shù)期，加快患者術(shù)后康復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的80 例老年混合痔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[7]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)適應(yīng)證，在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)者；②年齡在60～80 歲之間者；③自愿參加本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)、糖尿病、精神病及惡性腫瘤等不能耐受手術(shù)的患者；②伴有肛門狹窄、肛門失禁、肛瘺、肛周膿腫、直腸炎或炎性腸病等疾?。虎鄱考搬槾滩课黄つw有破潰、感染或暈針者。按照處理方式分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男27例，女13 例，年齡61～78 歲，平均（66.58±4.31）歲，病程1～35 年，平均（15.85±8.04）年；對(duì)照組男29 例，女11 例，年齡60～79歲，平均（67.73±5.38）歲，病程1～40年，平均（19.10±8.21）年。本研究通過了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

觀察組：予中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科處理方案，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段。具體如下：

術(shù)前措施：①術(shù)前詳細(xì)宣教，開展中醫(yī)情志護(hù)理；②術(shù)前不禁食禁飲；③中醫(yī)干預(yù)措施：耳穴貼壓（術(shù)前30 min 取雙耳腎、膀胱、神門、皮質(zhì)下、交感及肛門穴，囑患者每日自行按壓3～6次，每次3～5 min，共治療3 d）；電針干預(yù)（術(shù)前30 min 電針中極、關(guān)元、三陰交、下髎穴，采用2 Hz/100 Hz 疏密波，留針30 min，刺激強(qiáng)度以患者可耐受為度）。

術(shù)中措施：①采用中醫(yī)干預(yù)措施：手術(shù)過程中囑患者按壓耳穴（操作同前）達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等目的；②不常規(guī)導(dǎo)尿。

術(shù)后措施：①術(shù)后限制輸液量，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛；②中醫(yī)鎮(zhèn)痛措施：耳穴貼壓（操作同前）等；③術(shù)后早期進(jìn)食，早期活動(dòng)，控制大便1 d；④采用熱敷膀胱區(qū)誘導(dǎo)排尿；若有導(dǎo)尿者，無前列腺增生等尿路梗阻者術(shù)后第1 d液體輸入完畢后拔除導(dǎo)尿管；⑤中藥湯劑口服及中藥坐?。诜兴帪槁槿释韬显鲆簻訙p：具體方藥如下：火麻仁15 g、郁李仁15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、木香15 g、檳榔15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、生地黃15 g、玄參15 g、麥冬15 g、甘草6 g。水煎服，每次100 mL，每日三次。坐浴中藥為消腫止痛液加減。具體方藥如下：苦參15 g、野菊花15 g、黃柏15 g、芒硝10 g、明礬10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、花椒3 g、薄荷5 g、赤芍10 g。將上述藥物加水2 000 mL，煎取藥液1 500 mL 左右，先熏蒸肛門后再坐浴，坐浴水溫保持在38 ℃～40 ℃，每次10～15 min，每日2 次，共治療7 d）；⑥紅外線照射肛緣切口（采用紅外線理療燈照射肛門，以病人有舒適的溫?zé)岣袨橐耍看?0 min，每日2 次，共治療7 d）。

對(duì)照組，予常規(guī)處理方案。術(shù)前措施：①術(shù)前常規(guī)宣教；②術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲；③不予中醫(yī)干預(yù)措施。術(shù)中措施：①常規(guī)導(dǎo)尿；②不予中醫(yī)干預(yù)措施。術(shù)后措施：①術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，不限制輸液量；②口服或靜脈鎮(zhèn)痛，不予中醫(yī)干預(yù)鎮(zhèn)痛；③術(shù)后當(dāng)天流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d后恢復(fù)普食，控制大便2 d；根據(jù)自身意愿和恢復(fù)情況逐步活動(dòng)；④不采用誘導(dǎo)排尿；無前列腺增生等尿路梗阻者術(shù)后3～5 d 拔除導(dǎo)尿管；⑤不予中藥湯劑口服、坐浴、紅外線照射肛緣切口等干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者入院時(shí)及術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分；術(shù)后并發(fā)癥（切口疼痛、水腫、出血、尿潴留）評(píng)分；住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間。入院時(shí)及術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分：記錄兩組患者入院時(shí)及術(shù)前SAS 評(píng)分和SDS評(píng)分，以分計(jì)算。術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分（尿潴留、切口疼痛、水腫、出血評(píng)分）：記錄術(shù)后當(dāng)日尿潴留評(píng)分及術(shù)后第1、3、7 d 切口疼痛、水腫、出血評(píng)分。術(shù)后尿潴留、切口疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，結(jié)合臨床擬定以下術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。尿潴留評(píng)分：0 分，無尿潴留，排尿通暢；2 分，排尿不暢，但在熱敷后能自行解出；4分，排尿不暢，使用藥物后可解出；6 分，排尿不暢，需留置導(dǎo)尿。疼痛評(píng)分：0分，無疼痛；2分，輕度疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；4分，疼痛明顯，需要口服鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；6分，疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)或強(qiáng)迫體位。水腫評(píng)分：0分，無水腫；2分，水腫范圍占肛緣1/4以下；4 分，水腫范圍占肛緣1/4～1/2；6 分，水腫范圍占肛緣1/2 以上。出血評(píng)分：0 分，無出血；2分，少量滲血，便時(shí)紙上帶血；4 分，中等量滲血，便時(shí)滴血；6 分，有活動(dòng)性出血，需進(jìn)行止血處理。住院時(shí)間：記錄兩組患者住院時(shí)間，以天數(shù)計(jì)算。切口愈合時(shí)間：記錄兩組患者住院時(shí)間，以天數(shù)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，入院時(shí)和手術(shù)前數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）Table 1 Comparison of general conditions between the two groups（）

表1 兩組患者一般資料比較（）Table 1 Comparison of general conditions between the two groups（）

2.2 兩組患者入院時(shí)及術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)前SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但觀察組術(shù)前SAS評(píng)分及SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)及術(shù)前焦慮自評(píng)量表評(píng)分及抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較（分，）Table 2 Comparison of scores of Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale at admission and before operation between the two groups（points,）

表2 兩組患者入院時(shí)及術(shù)前焦慮自評(píng)量表評(píng)分及抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較（分，）Table 2 Comparison of scores of Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale at admission and before operation between the two groups（points,）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（尿潴留、切口疼痛、水腫、出血）比較

觀察組術(shù)后當(dāng)日尿潴留評(píng)分（3.54±1.61）分低于對(duì)照組（4.05 ± 1.30）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.018，P ＜0.05）。觀察組術(shù)后第1、3、7 d 切口疼痛、水腫及出血評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后切口疼痛、水腫、出血比較（分，）Table 3 Comparison of postoperative incision pain，edema and bleeding between the two groups（points,）

表3 兩組患者術(shù)后切口疼痛、水腫、出血比較（分，）Table 3 Comparison of postoperative incision pain，edema and bleeding between the two groups（points,）

2.4 兩組住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間（6.84±0.97）d、（27.86 ± 2.88）d 短于對(duì)照組（7.12 ± 0.97）d、（29.25 ±3.27）d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t住院時(shí)間=-3.350，P ＜0.05；t切口愈合時(shí)間=-10.717，P ＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)觀察

兩組患者均未發(fā)生皮膚過敏、灼傷、水泡、暈針等不良反應(yīng)。

3 討論

老年混合痔患者年老體弱，手術(shù)后基礎(chǔ)病和并發(fā)癥常相互交錯(cuò)，給患者造成不同程度的痛苦，延遲創(chuàng)面的正常愈合，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001 年率先提出[9-10]，是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效的方法，對(duì)傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方法、麻醉技術(shù)、疼痛控制技術(shù)等進(jìn)行改良、優(yōu)化及組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)的外科新理念。近年來，F(xiàn)TS理念在外科手術(shù)中進(jìn)行了積極探索[11]，并聯(lián)合中醫(yī)藥方法取得了滿意效果[12-13]，但在肛腸外科的運(yùn)用研究相對(duì)較少。

我們將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念運(yùn)用到老年混合痔患者圍手術(shù)期，觀察組給予中醫(yī)情志護(hù)理及加強(qiáng)術(shù)前宣教，通過護(hù)理人員自身言語、行為、態(tài)度等方面來改善患者心理狀態(tài)，盡可能消除患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,調(diào)整為最佳心理狀態(tài)接受治療，提高其配合度[14-15]?！鹅`樞.口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系甚為密切。在圍手術(shù)期耳穴貼壓可緩解患者術(shù)前焦慮情緒，緩解術(shù)后麻醉所致的惡心嘔吐以及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，起到改善患者術(shù)后睡眠及早期恢復(fù)術(shù)后自主排尿等作用[16]。觀察組術(shù)前耳穴貼壓腎穴、膀胱穴，可助膀胱氣化，通利水道；肛門穴可止血止痛；神門、交感穴可養(yǎng)血安神，活血行氣，鎮(zhèn)靜止痛；皮質(zhì)下穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制，各穴配伍可疏肝解郁、寧心安神、活血通絡(luò)、消腫止痛。電針已廣泛用于外科圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治。電針中極、關(guān)元、三陰交、下髎穴可調(diào)暢氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，通利三焦，提高患者依從性，糾正植物神經(jīng)功能紊亂，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，并防治混合痔術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

兩組患者麻醉方式均為腰俞穴麻醉，屬于中醫(yī)穴位麻醉之一，觀察組術(shù)前不禁飲禁食，不影響麻醉安全性，也可緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，增加對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后正常飲食，早期下床活動(dòng)，減少控制大便時(shí)間，可以刺激腸道反應(yīng)，盡早恢復(fù)排便規(guī)律，防止便秘的發(fā)生。若有導(dǎo)尿者，無前列腺增生等尿路梗阻者早期拔除尿管可減少尿管對(duì)尿道黏膜的刺激、損傷，減少術(shù)后不適的感覺，加速患者快速康復(fù)。

觀察組術(shù)后口服中藥麻仁丸合增液湯加減，潤(rùn)腸、通便、緩下，具有下不傷正、攻潤(rùn)相兼的特點(diǎn)，有效緩解術(shù)后便秘、疼痛、出血等?；旌现绦g(shù)后肛周切口暴露污染的環(huán)境中，長(zhǎng)時(shí)間局部糞便刺激，且術(shù)后因肛門疼痛致肛門括約肌痙攣收縮，使局部切口引流不暢，創(chuàng)面愈合緩慢。中藥熏洗坐浴是中醫(yī)外治的重要方法，通過術(shù)后熏洗坐浴可清潔肛周切口創(chuàng)面，減少局部分泌物，濕潤(rùn)溫?zé)岬恼羝伤沙诟亻T括約肌，使肛周皮膚溫度升高，開放毛孔，擴(kuò)張微小血管，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，提高創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收，具有抗感染、加快細(xì)胞有絲分裂及肉芽組織新生[17-18]。外用中藥消腫止痛液，有清熱解毒、除濕止癢、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。紅外線照射肛緣切口可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善血液循環(huán)功能，增強(qiáng)組織代謝，減輕局部組織的疼痛及水腫，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用，從而減緩混合痔術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后當(dāng)日尿潴留評(píng)分，術(shù)后第1、3、7 d切口疼痛、水腫及出血評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間也短于對(duì)照組，說明將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年混合痔患者圍術(shù)期，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段進(jìn)行系統(tǒng)的快速康復(fù)外科干預(yù)療效確切，可明顯改善患者術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)，減少術(shù)后應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，加速術(shù)后康復(fù)。

4 結(jié)論

在老年混合痔患者圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念可有效改善患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁狀態(tài)，加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效，可在臨床推廣應(yīng)用。

（利益沖突：無）