針對慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療是否獲益的綜合研討與分析

王麗莉　 劉青松

摘要：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為主要特征的常見小氣道損害疾病。它是一種發(fā)病率、致殘率及病死率都很高的疾病。近年來，其發(fā)病率仍然呈上升趨勢，成為第四位致死的常見疾病，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。慢阻肺常并發(fā)全身缺氧，引起肺動脈高壓和肺心病。而氧療是極重度患者的一項非藥物治療，可以用來緩解急性發(fā)作時的呼吸困難等癥狀，從而提高患者生存率。

關(guān)鍵詞：慢阻肺;行經(jīng)鼻高流量氧療;討論

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸人氣體的治療方式。與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸人氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度。那么HFNC是否適用于慢阻肺患者，能不能使患者獲益呢？我方觀點：慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療不一定獲益。

1.HFNC的結(jié)構(gòu)特點決定了它的使用受限性，盲目使用不一定獲益。

HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。HFNC可以產(chǎn)生呼氣末正壓，有流量依賴性，且依賴患者是張口呼吸還是閉口呼吸。CorleyA團隊研究發(fā)現(xiàn)，由于HFNC允許大量漏氣，所以患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。而且HFNC的治療目標(biāo)主要是關(guān)注于恒溫恒濕和提供相對精確的FiO而不是改善通氣與換氣功能。而DPH（動態(tài)肺過度充氣）和Peepi（內(nèi)源性呼氣末正壓）的存在是慢阻肺患者呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，是導(dǎo)致慢阻肺患者呼吸困難和活動受限的主要原因，也是導(dǎo)致患者需要呼吸支持的主要原因。然而HFNC提供的是不穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣效果有限。所以無創(chuàng)機械通氣（NPPV）仍是目前慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者首選的呼吸支持方式。

2.使用HFNC有指征，如評估不到位如何獲益？

氧療指征：在靜息下，Pa02≤55mmHg或SO2<88%，有或無高碳酸血癥;56mmHg≤Pa02≤60mmHg，SO2<89%.《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》中指出：HFNC主要應(yīng)用于治療輕～中度Ⅰ型呼吸衰竭患者（100mmHg≤Pa02/Fi02<300mmHg），相對禁忌癥是重度Ⅰ型呼吸衰竭（Pa02/Fi02<100mmHg）、通氣功能障礙（PH<7.30）。且臨床療效仍不明確，選擇HFNC一定要慎重。而慢阻肺患者急性加重時可能會合并重度Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，所以使用時一定要密切觀察病人的病情變化，如果短時間內(nèi)臨床癥狀改善不明顯，血氣分析結(jié)果無改善，經(jīng)綜合分析后應(yīng)及時行機械通氣治療，以免延誤病情，延長住院時間，增加病人經(jīng)濟和身心負(fù)擔(dān)。

3.鼻導(dǎo)管吸氧、HFNC、機械通氣，治療方式選擇不適宜，患者如何獲益？

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科的朱蕾教授指出，HFNC是目前最優(yōu)良的供氧裝置，其他治療有限，故主要用于不需要較高治療壓力的單純低氧血癥患者。由于不能像呼吸機一樣提供可調(diào)節(jié)的較高壓力，缺乏對疾病的治療作用，故不宜作為無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣的替代方法。慢阻肺輕癥表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，可以應(yīng)用HFNC，但價格昂貴，而鼻導(dǎo)管吸氧更經(jīng)濟方便，所以HFNC不宜首選。重癥患者表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，無創(chuàng)或有創(chuàng)宜首選，因為它們是目前技術(shù)含量最高的呼吸支持技術(shù)，不僅能提供合適氧濃度，還能提供多種形式的呼吸支持。所以，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇最合適的治療方式，如果治療方式不適宜，加重患者身心及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危害到患者的生命安全，談何獲益？

4.慢阻肺患者應(yīng)用HFNC的臨床研究數(shù)量少，如何能肯定一定獲益？

AustinMA團隊的小樣本研究結(jié)果證明，應(yīng)用HFNC后可能引起PH值下降，PaC02增高。有4項RCT對長期（12個月）應(yīng)用HFNC進行了研究，結(jié)果顯示與常規(guī)長期氧療相比，長期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)，一定程度降低PaC02，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，但對肺功能、6分鐘步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩(wěn)定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究提供證據(jù)支持。而且，查閱各類文獻發(fā)現(xiàn)對HFNC的并發(fā)癥并無相關(guān)研究說明，對肺功能損傷的情況也無明確報告，所以尚需要更多臨床研究證明其有效性及安全性。對于風(fēng)險性尚不明確的儀器，到底是利大于弊，還是弊大于利，如何肯定一定獲益？

我方認(rèn)為，對方辯友觀點“慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療一定獲益”過于片面和絕對。雖然HFNC理論上適用于慢阻肺患者，但HFNC在慢阻肺急性加重患者的使用經(jīng)驗不多，還需大量樣本研究進一步證明。使用HFNC有指征，如評估不及時、不準(zhǔn)確會延誤患者的治療，不能獲益。在多種呼吸治療方式中，選擇不適宜，也會加重患者的經(jīng)濟及身心負(fù)擔(dān)，甚至危害患者生命，弊大于利，不一定獲益。而且，HFNC對肺功能等的損傷尚無相關(guān)研究，安全性不明確，所以，我方觀點是：慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療不一定獲益。

參考文獻：

[1]楊圣強，王靜，劉貞，etal.慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量氧療臨床療效分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2019（3）：4.

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