不同椎弓根入路椎體成形術治療胸腰椎骨折的網(wǎng)狀Meta分析▲

唐福波 莫 怡 萬 通 張家立 鐘遠鳴 李智斐 黃保華 鐘錫鋒 吳卓檀 何炳坤 吳思賢

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530001，電子郵箱：40421698@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學研究生院，南寧市 530001)

胸腰椎骨折的主要癥狀為局部疼痛、活動功能受限，如伴隨神經(jīng)損傷則可能會出現(xiàn)下肢皮膚感覺異常、肌力減弱及生理反射消失等，是骨傷科常見的骨折類型[1-2]。相關研究表明，在胸腰椎骨折患者中，青壯年的主要病因是高暴力損傷，如車禍、高處墜落等，而中老年人大多都存在不同程度的骨質疏松，低能量損害即容易引發(fā)胸腰椎骨折[3-5]。胸腰椎骨折的患者常喪失自理能力，如長期臥床可能會引發(fā)血栓及壓瘡等并發(fā)癥，這將顯著降低患者的生活質量，并給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[6-8]。

目前，經(jīng)皮椎體成形術已被證實是治療胸腰椎骨折的有效微創(chuàng)術式，該術式在X線設備的引導下將穿刺針經(jīng)椎弓根入路置入傷椎內(nèi)以建立通道，再將人工骨或者骨水泥注入傷椎內(nèi)部，以穩(wěn)定傷椎，防止椎體進一步塌陷，從而緩解疼痛及改善患者的脊柱功能[9-10]。目前臨床上主要采用的穿刺方法有單側入路和雙側入路，隨著微創(chuàng)技術的改良與發(fā)展，近年來新興的彎角入路技術為胸腰椎骨折提供了新的手術途徑[11]。相關文獻表明，單側入路具有減少創(chuàng)傷及骨水泥滲漏發(fā)生的優(yōu)勢，而雙側入路則可以更好地改善傷椎的后凸畸形，理論上，彎角入路可以通過單側入路優(yōu)化骨水泥的分布以達到雙側入路的矯形效果[9，11-12]。目前已有不少學者對以上3種椎弓根入路的療效差異進行了兩兩比較，但傳統(tǒng)Meta分析無法實現(xiàn)3種椎弓根入路的比較，因此本文收集了相關文獻，采用網(wǎng)狀Meta分析的方法比較上述3種椎弓根入路的有效性與安全性，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型為已發(fā)表的有關不同椎弓根入路椎體成形術治療胸腰椎骨折的隨機對照試驗；(2)研究對象為臨床上確診為胸腰椎骨折的患者；(3)干預措施為單側入路椎體成形術、雙側入路椎體成形術或彎角入路椎體成形術中的任意一種；(4)觀察指標包括目測類比評分、手術時間、X射線曝光次數(shù)、骨水泥滲漏率。排除標準：(1)非隨機對照試驗；(2)重復發(fā)表、數(shù)據(jù)重復的文獻；(3)干預措施為開放性術式的研究；(4)研究對象合并了嚴重內(nèi)科疾患或嚴重脊柱轉移瘤；(5)文獻的觀察指標與本次研究不符。

1.2 文獻檢索 計算機檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普中文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，搜集有關不同椎弓根入路椎體成形術治療胸腰椎骨折的隨機對照試驗，并且以手工檢索相關論文。文獻的語種為英文和中文，檢索時間為建庫至2020年7月。中文檢索詞：單側、雙側、彎角、椎弓根入路、椎體成形術、壓縮骨折、胸腰椎骨折、隨機對照試驗；英文檢索詞：curved vertebroplasty、PCVP、vertebroplasty、PVP、unilateral pedicle approach、unipedicular approach、bilateral approach、thoracolumbar fractures、vertebral compression fracture、randomized controlled trial、RCT。

1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究偏倚風險評價 相關文獻由2名研究員獨立篩選并提取文獻資料，并交叉核對，如有分歧則討論解決。文獻篩選流程為：經(jīng)文獻管理軟件EndNote X9去重后，根據(jù)題目、摘要排除明顯不符合的文獻，再通過閱讀全文的及對照排除標準和納入標準決定是否納入。提取的資料包括作者名字、文獻發(fā)表時間、樣本量、患者的性別與年齡、隨訪時間、觀察指標等。根據(jù)Cochrane官方手冊中的標準對所納入的研究進行偏倚評估，評估的內(nèi)容：(1)隨機序列產(chǎn)生方式；(2)分配方案是否隱藏；(3)盲法的實施；(4)結果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告結果的情況；(7)是否存在其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用STATA/SE 12.0軟件進行直接Meta分析。二分類變量的合并采用比值(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；連續(xù)性變量的合并采用均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示，當P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。通過Q檢驗結合χ2檢驗判斷異質性大小，當P≥0.1、I2≤50%時判斷為各研究間異質性無統(tǒng)計學意義，采用固定效應模型分析，反之則認為各研究間異質性存在統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型分析，并分析其異質性來源[13]。(2)采用WinBUGS 1.4.3軟件進行網(wǎng)狀Meta分析，設置馬爾科夫鏈為6條、預迭代500 000次、前20 000用于退火。當潛在規(guī)?？s減因子(potential scale reduction factor,PSRF)趨向于1或者等于1時可認定為模型收斂度好；根據(jù)節(jié)點分析的結果判斷直接比較與間接比較的一致性，當P>0.05時認為一致性良好，網(wǎng)狀Meta分析可采用一致性模型，反之則采用不一致性模型；采用Egger定量檢驗進行發(fā)表偏倚分析，當P>0.05判斷為存在發(fā)表偏倚的可能性較小[13-14]。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果及納入研究的基本信息 按照設定的檢索策略共查找到文獻2 162篇，其中中文文獻1 761篇、英文文獻401篇，經(jīng)文獻管理軟件去重后獲得文獻1 332篇，根據(jù)納入標準與排除標準、閱讀題目與摘要后篩選出文獻720篇，最后閱讀全文篩選出符合要求的文獻11篇[15-25]，將3臂試驗拆分成2臂試驗后得到16個隨機對照試驗(最終拆分為16個研究進行分析)。文獻篩選及結果見圖1，各個研究的基本情況見表1，各種入路的網(wǎng)狀關系見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入研究的基本特征

圖2 3種干預措施之間的網(wǎng)絡結構圖

2.2 發(fā)表偏倚風險評估 納入的16個研究中，有10個研究[15，17-18，21-23，25]采用了隨機數(shù)字表法進行分組，其余6個研究[16，19-20，24]提及“隨機”字樣并根據(jù)隨機原則進行分組。所納入的研究均未對分配方法、盲法的實施及病例的退出情況等進行詳細描述，質量評價結果見圖3。

圖3 納入研究的偏倚風險評估

2.3 直接Meta分析結果

2.3.1 目測類比評分：彎角入路優(yōu)于單側入路[MD=-0.21，95%CI(-0.30,-0.13)，P<0.05]；彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=-0.11，95%CI(-0.20,-0.01)，P=0.028]；雙側入路優(yōu)于單側入路[MD=0.17，95%CI(0.03,0.30)，P=0.019]。見表2。

2.3.2 手術時間：彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=-14.93，95%CI(-18.12,-11.73)，P<0.05]，彎角入路與單側入路、雙側入路與單側入路均無統(tǒng)計學差異。見表2。

2.3.3 X線曝光次數(shù)：彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=-9.35，95%CI(-10.68,-8.02)，P<0.05]，彎角入路與單側入路、雙側入路與單側入路均無統(tǒng)計學差異。見表2。

2.3.4 骨水泥滲漏率：彎角入路優(yōu)于單側入路[OR=0.30，95%CI(0.15,0.58)，P<0.05]，彎角入路優(yōu)于雙側入路[OR=0.36，95%CI(0.18,0.75)，P=0.006]，雙側入路與單側入路對比無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 直接Meta分析結果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結果

2.4.1 收斂性評估:結果顯示PSRF均等于1，表明模型收斂度好。

2.4.2 一致性檢測：結果顯示P>0.05，提示直接比較和間接比較的結果具有一致性，存在不一致性的可能性小，因此本次分析可采用一致性模型結果進行分析。

2.4.3 目測類比評分：16項研究[15-25]均描述了目測類比評分，網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，雙側入路優(yōu)于單側入路[MD=-0.14，95%CI(-0.25,-0.02)，P<0.05]；彎角入路優(yōu)于單側入路[MD=-0.23，95%CI(-0.35,-0.12)，P<0.05]；雙側入路優(yōu)于彎角入路差異無統(tǒng)計學意義。目測類比評分排序靠后則止痛效果越好，因此從優(yōu)到劣排序為彎角入路>雙側入路>單側入路。見表3、表4。

2.4.4 手術時間：14項研究[15，17-25]描述了手術時間。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，單側入路優(yōu)于雙側入路[MD=-9.77，95%CI(-15.86,-3.73)，P<0.05]；彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=-12.88，95%CI(-18.45,-7.31)，P<0.05]；單側入路與彎角入路差異無統(tǒng)計學意義。手術時間排序靠后則安全性越高，因此從優(yōu)到劣排序為彎角入路>單側入路>雙側入路。見表3、表4。

2.4.5 X線曝光次數(shù)：7項研究[17，19，23-24]描述了X線曝光次數(shù)。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=-7.34，95%CI(-13.56,-1.15)，P<0.05]；彎角入路與單側入路、雙側入路與單側入路均無統(tǒng)計學差異。X線曝光次數(shù)排序越靠后則患者所受輻射量越少，因此從優(yōu)到劣排序為彎角入路>單側入路>雙側入路。見表3、表4。

2.4.6 骨水泥滲漏率：10項研究[15，17-19，23-24]描述了骨水泥滲漏率。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，彎角入路優(yōu)于單側入路[MD=0.22，95%CI(0.11,0.45)，P<0.05]；彎角入路優(yōu)于雙側入路[MD=0.28，95%CI(0.13,0.57)，P<0.05]；雙側入路與單側入路無統(tǒng)計學差異。骨水泥滲漏率排序越靠后則安全性越高，因此從優(yōu)到劣排序為彎角入路>雙側入路>單側入路。見表3、表4。

表3 網(wǎng)狀Meta分析結果[MD(95% CI)]

X線曝光次數(shù)骨水泥滲漏率單側4.61(-1.52,10.81)-2.73(-8.93,3.50)單側0.80(0.43,1.44)0.22(0.11,0.45)-4.61(-10.81,1.52)雙側-7.34(-13.56,-1.15)1.26(0.69,2.30)雙側0.28(0.13,0.57)2.73(-3.50,8.93)7.34(1.15,13.56)彎角4.48(2.24,9.49)3.58(1.75,7.54)彎角

表4 結局指標的排序概率表

2.5 發(fā)表偏倚檢驗 本次網(wǎng)狀Meta分析共納入16個研究，以目測類比評分為例分析發(fā)表偏倚，Egger定量檢驗的結果顯示P=0.591，說明存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖4。

圖4 目測類比評分的Egger檢驗圖

3 討 論

椎體成形術于20世紀80年代首次被應用于C2椎體血管的治療，此后該術式便得到普及并應用于胸腰椎骨折的治療，且取得了良好的療效[26-27]。目前，隨著技術的革新，經(jīng)過技術改良而來的彎角入路椎體成形術為胸腰椎骨折的患者提供了更為優(yōu)良的手術技術。本次網(wǎng)狀Meta分析結果也顯示彎角入路椎體成形術具有顯著的優(yōu)勢：(1)在降低患者術后目測類比評分方面，從優(yōu)到劣排序依次為彎角入路>雙側入路>單側入路；(2)在手術時間方面，從優(yōu)到劣排序依次為彎角入路>單側入路>雙側入路；(3)在X線曝光次數(shù)方面，從優(yōu)到劣排序依次為彎角入路>單側入路>雙側入路；(4)在骨水泥滲漏率方面，從優(yōu)到劣排序依次為彎角入路>雙側入路>單側入路。由此可看出，相對于經(jīng)單側入路、雙側入路，彎角入路具有更高的有效性和安全性。

椎體成形術作為一種成熟的微創(chuàng)術式，其主要通過椎弓根入路將骨水泥注入傷椎內(nèi)部以穩(wěn)固傷椎及恢復傷椎強度，而傷椎的穩(wěn)定可以減少痛覺神經(jīng)的刺激、壓迫狀況及后續(xù)繼發(fā)的微骨折；同時骨水泥凝固所釋放的熱量可以滅活部分神經(jīng)末梢，進而降低了痛覺敏感性[28-29]。但是椎體成形術中骨水泥滲漏的風險不可小覷，它會造成神經(jīng)根或者脊髓的損傷，嚴重者還會滲入椎旁血管從而造成肺栓塞等嚴重并發(fā)癥[30-31]。以往椎體成形術主要通過單側椎弓根或者雙側椎弓根穿刺以注射骨水泥，但單側入路椎弓根穿刺只能通過增加穿刺的內(nèi)傾角來擴張穿刺針的范圍，這限制了骨水泥的注射區(qū)域，進而影響骨水泥穩(wěn)定傷椎的效果[12，32]。與單側入路相比，雙側入路可以更加均勻地注射骨水泥，進而更好地加固傷椎，具有很好的力學性能，但是，雙側椎弓根穿刺不但操作更為復雜，且不可避免地增加了創(chuàng)傷和出血等風險[11，33]。彎角入路椎體成形術使用的是可彎曲套管，它能夠以較小的穿刺角度在骨水泥的輸注過程中撤回彎角注射器，形成三點注射，從而逐漸將骨水泥分散到患椎的中間區(qū)域，因此可更有效地減輕疼痛及矯正椎體畸形。Hu等[34]認為，在治療椎體血管瘤的過程中，使用彎角注射套管行椎體成形術可以縮短手術操作時間，同時降低肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險；Zhong等[11]的研究結果表明，彎角入路和雙側入路都是治療胸腰椎骨折的有效方法，與傳統(tǒng)直行通道使用的平直狀輸送套管相比，彎角裝置靈活性更高，能使骨水泥的分布更加理想，椎體強度更為勻稱，止痛效果更佳，同時還能降低因傷椎后壁破損而導致的骨水泥滲漏及椎體再發(fā)骨折的風險。由此可見，彎角入路椎體成形術能夠以較小的創(chuàng)傷實現(xiàn)傷椎的穩(wěn)定并緩解患者的臨床癥狀，相對于單側入路和雙側入路，彎角入路具有更高的有效性與安全性。

目前椎體成形的技術已日趨成熟，其療效也得到了廣泛的認可，經(jīng)彎角入路開展該術式也將獲得更好的療效。但彎角入路也有不足之處：彎角入路椎體成形術仍然是將骨水泥直接注入傷椎內(nèi)部，因此仍然存在著較高的骨水泥滲漏風險；此外，經(jīng)彎角入路椎體成形本質上是一種改良型椎體成形術，它對傷椎畸形的矯正效果仍然有待提高[11，34]。因此，今后仍需要進一步革新技術，從而為胸腰椎骨折患者提供更為有效的手術方案。

本研究的局限性在于：(1)所納入的研究中缺乏大樣本、多中心的臨床研究，且存在著一些異質性；(2)納入研究的隨訪時間長短不一，某些研究的隨訪時間過短，缺乏中遠期隨訪的結果，這可能使本次分析的結果產(chǎn)生偏倚；(3)本次納入的隨機對照試驗大多數(shù)在國內(nèi)進行，且質量不一，某些研究僅僅提及“隨機”而未對具體的隨機分組方法、盲法的實施及樣本的脫落情況加以描述，研究方案設計不嚴謹。因此建議在今后的研究中，相關人員需多參考國內(nèi)外高質量的文獻設計研究方案，完善相關研究的實施方法，從而提高研究的質量及結論的可信度。

綜上所述，3種椎弓根入路椎體成形術均能有效緩解胸腰椎骨折，但基于目測類比評分、手術時間、X線曝光次數(shù)、骨水泥滲漏率等方面的網(wǎng)狀分析結果和概率排序結果考慮，彎角入路的有效性和安全性更高，或可作為治療胸腰椎骨折的首選方案。由于本次分析存在一定局限性，上述結論仍需開展更多的臨床研究以驗證。