奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)治療肛門會陰部疼痛*

奇神經(jīng)節(jié)又名Walther神經(jīng)節(jié)，最早在18世紀(jì)20年代由德國解剖學(xué)家Augustin Freiderich Walther發(fā)現(xiàn)，它是骶尾部交感神經(jīng)鏈的匯合點(diǎn)，發(fā)出奇神經(jīng)支配盆腔臟器及生殖器官。國內(nèi)外研究顯示奇神經(jīng)節(jié)阻滯、射頻消融、脈沖射頻及化學(xué)毀損可有效緩解肛門會陰部疼痛。相對于藥物治療而言，奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、不良反應(yīng)小、病人滿意度高等優(yōu)勢。然而，奇神經(jīng)節(jié)解剖位置多變，穿刺難度較大，臨床實(shí)踐中有多種穿刺入路及干預(yù)措施，對肛門會陰部疼痛的治療效果及特點(diǎn)各有不同。目前國內(nèi)關(guān)于奇神經(jīng)節(jié)研究報(bào)道偏少，尚無奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)治療肛門會陰部疼痛的相關(guān)綜述。本文首次對奇神經(jīng)節(jié)解剖、穿刺入路、影像學(xué)定位、干預(yù)方式及對肛門會陰部疼痛的療效進(jìn)行概述。

一、奇神經(jīng)節(jié)的解剖

人體交感神經(jīng)系統(tǒng)包含由特定交感神經(jīng)節(jié)及交感神經(jīng)干組成的交感神經(jīng)鏈，自顱底一直延伸至尾骨，在脊柱兩旁平行對稱存在。肛門會陰部的交感神經(jīng)鏈位于骶正中線兩旁、骶前孔內(nèi)側(cè)，由4到5個(gè)骶神經(jīng)節(jié)經(jīng)神經(jīng)節(jié)間索連接在一起，其中第1、2骶神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成的內(nèi)臟神經(jīng)加入盆腔神經(jīng)叢。兩條交感干在骶尾骨前方匯合成一個(gè)孤立的神經(jīng)束，即奇神經(jīng)節(jié)。奇神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)行走于尾骨前方，后至肛提肌和肛門外括約肌，分布于會陰、直腸及尿道遠(yuǎn)端、肛周、外陰或陰囊、陰道遠(yuǎn)端1/3等。奇神經(jīng)節(jié)也有解剖變異，Oh等曾在Anesthesiology雜志報(bào)告有雙奇神經(jīng)節(jié)存在，來自國人數(shù)據(jù)顯示少數(shù)奇神經(jīng)可達(dá)尾骨尖處形成下奇神經(jīng)節(jié) (inferior ganglion impar)，發(fā)出的分支支配盆膈肌和肛門外括約肌，同樣支配盆腔臟器和肛門會陰部區(qū)域。這種解剖變異研究意義在于：當(dāng)奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)效果不佳時(shí)，可嘗試聯(lián)合干預(yù)位于尾骨尖端的下奇神經(jīng)節(jié)，從而達(dá)到對交感信息傳導(dǎo)更全面的調(diào)控。

盆腔臟器的感覺神經(jīng)來自自主神經(jīng)干，疼痛感受神經(jīng)與交感神經(jīng)密切耦聯(lián)；下腹壁和會陰部由軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配，疼痛信息的傳導(dǎo)主要由交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)完成。奇神經(jīng)節(jié)是肛門會陰部疼痛信號傳遞的中轉(zhuǎn)站，這是進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)。此外，交感神經(jīng)活躍可收縮支配區(qū)域血管，使局部代謝亢進(jìn)，肌肉緊張度增加。奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)可改善疼痛區(qū)域血供、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可獲得較為持久的疼痛緩解。

奇神經(jīng)節(jié)是腹膜后結(jié)構(gòu)，被生殖器官、膀胱和直腸等包繞。后方為骶尾椎骨，前方有直腸及骶正中動(dòng)脈通過，穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷直腸和該血管。尸體解剖結(jié)果示，奇神經(jīng)節(jié)與直腸間最近距離約為4.25 mm，穿刺時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。奇神經(jīng)節(jié)的平均長徑與短徑分別為2.5 mm和1.1 mm，到骶尾骨關(guān)節(jié)中點(diǎn)與尾骨尖的平均距離分別為8.6 mm和 25 mm，尾椎骨的大小與尾椎骨尖端至奇神經(jīng)節(jié)的距離呈正相關(guān)。奇神經(jīng)節(jié)最常見的形態(tài)為橢圓形和不規(guī)則形，此外還包括三角形、長條形、矩形和U形。它的解剖位置變異度較高，可出現(xiàn)在骶尾骨連接處前、尾骨前甚至尾骨尖端，通常位于骶正中線上，也可位于兩旁。既往文獻(xiàn)描述奇神經(jīng)節(jié)常見于骶尾骨連接處前方，但Oh等及廖立青等尸體解剖數(shù)據(jù)均顯示奇神經(jīng)節(jié)主要位于第1尾骨前方。根據(jù)上述數(shù)據(jù)和臨床療效的不確定性，我們認(rèn)為，準(zhǔn)確定位奇神經(jīng)節(jié)應(yīng)作為今后臨床工作的重點(diǎn)研究課題。

電氣類專業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，培養(yǎng)了學(xué)生的工程思維和系統(tǒng)思維觀，讓學(xué)生養(yǎng)成對問題進(jìn)行多學(xué)科、多方位觀察思考的習(xí)慣，增強(qiáng)與他人交往的能力，提升獨(dú)立判斷、綜合解決問題的能力。自2014年改革實(shí)施以來，自動(dòng)化學(xué)院電類專業(yè)學(xué)生在申報(bào)校級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目累計(jì)超過200項(xiàng)，獲得省級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目立項(xiàng)20項(xiàng)，獲廣東大學(xué)生科技創(chuàng)新培育專項(xiàng)資金(即“攀登計(jì)劃”)立項(xiàng)5項(xiàng)(其中兩項(xiàng)為重點(diǎn)項(xiàng)目)。獲得省級、國家級各類大學(xué)生科技競賽獎(jiǎng)項(xiàng)百余項(xiàng)，全日制本科生申請發(fā)明專利3項(xiàng)，外觀設(shè)計(jì)專利5項(xiàng)，實(shí)用新型專利授權(quán)40余項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革取得的成效，切實(shí)提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)和就業(yè)競爭力。

二、奇神經(jīng)節(jié)穿刺入路

采用直針或彎針自尾骨與肛管間穿刺，穿透肛尾韌帶到達(dá)骶尾關(guān)節(jié)附近，優(yōu)點(diǎn)是損傷小，穿刺疼痛較輕，缺點(diǎn)是針尖較難置于骶正中線，反復(fù)穿刺容易出現(xiàn)血腫和直腸穿孔，需要同時(shí)行直腸指檢避免誤穿直腸。另外該穿刺入路的穿刺點(diǎn)距離肛門較近，有感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道肛尾韌帶穿刺入路失敗率為20%～30%，對術(shù)者技術(shù)要求高，目前已較少使用。

自骶尾正中線一側(cè)進(jìn)針，先將針尖抵至尾骨側(cè)面，再繼續(xù)進(jìn)針達(dá)尾骨前方。這種穿刺方式可避免損傷椎間盤，也不受后者鈣化影響，穿刺針僅需通過軟組織，在局部麻醉下穿刺疼痛較低。CT引導(dǎo)下側(cè)路穿刺可清晰顯示穿刺路徑，需穿過臀大肌、尾骨肌等，路徑較長，同樣有刺破直腸、血管風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能遺留臀部疼痛。側(cè)路穿刺（CT引導(dǎo)下）是行奇神經(jīng)節(jié)射頻或毀損較為常用的穿刺入路。

1.肛尾韌帶穿刺入路

奇神經(jīng)節(jié)穿刺入路可分為五種：肛尾韌帶入路、骶尾關(guān)節(jié)入路、尾骨間隙入路、旁正中入路及側(cè)路。由于其解剖毗鄰的特殊性，無論哪種入路均有損傷直腸與血管的可能，故穿刺前應(yīng)常規(guī)排空膀胱與直腸。穿刺入路的選擇應(yīng)綜合考慮病人自身疾病因素及操作者技術(shù)水平，盡量減少穿刺并發(fā)癥，提高穿刺成功率。

2.骶尾關(guān)節(jié)入路

脈沖射頻可調(diào)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)功能，神經(jīng)損傷程度較小。有研究表明神經(jīng)脈沖射頻可上調(diào)超極化激活-環(huán)核苷酸門控通道的基因表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)。Usta等對1名54歲慢性尾骨痛病人成功實(shí)施了奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻，治療4分鐘后疼痛數(shù)字模擬評分由基線8分降至0分，并在4個(gè)月隨訪中維持在1～2分。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床研究對比分析了奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻與消融在非腫瘤性慢性會陰部疼痛的療效，結(jié)果表明脈沖和消融均有鎮(zhèn)痛效果，脈沖刺激時(shí)效稍差但無嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)論是脈沖射頻術(shù)是一種安全有效的治療手段。對肛門會陰部定位模糊、有緊縮感或灼燒性疼痛的病人，聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)阻滯與脈沖射頻有協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，前者起效迅速，后者的持續(xù)時(shí)間長，疼痛復(fù)發(fā)率較低。最近的一項(xiàng)關(guān)于會陰部帶狀皰疹疼痛的病例報(bào)道中，Kim等展示了一種奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻的新型操作方法：彎曲射頻套管針，彎曲點(diǎn)至針尖距離等同于骶尾骨關(guān)節(jié)至尾骨尖端距離，彎曲弧度與骶尾骨弧度類似，自尾骨尖端略外側(cè)進(jìn)針（偏健側(cè)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)），至骶尾骨連接處（偏患側(cè)）后行1次脈沖射頻 (45℃,120 s)，射頻套管針每外拔10 mm后行1次脈沖射頻，共計(jì)3次。門診隨訪16周后病人疼痛NRS評分下降至3分，無任何并發(fā)癥。這種射頻操作方法只需穿刺1次即可最大程度上覆蓋奇神經(jīng)節(jié)可能位置，避免多次穿刺痛苦與風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意有射頻針彎折斷裂可能。未來仍需要大樣本研究對比驗(yàn)證此種射頻技術(shù)的安全性與有效性。

3.尾骨間隙入路

采用穿刺針自上下尾骨間隙穿刺，可避免骶尾關(guān)節(jié)入路缺陷，但無論是骶尾關(guān)節(jié)或尾骨間隙入路，都需要考慮椎體融合的可能。尾骨痛病人中骶尾關(guān)節(jié)融合率高達(dá)51%，而第1與第2尾骨關(guān)節(jié)融合率為12%。有研究對比經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)和尾骨間隙入路奇神經(jīng)節(jié)阻滯對尾骨痛的療效，發(fā)現(xiàn)后者的疼痛緩解、功能改善以及病人滿意度更有優(yōu)勢。Nalini等也推薦第1與第2尾骨間隙入路，理由是多數(shù)奇神經(jīng)節(jié)位于第1尾骨前方，具有穿刺距離最近，穿刺藥液向上擴(kuò)散容易覆蓋奇神經(jīng)節(jié)，用藥量較少，鎮(zhèn)痛效果更佳等優(yōu)點(diǎn)。

4.旁正中入路

奇神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻主用于治療口服藥物無效的肛門會陰部交感源性疼痛，包括疼痛性質(zhì)多樣、呈自發(fā)性、定位模糊、慢性進(jìn)程、疼痛部位多伴有血管收縮和排汗功能異常，這些特點(diǎn)與定位明確的軀體神經(jīng)源性疼痛有顯著區(qū)別。采取奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)措施前應(yīng)準(zhǔn)確區(qū)分疼痛特點(diǎn)，推薦先行診斷性奇神經(jīng)節(jié)阻滯，若疼痛緩解明顯，再考慮奇神經(jīng)節(jié)射頻或化學(xué)性毀損治療。對于頑固性、病因復(fù)雜、奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)不理想的會陰部疼痛，可考慮聯(lián)合干預(yù)陰部神經(jīng)。

5.經(jīng)側(cè)路穿刺

(4)多維評價(jià)，用成就感激勵(lì)學(xué)生全面發(fā)展.當(dāng)代教學(xué)一個(gè)很大的問題就是評價(jià)學(xué)生的角度太過單一，不能多維評估學(xué)生，這會給一些學(xué)生帶來自信心的打擊.在學(xué)習(xí)過程中，很多學(xué)生感覺到的都是失敗與挫折，不能感受到自己的成長與進(jìn)步，不能認(rèn)識到自己的獨(dú)特，長此以往，學(xué)生的自信心受挫，失去學(xué)習(xí)下去的勇氣與動(dòng)力.而在生成性課堂中，學(xué)生能夠更多地展現(xiàn)自己的個(gè)性，從而體會到自身的獨(dú)特價(jià)值，也能夠更多地感受自身的成長，感受到成功的喜悅，從而自信心得以增強(qiáng)，個(gè)性也得以發(fā)展.

三、奇神經(jīng)節(jié)影像學(xué)定位

影像學(xué)技術(shù)是輔助定位奇神經(jīng)的有效手段。C形臂、CT和超聲均可引導(dǎo)奇神經(jīng)節(jié)穿刺，但難易程度差異較大，要求術(shù)者有較高影像學(xué)知識儲備及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前關(guān)于奇神經(jīng)節(jié)穿刺的最佳成像引導(dǎo)方法尚未達(dá)成共識，需要更多的實(shí)踐和探索。

1. X線引導(dǎo)

X線引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)穿刺操作簡便，可從側(cè)位視圖觀察穿刺針路徑，先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的前后位成像，使恥骨聯(lián)合與骶正中嵴的投影基本重合，然后旋轉(zhuǎn)影像增強(qiáng)器90度，成標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位像。一旦到達(dá)骶尾骨前方應(yīng)及時(shí)停止進(jìn)針并確認(rèn)針尖位置，避免損傷直腸或膀胱。由于透視角度成像問題，X線引導(dǎo)奇神經(jīng)節(jié)穿刺適合骶尾關(guān)節(jié)入路及尾骨間隙入路，采用旁正中入路及側(cè)路穿刺時(shí)難以確認(rèn)針尖是否到達(dá)骶尾部正前方。X線對空腔臟器對比度差，組織顯像不清晰，易被直腸氣體及嵌塞糞塊阻擋視野。當(dāng)穿刺針達(dá)到骶尾骨交界或尾骨前方后，注射少量造影劑，可在腹膜后間隙擴(kuò)散呈現(xiàn)“反向逗號”征象，但難以觀察到奇神經(jīng)節(jié)具體位置。X線輔助穿刺受限于自身分辨率及C形臂角度等因素，在其引導(dǎo)下行奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)時(shí)治療效果不一。

2. CT引導(dǎo)

CT引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)穿刺適合所有入路，由于其橫斷面掃描特點(diǎn)，旁正中入路及側(cè)路進(jìn)針時(shí)可清晰顯示穿刺路徑。CT組織分辨率較高，還可進(jìn)行三維重建，結(jié)構(gòu)清晰且生動(dòng)立體。在注入造影劑后，奇神經(jīng)節(jié)在CT橫斷面掃描時(shí)呈現(xiàn)出充盈缺損征象，定位更加準(zhǔn)確，適合射頻治療。相對于X線而言，CT引導(dǎo)下的奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)更為精準(zhǔn)，也是臨床上更為常用的輔助穿刺手段，但有輻射量大、效率偏低、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。

3.超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)穿刺對術(shù)者超聲技術(shù)要求較高，可聯(lián)合X線共同引導(dǎo)操作。目前文獻(xiàn)報(bào)道多采用骶尾關(guān)節(jié)入路，首先將超聲探頭橫向放置于骶尾正中線，獲得骶管裂孔的橫切面視野，找到骶骨角、骶骨基部、骶尾韌帶的位置。再將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，近頭端置于兩個(gè)骶骨角之間，在骶管裂孔與第一尾骨間確認(rèn)骶尾關(guān)節(jié)。肥胖病人骶尾區(qū)域皮下軟組織明顯增厚，導(dǎo)致骶尾骨關(guān)節(jié)無法清晰顯像，此時(shí)可換至低頻凸陣探頭觀察。當(dāng)穿刺針通過骶尾間隙獲得突破感時(shí)，表明針尖到達(dá)骶尾腹側(cè)韌帶之前，可通過側(cè)位透視確認(rèn)針尖位置及深度，注入造影劑后顯示“反向逗號”征象則證明穿刺成功。

四、奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)方式和療效

1. 奇神經(jīng)節(jié)阻滯

奇神經(jīng)節(jié)阻滯指將局麻藥物注射至奇神經(jīng)節(jié)周圍，阻礙神經(jīng)細(xì)胞膜動(dòng)作電位的產(chǎn)生和疼痛信號的傳導(dǎo)。但在20世紀(jì)中期以前，人們并不清楚奇神經(jīng)節(jié)的具體功能。有研究報(bào)道，Plancarte等在1990年首次采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療盆腔癌性疼痛，人們對這一交感神經(jīng)鏈的終點(diǎn)才有了更加清晰的認(rèn)識。目前，奇神經(jīng)節(jié)阻滯常被用來治療交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛，如復(fù)雜的局部疼痛綜合征、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛等。Le Clerc等曾報(bào)告奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療83例慢性頑固性盆腔及會陰部疼痛病人的回顧性研究，他們在CT引導(dǎo)下經(jīng)第1、2尾骨間隙入路行奇神經(jīng)節(jié)阻滯（0.75%羅哌卡因 5 ml），重復(fù)3次，病人疼痛可即刻緩解，治療后1個(gè)月仍然有效者占41%，50.6%病人疼痛復(fù)發(fā)，8.4%的病人疼痛加劇，提示奇神經(jīng)節(jié)阻滯僅可用于短期鎮(zhèn)痛，遠(yuǎn)期效果不理想。Sir等的研究重復(fù)了上述結(jié)論，認(rèn)為重復(fù)阻滯可使病人在短時(shí)間內(nèi)疼痛“脫敏”，但對于因腫瘤壓迫和感染等引起的疼痛僅有暫時(shí)緩解作用，這提醒我們不要只是尋求鎮(zhèn)痛效果，更要注重原發(fā)疾病的治療。

則計(jì)算出自適應(yīng)因子矩陣后，對于式(29)、式(30)的向前一步預(yù)測估計(jì)協(xié)方差平方根矩陣更新方程可以改為

射頻消融術(shù)可毀損奇神經(jīng)節(jié)痛覺傳導(dǎo)通路。Adas等經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)入路對41例存在慢性尾骨疼痛病人行奇神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)，6個(gè)月隨訪顯示超過90%的病人疼痛顯著緩解，如此高的成功率可能與病人的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。所有病人在術(shù)前均行奇神經(jīng)節(jié)阻滯，即刻疼痛下降幅度超過50%的病人再行奇神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)，提示診斷性阻滯陽性的病人更加適合行射頻治療。K?rcelli等也報(bào)道奇神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)對慢性尾骨痛的治療效果，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月成功率（疼痛視覺模擬評分下降超過50%）分別為67.4% 和 61.1%。與奇神經(jīng)節(jié)阻滯相比，射頻消融術(shù)鎮(zhèn)痛作用更久，但奇神經(jīng)節(jié)毀損后的潛在不良反應(yīng)尚不清楚。有研究認(rèn)為骶神經(jīng)前支分支靠近奇神經(jīng)節(jié)，射頻消融可能對其造成不可逆性損傷，因此建議慎重選擇。

神經(jīng)阻滯中常常聯(lián)用局部麻醉藥物與糖皮質(zhì)激素，后者可減輕神經(jīng)和組織的炎癥水腫，延長神經(jīng)阻滯時(shí)效，但并非所有病人均適合此種聯(lián)合阻滯手段。糖皮質(zhì)激素可降低身體抵抗力誘發(fā)感染，升高血糖和血壓，大量或反復(fù)使用會導(dǎo)致肥胖和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。Foye等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不是奇神經(jīng)節(jié)阻滯的必需品，對于血糖控制不佳和過度肥胖病人應(yīng)慎用。目前未見有奇神經(jīng)節(jié)阻滯中聯(lián)用局部麻醉藥及糖皮質(zhì)激素的長期隨訪研究，未來需進(jìn)一步探索并評估其利害關(guān)系。

2. 奇神經(jīng)節(jié)射頻

射頻技術(shù)是通過特制穿刺導(dǎo)針精確輸出高頻、高壓電流，在局部組織產(chǎn)生可控溫度與磁場，起到消融或神經(jīng)調(diào)節(jié)功效，已廣泛應(yīng)用于疼痛管理。射頻模式可分為射頻消融與脈沖射頻，前者是在治療區(qū)域借助恒定高頻高壓電流產(chǎn)生高溫，一般溫度設(shè)置為60℃～80℃，此溫度范圍可選擇性毀損痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)纖維（A-δ和C纖維）；而后者是間斷輸送高頻高壓電流，一般設(shè)置溫度在45℃以下（低于神經(jīng)破壞閾值），其間產(chǎn)生的電磁效應(yīng)可影響神經(jīng)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能, 削弱突觸傳遞，中斷疼痛信號傳導(dǎo)。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者主要有慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀[1]。COPD的病程較長，且多發(fā)生于年齡偏大的人群，病情反反復(fù)復(fù)，使得患者很容易出現(xiàn)像抑郁、焦慮等的消極情緒[2]，消極的情緒又會影響患者的治療效果、預(yù)后效果以及生活質(zhì)量等[3]。本次研究為了分析研究在老年慢性阻塞性肺疾病的患者中實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)對患者的抑郁焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，特選取我院80例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

奇神經(jīng)節(jié)阻滯成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位奇神經(jīng)節(jié)。Lee等對結(jié)腸癌放療后會陰痛病人實(shí)行X線下奇神經(jīng)節(jié)阻滯，但連續(xù)兩次阻滯結(jié)果均無效，遂改為CT引導(dǎo)并使用造影劑確認(rèn)后注射局部麻醉藥與糖皮質(zhì)激素混合液（0.2%羅哌卡因6 ml、0.5%利多卡因3 ml、曲安奈德20 mg），治療后疼痛顯著減輕，可停用鎮(zhèn)痛藥物，生活質(zhì)量明顯改善。X線透視下阻滯效果不好的原因可能是奇神經(jīng)節(jié)定位不準(zhǔn)，而CT引導(dǎo)有助于精確定位。但這兩種影像學(xué)手段均需暴露于輻射環(huán)境，損害病人腺體及器官功能，可選用超聲引導(dǎo)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療。

采用直針自骶骨與尾骨間穿刺，直接穿透骶尾韌帶和骶尾椎間盤，路徑短，直腸損傷概率較低，CT引導(dǎo)下容易測量穿刺深度，并保證針尖位于骶正中線。但奇神經(jīng)節(jié)多位于骶尾關(guān)節(jié)下方，注射藥液往往流向頭部，容易阻滯不全。在側(cè)位透視時(shí)第1尾骨雙側(cè)角經(jīng)常妨礙視野，定位困難。理論上該入路有穿透椎間盤后出血及椎間盤炎癥風(fēng)險(xiǎn)，但未見文獻(xiàn)報(bào)道。骶尾韌帶及椎間盤骨化隨年齡增長而明顯，穿刺失敗概率增加，因此高齡病人應(yīng)避免骶尾關(guān)節(jié)入路穿刺。

3.奇神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損

化學(xué)毀損是指在神經(jīng)周圍注射藥物，破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，中斷傳導(dǎo)功能，從而獲得鎮(zhèn)痛效果。常用的毀損藥物為無水乙醇和苯酚，可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)生沃勒氏變性、軸突缺失和凝固行壞死等改變，阻斷疼痛信號上傳。目前臨床上多選用無水乙醇。Nalini等報(bào)告用奇神經(jīng)節(jié)無水乙醇注射治療成功緩解頑固性會陰部疼痛，隨訪2個(gè)月后疼痛未有復(fù)發(fā)；采用奇神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損時(shí)藥液擴(kuò)散難受控制，多伴有劇烈疼痛，劑量越大，造成神經(jīng)炎癥的概率也就愈高。此外，這種方法還可能造成非靶神經(jīng)組織的不可逆損傷。奇神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損的風(fēng)險(xiǎn)顯然高于局部麻醉藥阻滯和射頻，其安全性有待于進(jìn)一步研究，臨床上應(yīng)慎重選擇。

五、奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的注意事項(xiàng)

須將穿刺針彎折至弧形，自骶尾正中線一側(cè)進(jìn)針，先抵到第1尾骨橫突，再改變方向直達(dá)骶尾關(guān)節(jié)前方。優(yōu)點(diǎn)是穿刺距離較短，組織損傷較小，適用于椎體融合及骶尾韌帶鈣化病人。缺點(diǎn)是使用X線側(cè)位透視時(shí)不易分辨橫突位置，前后位透視時(shí)因前方有恥骨及腸腔氣體阻擋視野，給確認(rèn)穿刺路徑造成困難，可選擇CT、超聲等影像學(xué)手段輔助穿刺。值得注意的是，射頻套管針彎折有斷裂可能，應(yīng)選擇合適彎曲角度。

2002年2月開始，西方發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體在互聯(lián)網(wǎng)泡沫和2001年“9·11事件”的余波沖擊下陷入不景氣，信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)過剩，股市下跌，宏觀周期走弱。但2003年的伊拉克戰(zhàn)爭引發(fā)原油供給缺口擔(dān)憂，加之美國原油市場主動(dòng)去庫存，庫存周期占主導(dǎo)，布倫特原油價(jià)格從20美元/桶上漲至34美元/桶左右，漲幅70%，直到2003年3月美國正式發(fā)動(dòng)伊拉克戰(zhàn)爭，沙特增產(chǎn)，交易者賣事實(shí)，油價(jià)下跌。

表3 顯示，護(hù)士器官捐獻(xiàn)態(tài)度的影響因素主要有婚姻狀況、子女情況、文化程度、宗教信仰、職稱、月收入。表4顯示，職稱、有無子女、文化程度會影響到護(hù)士對器官捐獻(xiàn)的態(tài)度。

奇神經(jīng)節(jié)的潛在功能仍不清楚，奇神經(jīng)節(jié)阻滯、射頻消融或脈沖刺激，乃至化學(xué)毀損的相關(guān)報(bào)道多為小樣本、回顧性、單中心研究，奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的療效及安全性仍需進(jìn)一步探索。奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的成功關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，臨床上應(yīng)綜合考慮其位置的變異特點(diǎn)，選擇合適的影像學(xué)引導(dǎo)及穿側(cè)入路，在保證安全的前提下，可通過多次干預(yù)獲得理想的治療效果。此外，當(dāng)干預(yù)效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮是否存在下奇神經(jīng)節(jié)，可嘗試聯(lián)合干預(yù)雙奇神經(jīng)節(jié)治療。對于病因明確的盆腔及會陰部疼痛，應(yīng)積極處理原發(fā)疾病，奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)可作為一種臨時(shí)或姑息手段，提高病人生存質(zhì)量。

1.現(xiàn)實(shí)的社會危害?！皟赏比后w的存在具有現(xiàn)實(shí)的社會危害，會導(dǎo)致以下令人擔(dān)憂的嚴(yán)重問題出現(xiàn)：（1）未成年人成為黑惡勢力等犯罪的工具或受害者。由于監(jiān)護(hù)缺位，未成年人極易被黑惡勢力或其他犯罪分子所利用。實(shí)踐中，未成年人成為黑惡勢力犯罪、毒品犯罪、涉財(cái)犯罪、強(qiáng)迫組織賣淫犯罪的工具或受害者，這已成為一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的問題；（2）被邪教勢力所侵蝕。未成年人缺乏獨(dú)立判斷是非的能力，在某些利益誘惑下，很容易被洗腦；（3）被暴力恐怖犯罪分子、民族分裂犯罪勢力所利用。在某些地區(qū)，這些敵對勢力已經(jīng)開始在未成年人中培養(yǎng)恐怖分子和分裂勢力。

鮮有文獻(xiàn)報(bào)道奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的相關(guān)并發(fā)癥，但理論上包括下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、性功能障礙、膀胱及直腸穿孔、椎間盤炎癥、坐骨神經(jīng)損傷和感染等，臨床實(shí)踐操作中應(yīng)謹(jǐn)慎避免上述不良事件的發(fā)生。奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)應(yīng)常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度等生命體征。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)穿刺痛是奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)過程中的主要不良反應(yīng)，即刻疼痛甚至超過了原有疼痛，多數(shù)病人需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。建議制訂適合我國國情的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛共識或指南。

六、小結(jié)

奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)用于疼痛治療已有30年的歷史，關(guān)于穿刺路徑、引導(dǎo)方法、干預(yù)手段、適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥的防治雖積累了不少經(jīng)驗(yàn)，但都有待于進(jìn)一步研究。影像學(xué)技術(shù)的介入使奇神經(jīng)節(jié)干預(yù)的精確性和安全性得以顯著提升，雖然有一些奇神經(jīng)節(jié)阻滯、射頻和化學(xué)性毀損治療肛門會陰部疼痛的報(bào)道，但對于不同干預(yù)的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果及其潛在風(fēng)險(xiǎn)仍需要大樣本、多中心、長期隨訪研究來證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。