有限切開結(jié)合鏡下錨釘內(nèi)固定治療髕骨下極骨折

索艷暉，李淵深，謝延平，李青山，陳軒，陳俊霖，谷佩峰，李曉楠

(邯鄲市中心醫(yī)院運動損傷關(guān)節(jié)鏡科，河北 邯鄲 056001)

髕骨骨折是臨床常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全部骨折的1.65%[1]。髕骨為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，有著重要的生物力學性能，髕骨下極骨折傷后會導致伸膝裝置連續(xù)性喪失及創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，進而影響膝關(guān)節(jié)的伸屈功能，甚至導致患者生活質(zhì)量的下降。髕骨下極骨折的治療方法多種多樣，大體可分為保守治療和手術(shù)內(nèi)固定兩種。手術(shù)包括鋼絲張力帶、空心螺紋釘或髕骨釘、鋼絲或鈦纜環(huán)扎等內(nèi)固定方法，多需要二次手術(shù)去除。手術(shù)切口有橫形或縱形，均長10 cm左右，創(chuàng)傷大，剝離廣。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，我院將關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)錨釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于髕骨下極骨折的患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2020年12月，共收治髕骨下極骨折患者29例，其中男性22例，女性7例；年齡35～64歲，平均(45.2±1.5)歲；均為單側(cè)髕骨下極骨折，右側(cè)19例，左側(cè)10例；受傷原因：車禍傷10例，擊打傷1例，高處墜落傷5例，摔倒傷13例。根據(jù)Rockwood分型，Ⅲ型20例，Ⅴ型9例。傷后距離手術(shù)時間2～7 d。術(shù)前檢查患膝腫痛伴活動受限，常規(guī)行X線及螺旋CT檢查示髕骨下極骨折，多伴有粉碎，同時行MRI檢查以排除半月板及前、后交叉韌帶的合并損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻，屈膝90°充分拉長股四頭肌后再上止血帶。取髕前內(nèi)、外側(cè)橫切口各約1 cm，行鏡下探查所有患者均無叉韌帶合并損傷，若合并有半月板等損傷可同時處理。探查髕骨骨折的關(guān)節(jié)面，先將2枚錨釘交替擰入近心端的骨折塊內(nèi)，再于髕骨下極處做長約4cm的橫形皮膚切口，暴露出髕韌帶表面深筋膜組織，用2.0 mm的克氏針自髕骨下極朝向頭側(cè)，多點鉆透遠心端的骨折塊至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，即鉆成兩排共約4～6個骨孔(見圖1)，鏡下借助帶有長線圈的香蕉拉索(見圖2)，將錨釘?shù)?根尾線逐個拉至髕骨下極處的髕韌帶表面。保持膝過伸位，髕鉗復位良好后將錨釘尾線收緊打結(jié)(見圖3)。鏡下觀察髕骨骨折對合平整，無裂開松動。全程無需術(shù)中透視，手術(shù)時間約45～65 min，出血量約30 mL。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢患膝加壓包扎，以表盤式有限活動支具固定于伸膝位。當天疼痛減輕后，開始踝泵功能練習。術(shù)后7～10 d開始被動屈曲膝關(guān)節(jié)，每日1次，每次15 min，屈膝角度逐漸增加。術(shù)后2周開始進行股四頭肌等長收縮，可扶拐部分負重。4周內(nèi)屈膝角度不超過90°。滿4周后去除支具，逐漸開始主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。6周時復查X線片顯示對位良好后，去拐完全負重。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均(16.6±1.7)個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，平均3個月骨折愈合，恢復正常生活及工作。未出現(xiàn)骨折再錯位、錨釘松動、感染以及排異反應(yīng)等不良反應(yīng)。根據(jù)陸裕樸關(guān)于膝關(guān)節(jié)功能評價標準及Lysholm評分進行療效評價[2]，優(yōu)28例，良1例，優(yōu)良率為100%。臨床療效滿意。

圖1 術(shù)中錨釘穿線示意圖 圖2 術(shù)中髕鉗復位及穿線的香蕉拉索 圖3 髕骨下極處有限切開約4 cm,于髕韌帶表面拉緊錨釘尾線

典型病例為一59歲男性患者，因“摔傷致左膝腫痛伴活動受限8h”入院。入院檢查：左膝腫脹，髕前壓痛明顯，伸膝活動受限，浮髕試驗陽性。X線片及螺旋CT示左髕骨下極粉碎骨折(見圖4)，MRI示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷。入院后給予石膏固定、冰敷及靜點消腫藥物。評估一般情況良好，完善術(shù)前檢查，待腫脹消退，無明顯手術(shù)禁忌證后，于入院第3 天采用硬膜外麻醉，行關(guān)節(jié)鏡輔助下的有限切開錨釘內(nèi)固定術(shù)。首先在鏡下探查并行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)(見圖5)，再將2枚錨釘交替擰入近心端的骨折塊斷面內(nèi)(見圖6)，最后于髕骨下極處做長約4 cm的橫形有限切開(見圖3)，暴露出髕韌帶表面深筋膜組織，使用2.0 mm克氏針在髕骨下極處選擇6個不同的入點，逆行鉆透遠心端的骨折塊至關(guān)節(jié)腔，在鏡下借助香蕉拉索將8根錨釘尾線，逐個拉至髕骨下極處的髕韌帶表面，伸膝位將骨折斷端復位良好，將錨釘尾線收緊打結(jié)。術(shù)后復查X線片及螺旋CT示骨折線對位良好(見圖7)，3個月時骨性愈合，左膝活動正常，屈膝可達120°(見圖8)，臨床評定結(jié)果為優(yōu)。

圖4 術(shù)前螺旋CT及X線片示髕骨下極粉碎骨折

圖5 髕骨復位前先行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù) 圖6 關(guān)節(jié)鏡下清理血腫，于骨折塊近心端將錨釘植入

3 討 論

髕骨下極是指髕骨遠端約1/4無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的部分，此部分骨折為特殊類型的非關(guān)節(jié)面骨折，在美國創(chuàng)傷骨科學會(OA/OTA)分型中屬于34-A1型。目前主要的內(nèi)固定方式有克氏針張力帶技術(shù)、空心螺釘和髕骨下極切除等。傳統(tǒng)治療方法存在以下問題：(1)切口為了固定張力帶及其它金屬植入物，剝離范圍較廣，且需二次手術(shù)取出。(2)克氏針張力帶技術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)克氏針脫出、鋼絲斷裂、異物殘留、皮膚壞死和克氏針皮下刺激等并發(fā)癥。Hung等[3]報道，髕骨骨折張力帶固定術(shù)后與內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥高達47%。(3)髕骨下極骨折因骨折塊較小，植入空心螺釘?shù)葍?nèi)固定物時，難以對粉碎骨折進行精準復位和固定。(4)髕骨下極切除術(shù)后因髕骨下移，易出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)紊亂，而且髕韌帶與骨連接的強度，遠低于骨與骨的連接強度。

圖7 術(shù)后螺旋CT及X線片示骨折復位良好

圖8 術(shù)后3個月患膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復良好

帶線錨釘是由自攻螺釘和高強縫合線兩部分組成。Ettinger等[4]認為錨釘比經(jīng)骨縫合可提供更多的骨接觸，同時具有更大的抗牽張強度。錨釘縫線由超高分子聚乙烯纖維制成，具有強度高、易于打結(jié)等優(yōu)點[5]，且柔韌度強，不會損傷患者的肌肉及骨骼，內(nèi)固定可靠，便于早期功能鍛煉。Sasaki等[6]比較了螺釘與錨線的力學特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在強度上的差異無統(tǒng)計學意義。錨線材料具有適度的生物降解性和良好的組織相容性。Khazen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，多枚錨釘可以有效分散應(yīng)力并增強抗旋轉(zhuǎn)扭力。

對于髕骨下極骨折尤其是骨折遠端粉碎時，可固定的骨量少，克氏針、空心釘及張力帶鋼絲內(nèi)固定時難以置入，且復位困難。使用錨釘貫穿并復位多個骨折塊，在關(guān)節(jié)鏡輔助下可保證精準對位，固定巧妙、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需二次取出。

術(shù)中操作注意事項：(1)錨釘應(yīng)置于髕骨近心端較大骨折塊中心軸的等分點，擰入方向及深度需避開關(guān)節(jié)面，釘尾埋入骨床下深度至少2～3 mm。(2)在鏡下過線時可借助香蕉拉索，以便尾線自髕韌帶表面的4～6個骨洞順行抽出。(3)過伸膝關(guān)節(jié)以髕鉗復位后將8根錨釘尾線兩兩收緊打結(jié)。(4)打結(jié)后的殘余尾線，可將周圍的深筋膜做進一步加固縫合。(5)髕下小切口可行皮內(nèi)縫合，更加美觀，并可防止術(shù)后功能鍛煉時線結(jié)在皮下引起的刺激不適。

該術(shù)式的優(yōu)點：(1)切口小，暴露簡單，無需剝離過多的軟組織，出血少，康復快。(2)應(yīng)用3.5 mm或者5.0 mm的錨釘把持力強大，作為常規(guī)固定方式，可重復性強。(3)2枚錨釘共計8根尾線，可分別穿過數(shù)個碎骨塊，呈降落傘狀多點固定，增強了抗扭轉(zhuǎn)力，使固定更牢靠，保證早期功能鍛煉。(4)借助鏡下放大的優(yōu)勢，便于精準對合骨折，無需術(shù)中透視，能有效恢復髕骨關(guān)節(jié)面的完整性，避免了因骨塊粉碎，對合不佳導致髕股創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(5)無需二次手術(shù)取出，減輕了患者的心理壓力及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，本研究對于髕骨下極骨折，應(yīng)用鏡下有限切開錨釘內(nèi)固定，手術(shù)切口小，可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并的半月板損傷，且固定牢靠，并發(fā)癥少，無需二次取出，為臨床上常見的髕骨下極骨折提供了一種實用經(jīng)濟的治療方法。該方法不足之處是對于術(shù)者的要求較高，熟練的關(guān)節(jié)鏡下手眼協(xié)調(diào)操作以及錨釘內(nèi)固定技術(shù)的穿線技巧，兩者缺一不可，否則難以廣泛開展。術(shù)后結(jié)合規(guī)范的康復，是保證患者快速康復的關(guān)鍵。臨床上在外觀及功能康復方面恢復良好，但因手術(shù)例數(shù)有限，尤其是錨釘內(nèi)固定的生物力學研究方面，尚需進一步總結(jié)和對比。