女性盆腔占位MRI定位誤診原因分析

王亞玲，居勝紅

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210009；*通信作者 居勝紅 jsh@seu.edu.cn

女性盆腔占位是臨床常見疾病，主要來自生殖系統(tǒng)，常發(fā)生于卵巢、輸卵管、子宮；少部分來源于非生殖系統(tǒng)，如盆腔、小腸、結(jié)直腸以及腹膜外間隙，約占全部盆腔腫物的20%[1]，嚴重影響女性身體健康和生命安全。本病起病隱匿，且盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，誤診風險較高。由于腫瘤來源于不同部位和組織，涉及不同學(xué)科疾病的不同處理原則，如何降低誤診率具有非常重要的意義。影像學(xué)檢查有助于定位、定性診斷及縮小鑒別診斷的范圍，MRI對軟組織分辨率高，是鑒別診斷女性盆腔占位性病變最重要的影像學(xué)檢查之一[2-3]。目前大部分研究主要探討MRI判斷盆腔腫瘤良惡性的作用和意義，對于定位誤診研究較少。女性盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腫瘤影像征象存在重疊，導(dǎo)致部分腫瘤定位困難，本研究探討女性盆腔占位定位診斷分析思路及誤診原因，提高本病定位診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2005年10月—2021年4月因盆腔占位住院并行MRI檢查和病灶手術(shù)切除的女性1 063例。對比影像報告與最終病理結(jié)果，篩選MRI報告定位誤診40例，納入標準：女性盆腔占位患者；行MRI檢查并有病理檢查結(jié)果；MRI報告病灶定位與病理結(jié)果定位不符。排除標準：圖像質(zhì)量差，不滿足診斷；MRI報告病灶未定位或定位與病理結(jié)果定位一致?；颊吣挲g22～84歲，平均（53.7±15.7）歲，中位年齡52歲。臨床表現(xiàn)：下腹部墜脹不適5例，下腹痛7例，下腹部捫及包塊14例，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6例，CA125升高5例，臨床病史不詳3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2020ZDSYLL220-P01）。

1.2 MRI檢查 6例使用Marconi 1.5T MRI掃描儀，25例使用西門子Magnetom Verio 3.0T掃描儀，9例使用Philips Ingenia Ⅱ 3.0T MRI掃描儀，均采用8通道體部線圈，快速自旋回波序列（TSE）行常規(guī)橫斷位及矢狀位掃描，T1WI：TR 623 ms，TE 12 ms；T2WI：TR 4 130 ms，TE 82 ms，矩陣320×224，視野384 mm×384 mm，層厚4 mm，層間距4.4 mm。平面回波成像行常規(guī)橫斷位擴散加權(quán)成像掃描，掃描參數(shù)：TR 5 600 ms，TE 83 ms，矩陣150×120，視野240 mm×300 mm，層厚6 mm，層間距7.5 mm。40例均行MRI平掃，其中12例同時行MRI增強掃描，經(jīng)肘正中靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺注射液，速度2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，注射后行橫斷位、矢狀位、冠狀位T1WI脂肪抑制掃描。

1.3 觀察指標 ①病理檢查結(jié)果：由1名住院醫(yī)師記錄1 063例患者病理報告中的腫瘤起源，并與MRI報告對比，最終篩選出MRI定位錯誤40例；②MRI圖像：由2名具有8年MRI工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用盲法對40例MRI定位錯誤圖像做出評價，從病灶與腹膜的關(guān)系，病灶與子宮、卵巢、腸道的關(guān)系及病灶血供來源進行腫瘤的定位診斷，暫不考慮定性診斷。

2 結(jié)果

2.1 卵巢、非卵巢來源定位誤診 女性盆腔占位MRI定位誤診40例，MRI報告定位腫塊來源于卵巢，病理為非卵巢來源26例，主要包括子宮漿膜下平滑肌瘤及闊韌帶肌瘤，小腸或直腸間質(zhì)瘤、闌尾黏液瘤或黏液癌等；MRI報告定位腫塊為非卵巢來源，如子宮、腸道、腹膜外病變，病理為卵巢來源12例。這兩類占所有定位誤診病例的95%（38/40）；具體誤判疾病分類見表1。

2.2 腹膜間隙來源定位誤診 40例中，腹膜內(nèi)外間隙定位錯誤5例，占12.5%，其中1例位于直腸陰道隔的直腸間質(zhì)瘤，MRI誤判為子宮直腸窩卵巢來源性索間質(zhì)腫瘤，而萎縮卵巢在MRI T2WI橫斷位可見（圖1）。腹膜外間隙病灶器官來源定位錯誤1例，占2.5%，腹膜內(nèi)間隙病灶器官來源定位錯誤34例，占85.0%，其中1例卵巢來源纖維卵泡膜細胞瘤，MRI誤判為子宮漿膜下平滑肌瘤（圖2）。

3 討論

大多數(shù)女性盆腔腫瘤起源于泌尿生殖器官或胃腸道，MRI檢查在正確診斷、縮小鑒別診斷范圍、腫瘤良惡性判斷、術(shù)前評估等方面具有重要作用[4-5]。女性盆腔器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜且緊密相鄰，給定位、定性及鑒別診斷帶來困難和挑戰(zhàn)[6-7]。定位診斷是定性診斷及精確評估的前提，本研究發(fā)現(xiàn)通過觀察腫瘤與腹膜的關(guān)系可以判斷病灶來源于腹膜內(nèi)間隙還是腹膜外間隙，對定位診斷有意義。腹膜內(nèi)間隙腫瘤需首先判斷是否為卵巢來源，觀察正常卵巢結(jié)構(gòu)是否存在以及腫瘤和卵巢靜脈的關(guān)系可以幫助判斷。

3.1 腹膜內(nèi)外間隙定位分析 腹膜反折結(jié)構(gòu)將盆腔分為腹膜內(nèi)間隙和腹膜外間隙兩部分。對于女性盆腔腫瘤，第一步是定位病灶位于腹膜內(nèi)間隙還是腹膜外間隙，而前腹膜反折結(jié)構(gòu)是非常重要的解剖標識。研究表明，MRI矢狀位高分辨率不壓脂T2WI序列上，腹膜反折識別率分別約為74.4%[8]和68.2%[9]。若病灶位于腹膜反折上方，則病變來源于腹膜內(nèi)間隙；反之，則病變來源于腹膜外間隙；病灶位于盆壁腹膜的內(nèi)側(cè)，則病變來源于腹膜內(nèi)間隙；反之，則病變來源于腹膜外間隙。腫瘤位于腹膜外間隙，可排除卵巢來源腫瘤。

分析本組病例腹膜內(nèi)外間隙定位錯誤原因：①影像科診斷醫(yī)師對前腹膜反折結(jié)構(gòu)和側(cè)盆壁腹膜結(jié)構(gòu)認識和識別不足；②掃描技術(shù)不完善，既往女性盆腔MRI掃描矢狀位和橫斷位T2WI采用壓脂序列，導(dǎo)致腹膜反折結(jié)構(gòu)和側(cè)盆壁腹膜無法識別，最終造成腹膜內(nèi)外間隙定位錯誤。

3.2 腹膜內(nèi)間隙腫瘤定位分析 女性盆腔腹膜內(nèi)間隙腫瘤首先需判斷病灶是否來源于卵巢，本組40例定位誤診病例中，卵巢及非卵巢來源定位錯誤占95%，大多數(shù)女性盆腔腫塊起源于卵巢或子宮，判斷腫瘤是否為卵巢來源對提高盆腔腹膜內(nèi)間隙病變定位準確率尤為重要。首先，患側(cè)正常卵巢組織存在，則排除卵巢來源腫瘤，卵巢靜脈與腫塊相連，則考慮腫塊起源于卵巢[10]。葉敏等[11]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢血管蒂征象診斷卵巢來源腫瘤的靈敏度為86.21%，特異度為69.23%，準確率為76.47%。董華等[12]收集78例女性盆腔腫瘤，發(fā)現(xiàn)三期增強多排螺旋CT對卵巢源性腫瘤的總準確率為97.95%，非卵巢源性腫瘤總準確率為96.55%，卵巢血管蒂征陽性可以作為鑒別診斷的依據(jù)。扭轉(zhuǎn)的卵巢血管蒂增粗腫脹，影像學(xué)上較易識別[13-14]。本研究中非卵巢來源腫瘤MRI定位到卵巢26例，包括子宮漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等，分析誤診原因主要由于子宮平滑肌瘤、小腸間質(zhì)瘤等實性腫瘤與卵巢來源性索間質(zhì)腫瘤具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，僅從腫瘤內(nèi)部信號及增強特點上難以定位其起源，與文獻報道相似[15-17]。因此對于腹膜內(nèi)間隙占位，最重要的是觀察腫塊與周圍器官的關(guān)系，首先判斷病灶是否來源于卵巢，對正常卵巢結(jié)構(gòu)的識別及追蹤卵巢靜脈尋找卵巢結(jié)構(gòu)尤為重要，病灶同側(cè)正常卵巢結(jié)構(gòu)消失且卵巢靜脈伸入病灶，則可以判定腫瘤來源于卵巢[6]。此外，腫瘤血供來自于腸系膜上動脈或腸系膜下動脈則考慮腸道和腸系膜來源病變[18-19]，腫瘤血供來自子宮動脈分支，子宮漿膜下肌瘤典型橋血管征直接提示腫瘤來源于子宮[20]。影像醫(yī)師對MRI圖像中卵巢血管蒂征象、子宮橋血管征、腸系膜血管伸入征認識不足，以及絕經(jīng)后女性萎縮卵巢顯示不清等，導(dǎo)致腫瘤定位錯誤。

3.3 腹膜外間隙腫瘤定位分析 盆腔腹膜外間隙腫瘤組織學(xué)種類繁多，影像學(xué)檢查對鑒別腫瘤組織類型幫助不大[21]，病灶定位相對容易，本組僅1例將直腸間質(zhì)瘤誤判為陰道來源惡性腫瘤。盆腔腹膜外前部腫瘤多來源于膀胱、尿道，中間部分絕大多數(shù)腫瘤來源于子宮、陰道，后部直腸周圍間隙最常見的是直腸來源腫瘤。盆壁腹膜外腫瘤多為淋巴、血管、神經(jīng)來源[22]。

本回顧性研究的局限性在于樣本量較小，存在一定的選擇偏倚，需進一步探討MRI上卵巢血管蒂征對定位診斷的意義。

總之，女性盆腔占位首先判斷是腹膜內(nèi)病變還是腹膜外病變，MRI掃描T2WI不壓脂序列識別腹膜結(jié)構(gòu)有助于定位，腹膜內(nèi)占位首先判斷是否卵巢來源，卵巢血管蒂征陽性提示病灶卵巢來源，存在正常卵巢組織則排除卵巢來源占位。