游離帶趾骨足母甲皮瓣移植修復(fù)拇指Ⅰ度缺損的療效觀察

李剛，史少巖，段虹昊，姜可，胡東，歐學(xué)海

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院手外中心，陜西 西安 710000)

手外傷后拇指末節(jié)遠(yuǎn)端及拇指半側(cè)缺損Ⅰ度損傷病例非常常見(jiàn)。拇指占全手功能50%以上，其臨床修復(fù)意義非常重要[1-2]。拇指缺損修復(fù)的方法多種多樣[3-8]，對(duì)于各種原因引起的拇指Ⅰ度缺損來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)修復(fù)方法有大魚(yú)際肌逆行皮瓣修復(fù)、橈背側(cè)筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)等，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、成活率高。近年來(lái)顯微外科診治技術(shù)迅猛發(fā)展，臨床有更多方法來(lái)重建拇指，以滿(mǎn)足患者需求[8-17]。自2003年6月至2018年1月西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院共收治21例不同原因造成的拇指Ⅰ度缺損患者，采用足母甲皮瓣修復(fù)拇指缺損，擁有良好的外形及最大限度保全拇指功能，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入21例患者，其中男16例，女5例；年齡19～50歲，平均(43.2±17.5)歲。缺損部位：拇指Ⅰ度1缺損及Ⅰ度2缺損11例，Ⅰ度半側(cè)缺損10例。受傷類(lèi)型：切割傷6例，壓砸傷10例，末節(jié)指體部分完全離斷傷術(shù)后離斷部指體壞死5例。指間關(guān)節(jié)及屈、伸肌腱止點(diǎn)保留，殘端周?chē)浗M織及神經(jīng)血管存在，甲床部分存在，甲根無(wú)損傷。清創(chuàng)后均在1周內(nèi)完成修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 選擇全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)+股神經(jīng)滯麻醉，蘇醒后能有效抑制拇指再造術(shù)的體動(dòng)反應(yīng)，同時(shí)長(zhǎng)效神經(jīng)阻滯麻醉可有效減少術(shù)后疼痛。

1.2.1 受區(qū)處理 徹底清創(chuàng)，切除壞死及失活組織，保證殘端骨質(zhì)正常，皮膚軟組織切至正常范圍。若發(fā)現(xiàn)屈、伸肌腱止點(diǎn)有腱組織損傷，予以修復(fù)。解剖指固有神經(jīng)、指動(dòng)脈殘端，徹底清創(chuàng)。松止血帶，指動(dòng)脈噴血、搏動(dòng)良好。若拇指末節(jié)遠(yuǎn)端或尺半側(cè)缺損，則切開(kāi)拇指近節(jié)指體掌尺側(cè)皮膚及皮下組織，長(zhǎng)度約1.5 cm，暴露尺側(cè)神經(jīng)血管束，并仔細(xì)解剖；若拇指末節(jié)或橈伴側(cè)缺損，則切開(kāi)拇指近節(jié)指體掌橈側(cè)皮膚及皮下組織，長(zhǎng)度約1.5 cm，暴露橈側(cè)神經(jīng)血管束，并仔細(xì)解剖。再于拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中央至近端約0.2 cm處行橫形切口，切開(kāi)皮膚，解剖出中央靜脈1根及尺、橈側(cè)靜脈各1支備用。依據(jù)健側(cè)拇指末節(jié)指體長(zhǎng)度及遠(yuǎn)、中、近端周徑及指甲大小，測(cè)量傷指皮膚軟組織、甲床指甲、骨缺損范圍及神經(jīng)血管移植長(zhǎng)度。裁剪皮瓣布樣備用，鹽水紗布包扎拇指殘端。

1.2.2 供區(qū)皮瓣設(shè)計(jì) (1)拇指末節(jié)指體遠(yuǎn)端或尺半側(cè)缺損，則依照布樣于同側(cè)足母趾腓側(cè)設(shè)計(jì)甲瓣亞甲藍(lán)標(biāo)記線(xiàn)；(2)拇指末節(jié)指體遠(yuǎn)端或橈半側(cè)缺損，則依照布樣于對(duì)側(cè)足母趾腓側(cè)設(shè)計(jì)甲瓣亞甲藍(lán)標(biāo)記線(xiàn)。設(shè)計(jì)皮瓣需較布樣適當(dāng)放大10%。

1.2.3 供區(qū)皮瓣切取 沿標(biāo)記線(xiàn)于足母趾趾間關(guān)節(jié)背側(cè)切開(kāi)，于真皮下解剖出2～3條靜脈及足夠長(zhǎng)度血管蒂，結(jié)扎無(wú)關(guān)分支。沿標(biāo)記線(xiàn)于足母趾腓側(cè)皮瓣標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)，依次切開(kāi)皮膚，解剖出腓側(cè)趾動(dòng)脈、趾神經(jīng)，并向近端游離至所需長(zhǎng)度。沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)足母趾趾甲、甲床，保護(hù)皮瓣腓側(cè)趾動(dòng)脈、趾神經(jīng)、趾背靜脈，并向遠(yuǎn)端游離皮瓣，采用擺鋸于末節(jié)趾骨底依據(jù)受區(qū)指骨缺損外形截取趾骨，再于趾骨殘端骨面向近端游離足母甲瓣，松止血帶見(jiàn)足母甲皮瓣通血良好，切斷腓側(cè)趾動(dòng)脈、趾神經(jīng)、趾背靜脈，結(jié)扎足母趾殘端血管斷端。鹽水紗布包裹皮瓣備用。供區(qū)保留足母趾脛側(cè)近一半趾腹距甲溝2～3 mm的舌形瓣，見(jiàn)脛側(cè)皮瓣滲血良好，修整末節(jié)趾骨殘端銳利骨緣，關(guān)閉供區(qū)近端部分切口，縮小創(chuàng)面，將脛側(cè)舌形瓣返折覆蓋創(chuàng)面，縫合，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.4 皮瓣移植修復(fù) 將皮瓣移至受區(qū)，選0.8 mm或1.0 mm克氏針2枚將攜帶趾骨足母甲皮瓣與受區(qū)指骨殘端固定，活動(dòng)見(jiàn)固定牢靠，局部縫合固定甲皮瓣，再次修剪血管吻合口及外膜，肝素沖洗血管吻合口，吻合指動(dòng)脈-趾動(dòng)脈、吻合指神經(jīng)-趾神經(jīng)、吻合指背靜脈-趾背靜脈，動(dòng)靜吻合比例1︰2。松止血帶，見(jiàn)甲皮瓣通血成功，紅潤(rùn)飽滿(mǎn)，血管吻合口無(wú)滲漏血現(xiàn)象，關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料包扎，石膏制動(dòng)。

1.3 術(shù)后處理 絕對(duì)臥床2周，患肢保暖、適當(dāng)制動(dòng)、抬高，注意全身情況。觀察再造拇指血運(yùn)，定時(shí)皮溫測(cè)定。應(yīng)用抗凝、預(yù)防血栓、抗感染等綜合治療。術(shù)后2周拆除供區(qū)及受區(qū)縫線(xiàn)，進(jìn)行足部下地活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周再造拇指末節(jié)指骨愈合良好拔出克氏針，開(kāi)始行拇指主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后定期門(mén)診、電話(huà)及微信隨訪(fǎng)，觀察再造拇指外形、皮瓣顏色、皮瓣感覺(jué)，供區(qū)足底負(fù)重、雙足行走、跳躍及奔跑功能。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后收集末次隨訪(fǎng)患者資料，記錄再造拇指、健側(cè)拇指外形(指甲長(zhǎng)度與寬度)、再造后拇指顏色、再造拇指功能(中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部功能評(píng)分)及感覺(jué)(兩點(diǎn)辨別覺(jué))、足部并發(fā)癥等各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪(fǎng)9～48個(gè)月，平均(43.2±18.4)個(gè)月。21例足母甲皮瓣再造拇指全部成活，無(wú)一例發(fā)生血管危象，受區(qū)及供區(qū)傷口均一期愈合。再造拇指外形逼真，指甲生長(zhǎng)良好，皮瓣顏色與正常皮膚顏色接近幾乎沒(méi)有差異，拇指功能、感覺(jué)良好，足底負(fù)重正常，行走、奔跑均無(wú)影響。再造拇指感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意，健側(cè)拇指兩點(diǎn)辨別覺(jué)3 mm，再造拇指兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～10 mm，平均(8.2±2.7)mm。

典型病例為一19歲男性患者，右拇指末節(jié)部分指體完全離斷傷，在外院接受右拇指末節(jié)指體清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)后6 d離斷部指體壞死，術(shù)后7 d轉(zhuǎn)入我科。查體：右拇指離斷部指體發(fā)黑、干癟，末梢血運(yùn)喪失，壞死界限清楚，傷口周?chē)鸁o(wú)紅腫，無(wú)明顯分泌物，指端可見(jiàn)2枚克氏針針尾外露。采用同側(cè)足母甲皮瓣修復(fù)拇指缺損。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，再造拇指外形逼真，指甲生長(zhǎng)良好，皮瓣顏色與正常皮膚顏色接近，拇指功能良好，足底負(fù)重、行走正常，可以自如奔跑、跳高。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～9。

3 討 論

3.1 拇指Ⅰ度缺損的術(shù)式選擇 各種原因造成拇指末節(jié)指體部分缺損在手外科非常常見(jiàn)[4，9，18-20]，這種復(fù)合組織損傷一般會(huì)包含指甲、甲床、骨質(zhì)、皮膚軟組織、神經(jīng)血管束不同程度缺損。單純皮瓣覆蓋或殘端修整顯然不是這種復(fù)合組

圖1 術(shù)前大體照示右拇指末節(jié)壞死 圖2 設(shè)計(jì)同側(cè)足母甲皮瓣大體照 圖3 術(shù)中取下的足母甲皮瓣大體照

圖4 術(shù)后3 d再造拇指大體照 圖5 術(shù)后3 d供區(qū)足母趾大體照 圖6 術(shù)后6周拆除克氏針后大體照

圖7 術(shù)后1年雙手拇指外形對(duì)比大體照 圖8 術(shù)后1年再造拇指大體照 圖9 術(shù)后1年雙腳外形對(duì)比大體照

織缺損的理想修復(fù)術(shù)式。游離帶趾骨足母甲皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端或半側(cè)缺損再造拇指是一種相對(duì)理想的自然重建修復(fù)方法，外形逼真、功能良好、感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意。足母趾趾甲較大，外形接近拇指指甲，供區(qū)皮瓣充足；供區(qū)損傷較小，一期縫合關(guān)閉，不影響足趾負(fù)重及行走；皮瓣攜帶部分趾骨替代指骨缺損，有效恢復(fù)拇指長(zhǎng)度及移植后甲體外形，同時(shí)感覺(jué)恢復(fù)總體滿(mǎn)意，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的皮瓣移植原則，最大限度地恢復(fù)了拇指的外形和功能。

3.2 本術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：不同原因造成拇指Ⅰ度缺損患者，指間關(guān)節(jié)及屈、伸肌腱止點(diǎn)保留，殘端周?chē)浗M織及神經(jīng)血管存在，甲床部分存在，甲根無(wú)損傷。禁忌證：(1)該手術(shù)為整形修復(fù)手術(shù)，技術(shù)要求較高，客觀風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)均存在，主觀意愿很強(qiáng)，但拒絕接受術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)者；(2)年齡小于10歲或大于60歲以上者；(3)基礎(chǔ)性疾病較多，如合并糖尿病、血管疾病、嚴(yán)重感染、腫瘤、免疫方面等疾病者；(4)足母趾外形發(fā)育異常，足部伴隨灰趾甲、細(xì)菌或真菌感染者；(5)不能耐受該術(shù)式麻醉方式者。

3.3 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：足母甲皮瓣切取方便，對(duì)供區(qū)影響較?。辉僭焱庑伪普?，功能良好，感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意；符合解剖學(xué)重建的生理修復(fù)原則。缺點(diǎn)：顯微外科技術(shù)要求較高；缺損拇指復(fù)合組織原始解剖數(shù)據(jù)收集過(guò)程相對(duì)繁復(fù)；修復(fù)面積有限，不適宜修復(fù)較大缺損。

3.4 注意事項(xiàng) 術(shù)前注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前多普勒超聲探查供區(qū)血管情況，防止術(shù)中出現(xiàn)血管變異而改變手術(shù)方式。(2)術(shù)前健側(cè)拇指外觀數(shù)據(jù)信息收集尤為重要，測(cè)量拇指末節(jié)指體長(zhǎng)度、周徑、指甲面積和近、中、遠(yuǎn)端指甲長(zhǎng)度等。近年來(lái)我們嘗試收集缺損拇指CT三維成像數(shù)據(jù)，能夠獲得移植皮瓣外形、指甲大小、缺損指骨長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)，為供區(qū)精準(zhǔn)切取提供有利幫助，值得嘗試。(3)術(shù)前觀察足母趾是否健康同樣重要，排除皮膚軟組織急、慢性感染，同時(shí)隱藏在甲溝的污垢一定要徹底清理，減少手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)一次鋪單，兩套器械，嚴(yán)禁供區(qū)、受區(qū)器械、物品合用；(2)受區(qū)徹底清創(chuàng)，血管解剖、標(biāo)記、吻合均在顯微鏡下操作；(3)保留足母趾脛側(cè)近一半趾腹距甲溝2～3 mm的舌形瓣，較大限度的保留了其血循環(huán)，減少壞死的可能性。(4)甲皮瓣切取后，咬骨鉗將末節(jié)趾骨殘端修平，保證皮瓣返折后縫合無(wú)張力；(5)甲皮瓣安放受區(qū)時(shí)，觀察匹配程度，如匹配稍差，修整甲皮瓣趾骨或拇指末節(jié)殘端骨面，爭(zhēng)取無(wú)縫銜接，切不可強(qiáng)行安放，影響骨質(zhì)愈合及術(shù)后外觀；(6)甲皮瓣趾背靜脈要通過(guò)指背切口皮下隧道引入，要保證皮下隧道容積，避免過(guò)窄。

功能鍛煉注意事項(xiàng)：術(shù)后2周下地，下地前需在床上進(jìn)行雙下肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐步進(jìn)行足趾向足掌部會(huì)聚、采海綿、采沙等動(dòng)作練習(xí)，供足在長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地時(shí)會(huì)保護(hù)性腓側(cè)著地或足跟著地是正常的，穿軟底鞋有利恢復(fù)下肢各關(guān)節(jié)平衡能力和足底力量重新分布，使足部著力點(diǎn)及步態(tài)逐漸趨于正常。術(shù)后3周雙足站立、穩(wěn)定性基本恢復(fù)，更換正常鞋行走。術(shù)后6周拔出再造拇指克氏針后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，無(wú)需被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月拇指主動(dòng)屈伸活動(dòng)正常。本組患者6周后再造拇指開(kāi)始有感覺(jué)恢復(fù)，6～7個(gè)月后感覺(jué)恢復(fù)較好，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[6，21-22]。

綜上所述，游離帶趾骨足母甲皮瓣移植修復(fù)拇指Ⅰ度缺損，具有供區(qū)損傷較小、血管恒定、操作簡(jiǎn)單、再造拇指外形逼真、功能良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療修復(fù)拇指Ⅰ度缺損的一種良好選擇。