內科住培醫(yī)師年度業(yè)務水平測試與結業(yè)考核結果相關性分析

龔曉蓉 何兆初 陳小燕 杜一鵬

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是我國目前全面施行以培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要手段，也是提高醫(yī)療質量和教學水平的根本[1]。2014 年啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[2]以來，隨著對住培管理工作的認識不斷提高，住培過程管理及質量控制的考核指標也發(fā)生了相應的變化。除了以往的出科考核和結業(yè)考核外，增加了水平測試這一新的階段性考核手段。水平測試結果是培訓基地評估的核心指標之一；結業(yè)考核作為質量控制的最終考核手段，對保障培訓質量、促進培訓結果同質化起到了重要的作用。原廣東省衛(wèi)計委組織制定了廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核工作方案。結業(yè)考核分為專業(yè)理論考核和臨床實踐能力考核兩部分。為了解水平測試是否與結業(yè)考核成績相關，以便在過程管理中加強培訓，查漏補缺，因材施教，文章對2020 年結業(yè)的內科住培醫(yī)師各項成績進行分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

（1）截止2020 年6 月30 日，在我院內科基地完成至少33 個月規(guī)范化培訓的醫(yī)師；（2）培訓期間所有過程管理材料齊全，包括登記和考核手冊，出科理論和操作考試成績，水平測試成績；（3）2020 年如期參加廣東省統(tǒng)一進行的結業(yè)考核（包括技能考核和理論考核）.

1.2 考核內容及形式

（1）水平測試：考核節(jié)點為住培結業(yè)前半年（2019年11 月），由國家統(tǒng)一出題，統(tǒng)一時間參加考試，試題均為選擇題（包括A1 型題，A2 型題，A3 或A4 型題，案例分析題），共100 道題，總分150 分；（2）結業(yè)考核：考核節(jié)點為住培結束后（2020 年10 月），結業(yè)理論考核由國家統(tǒng)一出題，統(tǒng)一時間參加考試，試題均為選擇題（包括A1 型題，A2 型題，A3 或A4 型題，案例分析題），共150 道題，總分600 分；結業(yè)技能考核由廣州市統(tǒng)一組織，根據(jù)考核要求分為四站，第一站心電圖及X 線片判讀，總分20 分；第二站門急診接診，總分30 分；第三站臨床思維，總分30 分；第四站綜合技能，總分20 分，考試設立單站淘汰制（即其中任一站未達到合格線則技能考核不合格）。

1.3 考核方式

水平測試、結業(yè)理論考核均采用人機對話形式；結業(yè)技能考核第一站采用人機對話，第二、三、四站采用現(xiàn)場考核的形式。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料相關性采用Pearson 相關系數(shù)分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

我院2020 結業(yè)的內科住培醫(yī)師共49 名，學員來源包括并軌專碩、社會人員、委培人員及本院編外醫(yī)師，具體人數(shù)及組成如表1 所示。將水平測試、結業(yè)理論考核及技能考核根據(jù)不同來源的住培醫(yī)師成績進行分層分析發(fā)現(xiàn)，并軌專碩、社會人及單位委培學員的各項成績均較本院編外醫(yī)生低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，F(xiàn)=1.057，0.513，0.512)。

表1 2020 年結業(yè)的內科住培醫(yī)師組成及成績（分，）

表1 2020 年結業(yè)的內科住培醫(yī)師組成及成績（分，）

2.2 水平測試成績與結業(yè)理論考核成績的相關性分析

對49 名內科住培醫(yī)師的2019 年11 月的水平測試成績和2020 年10 月的結業(yè)理論考核進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，水平測試成績與結業(yè)理論考核成績呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 水平測試成績與結業(yè)考核理論成績的相關性

2.3 結業(yè)技能考核與結業(yè)理論考核成績的相關性分析

對49 名內科住培醫(yī)師結業(yè)理論考核和結業(yè)技能考核成績進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，二者不存在顯著相關性（P＞0.05），見表3。

表3 結業(yè)技能考核成績與結業(yè)理論考核成績的相關性分析

2.4 結業(yè)技能考核四個項目間的相關性分析

對49 名內科住培醫(yī)師結業(yè)技能考核四個考察項目的結果分別進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，第二站與第三站、第二站與第四站的考核結果存在顯著相關性（P均＜0.05），而第一站與第二站、第三站、第四站，第三站與第四站等均無顯著相關性（P均＞0.05）。見表4。

表4 結業(yè)技能考核四個項目的相關性分析

3 討論

自1993 年衛(wèi)生部下發(fā)了《關于實施臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》的通知后，我國開啟了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的篇章[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國深化醫(yī)學教育改革中的一項重大舉措[4]。2014 年原國家衛(wèi)生計生委重新制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》[2]，我國正式全面啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。自實施該制度以來，如何進行培訓質量的控制一直是規(guī)范化培訓管理部門關注的焦點[1]。結業(yè)考核作為住培管理中最終的一項考核指標，對保障培訓質量至關重要，其通過率是住培基地考核的核心指標[5-7]。

但隨著住培規(guī)模的擴大，在各項住培制度的不斷完善中，過程考核逐漸引起管理部門的重視，也成為住培質量控制的一項短板[6-7]。既往過程考核由各基地自行開展，考核內容及形式多種多樣，未能體現(xiàn)同質化[8-10]。中國醫(yī)師協(xié)會于2016 年開始啟動年度業(yè)務水平測試，2017 年進行小范圍測點后，2018 年擴大試點，于2019年開始推廣至全國開展[11]。2019 年11 月，全國共34 個專業(yè)十萬余住培醫(yī)師參加了水平測試，我院2020 年結業(yè)的內科住培學員參與了該項考試。水平測試形式為理論考試，目的為考察住培醫(yī)師綜合知識運用和臨床思維能力，作為住培質量階段性的考核手段，在了解住培醫(yī)師的培訓狀況、引導住培醫(yī)師有針對性的復習短板、督促帶教師資提升帶教水平及加強和改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中都起到了重要的推動作用[6]。

通過對我院內科基地住院住培醫(yī)師的成績分析發(fā)現(xiàn)，水平測試成績與結業(yè)理論考核成績呈顯著正相關，表明階段性考核對結業(yè)考核的結果具有一定的預測性。除此之外，更重要的是反映出現(xiàn)階段我院內科住培基地質量控制中存在的幾個問題。

首先，年度水平測試由于剛開始實施，作為基地評估的核心指標之一，盡管已引起了管理部門的高度重視，但對住培醫(yī)師的約束力有限，即年度水平測試成績與其能否按期結業(yè)無關；且目前尚無明確規(guī)定的獎懲制度，因此導致部分住培醫(yī)師未能對水平測試引起足夠的重視，花費的復習時間和力度不夠，最終成績不理想。其次，水平測試成績出來以后，我院管理部門對各基地的成績進行了詳細分析，但分析結果未針對住培醫(yī)師個人進行反饋，比如考試后僅公布個人成績及其全國、全省排名，未公開考題及正確答案；住培醫(yī)師僅僅參與了考試，但并不知道自己究竟失分在哪些地方，無法有效的引導住培醫(yī)師進行查漏補缺；最后，水平測試結果未對住培帶教師資進行反饋，比如內科基地，考核內容涵蓋內科不同三級學科，不同三級學科的帶教師資不知道住培醫(yī)師的知識點短板，不知道平時帶教中應該在哪些方面加強以提高住培醫(yī)師的綜合知識及臨床思維能力。由于以上幾個方面的原因相互影響，導致水平測試成績不理想的住培醫(yī)師，在此后的結業(yè)理論考核中成績依然不理想，未能達到以考促學的目的。

與年度水平測試考核內容不同，結業(yè)考核除了考察住培醫(yī)師的專業(yè)理論知識外，還要考察其臨床技能掌握的情況[12]。結業(yè)技能考核從四個維度進行考察，包括常見心電圖和X 線的分析判斷，門急診接診、臨床思維及綜合技能。本文分析發(fā)現(xiàn)，內科住培醫(yī)師的結業(yè)理論考核成績與技能考核成績并無顯著相關性。究其原因有以下幾方面，理論考核可以通過臨時突擊、刷題等方式在短期內達到一定的提升，而臨床技能考察的內容需要日積月累的過程，尤其是門急診接診和臨床思維的鍛煉，無法在短時期內得到提升[13]。進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，結業(yè)技能考核四個項目中，門急診接診和臨床思維以及綜合技能成績存在顯著正相關，這幾方面的能力在整個住培過程中都是需要在臨床實踐通過接診患者、親自動手操作等循序漸進、逐步掌握從而領會貫通的[14]。平時臨床實踐鍛煉得當、臨床思維能力較優(yōu)秀的住培醫(yī)生，其門急診接診能力及綜合技能水平均較優(yōu)秀，反之亦然。因此，住培醫(yī)生平時應該積極主動參與各類臨床活動，而不能僅停留在寫病歷、開醫(yī)囑等淺層次，需要深入臨床，用心管理患者，將專業(yè)理論知識運用于臨床，在臨床實踐中鞏固專業(yè)理論知識，實現(xiàn)理論聯(lián)系實際，全面提升臨床能力的目標，達到培訓要求成為一名合格的住培結業(yè)醫(yī)師[15]。

2020 年9 月17 日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》[16]，要求把醫(yī)學教育擺在關系教育和衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位，著力創(chuàng)新體制機制，分類培養(yǎng)研究型、復合型和應用型人才，全面提高人才培養(yǎng)質量，為推進健康中國建設、保障人民健康提高強有力的人才保障，將住培結業(yè)考核通過率、年度業(yè)務水平測試結果等作為住培基地質量評估的核心指標[17]。國家對年度業(yè)務水平測試提出了明確的要求，但也希望管理部門及各基地能加強水平測試的反饋，建設相應的獎懲制度，除了鼓勵住培醫(yī)師積極應考外，還應該做到以考促學，引導住培醫(yī)師復習短板，引導帶教師資更好的教學，達到提高住培醫(yī)師綜合知識及臨床思維能力的目的，為我國健康衛(wèi)生事業(yè)輸送高層次臨床人才[18]。