半月板縫合術(shù)后醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳明亮，徐留海，劉占舉，孫鑫，李新志，周游

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，三峽大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，宜昌市運(yùn)動(dòng)損傷與修復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 宜昌 443001)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和半月板縫合器械的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)已逐漸成為治療半月板損傷的首選方法。常規(guī)的半月板縫合技術(shù)包括Inside-out、Outside-in和All-inside三種方法。膝關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路與外側(cè)半月板后角以及腘動(dòng)脈三者間存在特殊的解剖關(guān)系(見(jiàn)圖1)，已有文獻(xiàn)證明All-inside縫合技術(shù)縫合外側(cè)半月板存在腘窩神經(jīng)血管束損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板后角縫合手術(shù)中，腘動(dòng)脈損傷的概率為0.03%[4-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腘動(dòng)脈損傷是所有血管損傷中截肢率最高的類型[8]。盡管半月板修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率很低，但后果往往十分嚴(yán)重[4]。一般認(rèn)為當(dāng)動(dòng)脈損傷致肢體缺血超過(guò)6～12 h，治療效果銳減[9]。循環(huán)重建時(shí)間與患者預(yù)后密切相關(guān)，缺血6 h以內(nèi)施行動(dòng)脈重建手術(shù)的成功率約為90%，而24 h以后成功率僅為20%[10]?，F(xiàn)已有文獻(xiàn)介紹了減少醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷的各種新技術(shù)，但如何避免腘動(dòng)脈醫(yī)源性損傷一直是具有挑戰(zhàn)性的難題。2019年8月三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院收治1例膝關(guān)節(jié)鏡下All-inside技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角撕裂導(dǎo)致醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下All-inside縫合外側(cè)半月板后角及示意圖顯示縫合器存在穿透及捆扎腘動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)

1 臨床資料

1.1 術(shù)前資料 51歲女性患者，因“下樓梯時(shí)不慎摔倒致右膝關(guān)節(jié)疼痛不適8 h余”入院。術(shù)前體格檢查：右膝關(guān)節(jié)局部腫脹，無(wú)明顯異常活動(dòng)，局部壓痛(+)，McMurray征(+)，前抽屜試驗(yàn)(+)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，右足末梢感覺(jué)活動(dòng)良好。影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片未見(jiàn)明顯骨折。右膝關(guān)節(jié)MRI顯示：右膝關(guān)節(jié)退行性變；脛骨平臺(tái)后方骨挫傷，考慮股骨下端關(guān)節(jié)面下少許骨挫傷，考慮前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；內(nèi)外側(cè)半月板前后角Ⅱ～Ⅲ度表現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷、腫脹(見(jiàn)圖2)。診斷與分型：右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂，右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，前交叉韌帶損傷，右膝挫裂傷，右下肢肌間靜脈血栓形成。

1.2 手術(shù)治療 鏡下可見(jiàn)外側(cè)半月板體部及后角桶柄樣撕裂、前交叉韌帶撕裂，使用Omnispan(12°)系統(tǒng)對(duì)外側(cè)半月板進(jìn)行縫合(見(jiàn)圖3)。半月板處理完畢后，行前交叉韌帶重建，最后于股骨內(nèi)髁處切開(kāi)并探查內(nèi)側(cè)副韌帶，見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，直視下錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，創(chuàng)面止血后依層次縫合，棉墊彈力繃帶包扎傷口，手術(shù)完畢。因患者術(shù)前有肌間靜脈血栓，為避免血栓加重，未使用止血帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天復(fù)查下肢血管彩超及實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能，發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈血栓形成及凝血功能異常(見(jiàn)圖4～5)，患者未訴不適。體檢發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱，皮溫略低，末梢血氧飽和度90%。請(qǐng)顯微外科及心血管內(nèi)科會(huì)診后，心血管內(nèi)科建議切開(kāi)取栓，將病情告知患者及家屬后行急診取栓術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)腘動(dòng)脈分叉近端約2 cm大小的半月板縫合袢將腘動(dòng)脈捆扎，但仍有血流通過(guò)(見(jiàn)圖6)，切開(kāi)血管，取出血栓，取出半月板縫合袢，松開(kāi)止血帶，見(jiàn)血流好，在顯微鏡下修復(fù)腘動(dòng)脈，再次松開(kāi)止血帶，見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)漏血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，末梢血氧飽和度99%，手術(shù)完畢。

圖2 術(shù)前矢狀面、橫斷面、冠狀面MRI示外側(cè)半月板三度損傷

a 縫合器行垂直褥式縫合 b 進(jìn)行第二針縫合 c 縫合完畢后狀態(tài)

患者術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，雙側(cè)皮溫一致，未訴患肢疼痛，復(fù)查右下肢動(dòng)靜脈彩超示右側(cè)動(dòng)靜脈血流通暢(見(jiàn)圖7)，術(shù)后24個(gè)月隨訪患者右下肢活動(dòng)功能良好，雙下肢無(wú)明顯腫脹，雙側(cè)皮溫一致，小腿腿圍基本一致，患者M(jìn)cMurray征陰性，前抽屜試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動(dòng)度良好。

圖4 術(shù)后第1天彩超可見(jiàn)一條索狀與心率一致的搏動(dòng)性陰影(紅色虛線區(qū)域)，提示右側(cè)腘動(dòng)脈血流減緩 圖5 術(shù)后第1天患者各凝血功能指標(biāo)提示處于高凝狀態(tài)

圖6 術(shù)中照見(jiàn)Omnispan(12°)系統(tǒng)(星號(hào))將腘動(dòng)脈捆扎(箭頭) 圖7 右側(cè)腘窩處皮下血管內(nèi)低回聲點(diǎn)提示淺表靜脈早期血栓形成

2 討 論

2.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 對(duì)半月板縫合術(shù)后醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。分別以“半月板”、“縫合術(shù)”、“醫(yī)源性”、“腘動(dòng)脈損傷”及”meniscus”、”suture”、”iatrogenic”、”popliteal artery injury”為關(guān)鍵詞，在PubMed、EMBASE、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)等級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)的臨床研究；腘動(dòng)脈相關(guān)解剖研究；中文及英文語(yǔ)種文獻(xiàn)。經(jīng)檢索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)。再次以“iatrogenic、popliteal artery”及醫(yī)源性、腘動(dòng)脈損傷進(jìn)行全文檢索，文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)同前。共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)244篇，其中英文122篇，中文122篇。經(jīng)逐篇閱讀標(biāo)題及摘要，最終篩選出27篇醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷相關(guān)文獻(xiàn)，全部為英文文獻(xiàn)。

在膝關(guān)節(jié)鏡修復(fù)半月板手術(shù)的早期，Inside-out技術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但隨著手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，使用All-inside技術(shù)修復(fù)半月板后角撕裂更簡(jiǎn)單、更便捷[12]，但是在修復(fù)外側(cè)半月板時(shí)存在較高的損傷腘窩神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)[1，13-14]。

2.2 腘動(dòng)脈的解剖特點(diǎn) 腘動(dòng)脈位于外側(cè)半月板后角的后方、后交叉韌帶的外側(cè)、靜脈及神經(jīng)的前方[15]。由于其解剖特點(diǎn)，常規(guī)的外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路與外側(cè)半月板后角連線的延長(zhǎng)線有可能通過(guò)腘動(dòng)脈(見(jiàn)圖1)。Al-Fayyadh等[16]認(rèn)為使用外側(cè)入路對(duì)距離外側(cè)半月板根部5～10 mm的撕裂進(jìn)行修復(fù)時(shí)會(huì)有較高風(fēng)險(xiǎn)損傷腘動(dòng)脈。2019年，David等[17]通過(guò)對(duì)10具新鮮膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行模擬關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板后角修復(fù)手術(shù)，并測(cè)量縫合器針尖與腘動(dòng)脈、腘靜脈和脛神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的距離，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示通過(guò)前外側(cè)入路對(duì)外側(cè)半月板后角進(jìn)行修復(fù)時(shí)，縫合器針尖與腘動(dòng)脈的平均距離僅有4.7 mm，腘動(dòng)脈的損傷風(fēng)險(xiǎn)極高。

2.3 醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷診斷 直接穿透性創(chuàng)傷機(jī)制可造成腘動(dòng)脈術(shù)中出血、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成。間接損傷機(jī)制包括術(shù)中操作不當(dāng)、止血帶的使用[18-19]。腘動(dòng)脈損傷后常見(jiàn)的體征有患肢疼痛、患側(cè)皮溫低于對(duì)側(cè)、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈觸診不明顯甚至消失、患肢足趾周圍感覺(jué)減退甚至消失?；颊咭蛑w缺血引起的疼痛可能會(huì)因?yàn)榫植筷囃醇靶g(shù)后服用止痛藥所掩蓋，甚至?xí)唤忉尀樾g(shù)后患肢存在輕微疼痛是正?，F(xiàn)象?；贾姆罅霞爸Ь叩葧?huì)妨礙醫(yī)師對(duì)患肢進(jìn)行全面的視診，動(dòng)脈損傷的早期跡象可能會(huì)被遺漏。術(shù)后早期患者體溫過(guò)低、手術(shù)失血及血管收縮可能誤導(dǎo)肢體循環(huán)評(píng)估。常規(guī)的檢查包括數(shù)字減影成像、彩色多普勒超聲、螺旋CT重建，快速診斷和早期血管重建是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[20]。2015年，Bernhoff等[21]對(duì)瑞典1987—2011年醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)共有53例涉及骨科的病例，其中有7例為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例，預(yù)后分別為3例良好，1例疼痛、感覺(jué)喪失，1例腫脹、感覺(jué)喪失，1例神經(jīng)損傷伴感覺(jué)喪失，1例單純的感覺(jué)喪失。Bernhoff等認(rèn)為骨科醫(yī)生對(duì)腘動(dòng)脈損傷如果沒(méi)有及時(shí)診斷及治療，將會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的臨床預(yù)后。北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)一項(xiàng)調(diào)查顯示在118 590例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例中有6例發(fā)生了腘動(dòng)脈損傷，其中4例患者截肢[4]。

2.4 醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷治療策略 腘動(dòng)脈損傷的治療手段包括開(kāi)放修復(fù)、血管內(nèi)修復(fù)、合并血管內(nèi)開(kāi)放修復(fù)、非手術(shù)治療。開(kāi)放修復(fù)腘動(dòng)脈損傷是傳統(tǒng)的修復(fù)方式，即直接利用外科技術(shù)將損傷的腘動(dòng)脈暴露，這種方法對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)要求較高。但文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放修復(fù)患者預(yù)后往往優(yōu)于血管內(nèi)修復(fù)[22]。

假性動(dòng)脈瘤可采用修補(bǔ)血管成形術(shù)或切除修復(fù)。但由于瘢痕、血腫和肢體腫脹，在技術(shù)上往往存在諸多困難。近年，微創(chuàng)、超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)，應(yīng)用于醫(yī)源性血管損傷特別是醫(yī)源性動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。經(jīng)皮注射凝血酶以阻斷假性動(dòng)脈瘤技術(shù)已逐漸成熟。Maleux等[23]在治療1例脛骨近端粉碎性骨折時(shí)，螺釘長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)85 mm巨大腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，采取超聲引導(dǎo)下凝血酶治療，療效滿意，患肢腘窩處疼痛消失，隨訪2年患肢動(dòng)脈血流信號(hào)良好。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于腘動(dòng)脈損傷的治療策略尚存在爭(zhēng)議，本例患者既往存在下肢靜脈血栓形成病史，本次腘動(dòng)脈損傷高度懷疑由半月板縫合器在縫合外側(cè)半月板后角時(shí)損傷所致，但無(wú)法確定是縫合器針尖穿透?jìng)蚩p合袢纏繞捆扎造成的，對(duì)病例進(jìn)行討論最后確定對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)放探查。根據(jù)圖1所示，縫合器針尖穿透?jìng)翱p合袢纏繞捆扎可能同時(shí)存在，開(kāi)放修復(fù)是最佳方案。

2.5 醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷預(yù)防措施 2013年，Nishimura等[24]使用MRI對(duì)97例膝關(guān)節(jié)影像報(bào)告對(duì)對(duì)腘動(dòng)脈與前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路之間的關(guān)系進(jìn)行了測(cè)量及分析，在前交叉韌帶缺如、完整及完全伸直、“4”字征體位條件下，分別測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路與腘動(dòng)脈連線到脛骨平臺(tái)后緣的最短距離(shortest distance from posterior tibial cortex to PA on the line from the medial border of the patellar tendon to popliteal artery，medial MIN)和外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路與腘動(dòng)脈連線到脛骨平臺(tái)后緣的最短距離(shortest distance from posterior tibial cortex to lines that run to PA on the line from the lateral border of the patellar tendon to popliteal artery，lateral MIN)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示無(wú)論前交叉韌帶存在與否，“4”字征體位時(shí)，lateral MIN明顯大于膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)的距離(見(jiàn)表1)。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)論前交叉韌帶存在與否，使用“4”字征體位時(shí)，腘動(dòng)脈都距離脛骨平臺(tái)更遠(yuǎn)。Nishimura認(rèn)為運(yùn)用All-inside技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角時(shí)使用“4”字征體位更安全。2015年，Cuéllar等[25]在膝關(guān)節(jié)不同的屈曲角度情況下，通過(guò)前外側(cè)入路對(duì)外側(cè)半月板后角進(jìn)行修復(fù)時(shí)，縫合器針尖與腘動(dòng)脈的距離在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)為13.0 mm，45°時(shí)為10.5 mm，完全伸直時(shí)為5.5 mm。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)能夠使腘動(dòng)脈遠(yuǎn)離外側(cè)半月板后角，從而降低腘動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。

表1 不同體位與是否存在ACL情況下medial MIN和

現(xiàn)有的All-inside縫合器如Fast-Fix 360、Rapidloc、Omnispan等均具有限深功能，限深不足會(huì)導(dǎo)致縫合器未能穿透關(guān)節(jié)囊從而無(wú)法固定撕裂的半月板，限深過(guò)深會(huì)導(dǎo)致縫合器刺入太深傷及血管神經(jīng)組織。最近有文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本研究顯示，8～16 mm的限深可以有效穿透關(guān)節(jié)囊并避免血管神經(jīng)損傷[26]。Miller等[27]對(duì)24例尸體標(biāo)本進(jìn)行模擬外側(cè)半月板后角縫合手術(shù)，在限深為22 mm時(shí)，髂脛束甚至皮膚都被縫合槍穿透，使用15 mm限深時(shí)則能避免上述情況。Massey等[28]使用不同的限深，10 mm、12 mm、14 mm、16 mm時(shí)進(jìn)行模擬外側(cè)半月板后角縫合手術(shù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示將限深設(shè)置為14 mm時(shí)既能將血管神經(jīng)肌肉損傷的概率降到最低，又能成功穿透關(guān)節(jié)囊。2018年，Atisuksma等[29]對(duì)1例有腘動(dòng)脈結(jié)扎史的前交叉韌帶撕裂患者使用冷生理鹽水與腎上腺素溶液沖洗系統(tǒng)無(wú)止血帶技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪患者無(wú)打軟腿，關(guān)節(jié)交鎖等癥狀，功能評(píng)分明顯提高。

使用常規(guī)的膝關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路縫合外側(cè)半月板后角時(shí)，腘動(dòng)脈損傷存在較高風(fēng)險(xiǎn)。2018年，Massery等[28]通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、髕韌帶入路下縫合器尖端與腘動(dòng)脈的距離發(fā)現(xiàn)，當(dāng)撕裂部位距半月板根部5 mm時(shí)，經(jīng)內(nèi)側(cè)、外側(cè)、髕韌帶入路，縫合器尖端與腘動(dòng)脈的距離分別為6.5 mm、7.3 mm、1.6 mm。故當(dāng)外側(cè)半月板后角撕裂時(shí)使用內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合髕韌帶入路安全性更高。

2.6 總結(jié) 當(dāng)遇到半月板根部損傷病例時(shí)，應(yīng)需聯(lián)想到腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)并詳細(xì)了解患者的既往病史，如考慮患者有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病史、血栓形成病史等；其次，在手術(shù)過(guò)程中盡量使用膝關(guān)節(jié)屈曲體位，這樣增加安全距離，降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；最后，使用縫合器對(duì)半月板根部進(jìn)行縫合時(shí)，選擇合適的限深，不需要過(guò)分追求縫合袢埋入的深度。只有將手術(shù)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)都考慮到才能最大限度地降低醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷發(fā)生的可能。