產(chǎn)前超聲篩查孕12～13+6周胎兒先天性心臟病的價值

龍煜，鄺海燕*，駱迎春，鄧光祁，蔣凌暉，張帥

1.湖南省婦幼保健院超聲科，湖南 長沙 410008；2.湖南師范大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410013；3.湖南省長沙市望城區(qū)婦幼保健院，湖南 長沙 410200；*通信作者 鄺海燕 15343689@qq.com

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是出生前所形成的多種類型心臟畸形病變。CHD 在胚胎發(fā)育過程中自然形成[1]，在胎兒期發(fā)病率高達4%～10%[2]，在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為5‰～10‰[3]，是最常見的出生缺陷，也是圍生兒死亡和兒童死亡的主要原因，嚴重影響出生人口質(zhì)量。如何盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常是目前產(chǎn)前超聲的研究熱點。既往研究顯示，孕12 周后超聲對心臟各切面及結(jié)構(gòu)的顯示率均較好[4]，為了提高檢出率，本研究針對孕12～13+6周胎兒心臟進行篩查。此外，既往研究應用二維疊加彩色多普勒血流顯像檢查胎兒心臟[5-6]，能在早孕期篩查出復雜胎兒CHD。由于早孕期胎兒心臟各房室瓣口及大血管的血流速度較慢，高分辨率血流成像無角度依賴性，且對低速血流的敏感度更高，能彌補彩色多普勒血流顯像的不足。因此，本研究擬應用二維疊加高分辨率血流成像通過腹圍切面、四腔心切面、左右心室流出道切面及三血管器官切面篩查孕12～13+6周胎兒CHD。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集2019年1月—2020年1月整個孕期在湖南省婦幼保健院進行產(chǎn)前超聲篩查（包括早孕、中孕及晚孕的超聲檢查）孕婦，其中雙胎23例，單胎1 336例，共1 382例胎兒，排除臨床資料不全、孕12～13+6周產(chǎn)前超聲無法全部顯示胎兒心臟5個基本切面112例和后期失訪106例，最終納入1 106例。納入標準：①具有唐氏篩查高風險、試管嬰兒、上呼吸道感染史、先兆流產(chǎn)史、病毒感染史、高齡產(chǎn)婦（35歲以上）、接觸毒物及放射線、既往反復流產(chǎn)或死胎史、服藥史、既往有胎兒CHD或其他畸形兒孕產(chǎn)史、孕婦有結(jié)締組織疾病史、糖尿病史等任何一種情況的孕婦；②具有家族遺傳性CHD病史或染色體異常家族史的孕婦；③胎兒頸部透明層（nuchal translucency，NT）增厚（NT＞3 mm）或頸部淋巴水囊瘤、三尖瓣反流、靜脈導管頻譜異常、單臍動脈、其他器官系統(tǒng)異常的孕婦。排除標準：①不能提供所有納入標準要求的臨床資料的病例；②孕12～13+6周產(chǎn)前超聲無法全部顯示胎兒心臟5個基本切面者；③已完成12～13+6周產(chǎn)前超聲檢查，后期失訪病例。

孕婦年齡18～43歲，平均（35±3）歲，胎兒孕齡12～13+6周，平均（13±1）周。本研究通過本院倫理委員會審核（批準號：EC20190107），所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

cholupdate要求式(24)的右邊必須是正定的，因此運用cholupdate更新協(xié)方差矩陣要求比較高。

1.2.1 儀器 應用GE Voluson E8及E6超聲診斷儀，經(jīng)腹部探查，一般情況探頭頻率為4～8 MHz或2～5 MHz，腹壁脂肪較厚者采用低頻經(jīng)腹探頭，頻率1～5 MHz。

1.2.2 檢查方法 所有胎兒均嚴格按照中國醫(yī)師協(xié)會《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》[7]孕11～13+6周胎兒Ⅲ級超聲檢查的要求進行規(guī)范化操作并存儲圖像。選擇胎兒心臟專項條件，啟動局部放大功能。所有病例均由經(jīng)驗豐富的主任或副主任醫(yī)師檢查。通過識別內(nèi)臟位置、心臟的3個節(jié)段和4個連接進行掃查，并疊加高分辨率血流成像技術尋找線索，觀察內(nèi)容包括，①腹部橫切面：觀察胎兒胃泡、肝臟等腹腔器官位置；②四腔心切面：觀察心尖朝向、十字交叉結(jié)構(gòu)、心腔大小和房室瓣血流；③左心室流出道和右心室流出道切面：2條大動脈交叉排列，主動脈及肺動脈瓣口血流束交叉反向、大小一致；④三血管氣管切面：動脈導管和主動脈弓兩者呈V字形匯入降主動脈，血流方向一致，氣管位于主動脈弓右側(cè)。此外，需測量NT和靜脈導管血流頻譜，觀察有無其他結(jié)構(gòu)畸形。

混凝土采用三維實體(SOLID)8節(jié)點縮減積分單元，兩塊L型混凝土板采用實體(SOLID)來建模，L型混凝土板中的鋼筋采用鋼筋骨架嵌入混凝土板中。L型混凝土板采用C3D8單元，耗能鋼棒用T3D2單元。模型中網(wǎng)格尺寸為60 mm，如圖3所示。L型混凝土板的底部采用三向固結(jié)的方式，頂部約束加載方向為法線方向。

對于孕12～13+6周檢查陰性者，中、晚孕期分別進行系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲檢查（包括胎兒超聲心動圖）及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，并統(tǒng)計新發(fā)現(xiàn)的心臟異常病例。出生嬰兒追蹤至出生后6個月，記錄所有活產(chǎn)兒的超聲心動圖檢查結(jié)果和（或）手術結(jié)果，并與產(chǎn)前超聲結(jié)果進行對照。

以高中語文課本中的文言文《陳情表》為例，在教學這篇課文時，應當細分目標。首先要讓學生扎實掌握語言基本功，對課文要能夠做到準確翻譯。對古漢語素材的吸收是實現(xiàn)語言構(gòu)建的重要機制，而且有助于使用優(yōu)美的語言。其次，體會本文中的強烈感情，感受文中的語言美、形象美、親情美。再次，開掘其中的傳統(tǒng)文化教育要素，讓學生從中獲得深刻感染。值得注意的是，教學目標的分割有別于文本的分割，在教學中要注重文本的整體性，引導學生熟讀精思，獲得語文核心素養(yǎng)的全面提高。

2 結(jié)果

2.1.1 心臟位置異常 共2例（0.18%），包括內(nèi)臟異構(gòu)綜合征并右心室雙出口1例，13周提示胎兒胃泡位于右側(cè)，心臟位于左側(cè)胸腔，心尖朝左，心軸角明顯左偏，主動脈及肺動脈平行排列，可疑胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，16+3周復查確診（圖1）；內(nèi)臟反位并鏡面右位心1例，12+3周發(fā)現(xiàn)胃泡位于右側(cè)，心尖朝右，提示胎兒心臟異?？赡?，17周及24周分別行產(chǎn)前超聲檢查進一步明確診斷。

表1 18例胎兒CHD心臟畸形情況

2.1 早孕期產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒CHD特點 1 106例中，孕12～13+6周提示胎兒心臟異常18例（1.6%），其中胃泡位于右側(cè)腹腔2例、NT增寬8例、合并心外畸形8例，見表1。

2.1.4 大動脈異常 共4例（0.36%），包括法洛四聯(lián)癥、右鎖骨下動脈迷走并胸腺缺如1例（圖3）、法洛四聯(lián)癥合并右位主動脈弓1例、完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損1例（圖4）、右位主動脈弓-左位動脈導管弓1例。均于孕12～13+6周的產(chǎn)前超聲提示胎兒心臟異常，孕16～17周復查產(chǎn)前超聲進一步明確診斷。

2.1.2 房室結(jié)構(gòu)異常 共10例（0.90%），包括完全型房室間隔缺損4例（圖2）、單腔心3例（1例合并永存動脈干、2為中位心）、左心發(fā)育不良綜合征2例，右心發(fā)育不良綜合征1例。均于孕12～13+6周的產(chǎn)前超聲提示胎兒四腔心結(jié)構(gòu)異常，間隔一段時間復查后進一步明確診斷。