北京市全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染監(jiān)測的多中心研究

任燕，劉爽，楊琳，武迎宏，陳輝*

(1.北京積水潭醫(yī)院院感處，北京 100035；2北京市醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制改進中心，北京 100035)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)目前已成為人們廣泛接受的治療方法，該技術(shù)能夠緩解疼痛，最大限度地改善關(guān)節(jié)功能，隨著假體、手術(shù)器械的改進及外科手術(shù)技術(shù)的提升，其成功率也越來越高。然而，手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)仍是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，SSI不僅延長住院時間、增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可能造成關(guān)節(jié)功能的喪失，增加患者病死率。Clohisy等[1]報告了一組早期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的病例，感染占11%。Bozic等[2]對美國住院患者全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)翻修原因進行分析，感染為最主要原因。

目前國內(nèi)外有一些關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的相關(guān)危險因素的研究，但多數(shù)為綜述報道或者單個醫(yī)療機構(gòu)、樣本量較少的研究。本研究基于北京地區(qū)二級及以上80所醫(yī)療機構(gòu)上報的2012年1月至2017年12月全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)，探索影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI的相關(guān)危險因素，從而為SSI的預(yù)防和控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究數(shù)據(jù)來自北京市醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)自2006年起對北京地區(qū)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染進行前瞻性監(jiān)測。本研究選取了監(jiān)測網(wǎng)中2012年1月至2017年12月北京地區(qū)80所醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的數(shù)據(jù)進行研究。共監(jiān)測全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者11 148例，其中三級醫(yī)院42所，上報9 910例；二級醫(yī)院38所，上報1 238例(見表1)。

表1 不同級別醫(yī)院TKA手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測上報情況(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號》，共分為三類：表淺手術(shù)切口感染指僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)；深部手術(shù)切口感染指無植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染；器官(或腔隙)感染指無植入物手術(shù)后30 d、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)(除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。

1.3 監(jiān)測方法 采用前瞻性目標(biāo)監(jiān)測方法。由北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心制定全市統(tǒng)一的監(jiān)測定義、監(jiān)測方法及調(diào)查表，并對監(jiān)測人員開展專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院感染專職人員開展主動性、前瞻性SSI監(jiān)測，每日到監(jiān)測科室查看患者，通過護理記錄、臨床查體、觀察傷口換藥，關(guān)注感染指征及各項感染相關(guān)檢查結(jié)果，與主管醫(yī)生和護士溝通合作，明確感染診斷。監(jiān)測人員記錄手術(shù)切口監(jiān)測調(diào)查表，統(tǒng)一錄入到北京市《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)部位感染情況

2.1.1 歷年手術(shù)部位感染比較 2012—2017年共監(jiān)測上報全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI 28例，感染率為0.25%。歷年手術(shù)部位感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

表2 歷年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測SSI比較

2.1.2 感染類型 在28例感染病例中，切口感染分型為表淺切口感染20例(71.4%)，深部切口感染5例(17.9%)，器官(或腔隙)感染3例(10.7%)。表淺切口感染占比較高。

2.1.3 感染與否患者平均住院日比較 兩組數(shù)據(jù)均來自正態(tài)分布，發(fā)生手術(shù)部位感染的28例患者平均的住院時間為(32.86±10.96)d，非感染的11 120例患者的平均住院時間為(14.88±9.64)d，感染患者住院時間較非感染者有所延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.858，P<0.001)。

2.2 SSI危險因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：手術(shù)持續(xù)時間長、手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)評分高、輸血、轉(zhuǎn)入過ICU、糖尿病、引流、醫(yī)院級別低、非教學(xué)醫(yī)院可能是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI的危險因素(見表3)。

2.2.2 多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的8個危險因素(手術(shù)時間長、手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)評分高、輸血、轉(zhuǎn)入過ICU、糖尿病、引流、醫(yī)院級別低、非教學(xué)醫(yī)院)引入logistic回歸模型，同時根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻報道手術(shù)部位感染的高風(fēng)險因素，將美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、圍術(shù)期使用抗菌藥物等因素也引入logistic回歸模型，采用向前LR方法進行l(wèi)ogistic逐步回歸建模。結(jié)果顯示：手術(shù)持續(xù)時間長、引流、醫(yī)院級別低是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)SSI的獨立危險因素(見表4)。

表3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI單因素分析

表4 SSI危險因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

SSI居最常見院內(nèi)感染第三位，占住院患者院內(nèi)感染的14%～16%，也是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，TKA可有效緩解和根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質(zhì)量，隨著經(jīng)濟水平的提升，接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也越來越多，據(jù)估計，美國2030年將有400萬人接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[3]。本研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)盡管感染率不高，但一旦發(fā)生感染將延長住院日達18 d，給患者帶來巨大的健康和經(jīng)濟損失，手術(shù)醫(yī)生也會面臨巨大的壓力和挑戰(zhàn)。Kapadia等[4]研究指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染導(dǎo)致患者治療費用大大增加，平均達88 134美元。對手術(shù)切口開展目標(biāo)性監(jiān)測，是降低醫(yī)院感染的有效方法之一[5]。因此加強全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染的監(jiān)測，及時對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和反饋具有重要意義。

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI發(fā)生率 本研究采取前瞻性監(jiān)測，對北京地區(qū)2012年1月至2017年12月共6年的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI發(fā)生率為0.25%。國內(nèi)研究顯示我國膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染率為0.5%～4.6%[6]。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟2005—2010年的手術(shù)部位感染監(jiān)測報告顯示全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染率為1.6%[7]，美國疾病預(yù)防控制中心的國家醫(yī)療保健安全監(jiān)測網(wǎng)2006-2008年監(jiān)測的感染率為0.9%[8]。一項國際性多中心研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染率為0.67%～3.7%[9]。本研究所獲得的感染率與國外略有不同，分析原因，主要與各個國家、地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)所研究的患者風(fēng)險系數(shù)、采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法以及是否進行出院后監(jiān)測有關(guān)。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》將有植入物的手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染均納入手術(shù)部位感染。美國國家醫(yī)療保健安全監(jiān)測網(wǎng)則將SSI的監(jiān)測期根據(jù)不同手術(shù)類型定為術(shù)后30d和90 d[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進和支付形式的變化，術(shù)后住院時間也逐漸在縮短。研究表明，很大一部分的手術(shù)部位感染發(fā)生在出院后[11-12]，根據(jù)不同的設(shè)置和定義，這個比例有所不同，但在13%～71%之間[13]，這種趨勢突出了出院后感染監(jiān)測的重要性。本研究所采取的前瞻性監(jiān)測方法，主要對患者在住院期間內(nèi)開展了感染調(diào)查，由于缺乏足夠的人力、物力和財力，無法持續(xù)完成出院后SSI的監(jiān)測，這也是目前國內(nèi)普遍面臨的難點。沒有正規(guī)的后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率。因此，探索一種既能夠真實、客觀監(jiān)測SSI，又簡便、易操作的出院后監(jiān)測方法是后續(xù)研究的重點之一。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI發(fā)生的危險因素 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI發(fā)生與眾多因素相關(guān)，本研究資料選取了年齡、性別等12個因素進行了單因素與多因素分析。多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)持續(xù)時間長、引流、醫(yī)院級別低等因素是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI發(fā)生的獨立危險因素。

3.2.1 手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)時間延長會造成更多組織干燥，切口周圍隨汗腺排出的細菌數(shù)量逐漸增多，切口和各種手術(shù)器械暴露污染概率增大，患者易發(fā)生低體溫，這些因素將導(dǎo)致切口感染的風(fēng)險增大。研究顯示[14]，影響手術(shù)時長的因素并不是單一的，有患者本身病情的原因，如大量瘢痕、大腫瘤、患者肥胖、手術(shù)部位暴露困難等因素；也與手術(shù)復(fù)雜程度和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)方面的因素。因此，術(shù)前應(yīng)制定詳細的手術(shù)計劃和方案，做好手術(shù)時間延長的應(yīng)對措施，如手術(shù)時間大于3 h，及時追加抗菌藥物，注重患者術(shù)中的保溫，定時釋放拉鉤，防止壓縮引起組織缺血等[15]。

關(guān)于手術(shù)時間作為假體周圍感染危險因素的研究，有針對80、90、120、150、180 min等不同時間段的研究，本研究僅選取了文獻研究數(shù)量較多的90 min作為危險因素，而具體的手術(shù)時間與術(shù)后假體周圍感染的量化關(guān)系有待后續(xù)進一步的深入研究[16]。

3.2.2 引流 術(shù)后引流是為了將手術(shù)部位不能自行吸收的滲血、滲液及時引流排出，可減少細菌在假體組織形成生物膜，從而促進組織愈合，減少切口感染的發(fā)生。但若引流天數(shù)過長則易造成引流管與周圍黏膜組織反復(fù)接觸產(chǎn)生局部炎癥，還可能成為逆行性感染的途徑。有報道顯示，術(shù)后引流天數(shù)>4d是手術(shù)部位感染的危險因素，術(shù)后應(yīng)及時評估拔管時機，并加強引流管的護理[16，17]。本研究顯示，引流為SSI的獨立危險因素，但未收集引流天數(shù)的數(shù)據(jù)，無法按照引流天數(shù)分層分析，在后續(xù)研究中應(yīng)完善此項內(nèi)容。

3.2.3 醫(yī)院級別 本研究由多中心的不同級別醫(yī)院組成，三級醫(yī)院42所，二級醫(yī)院38所。研究顯示醫(yī)院級別低是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI的獨立風(fēng)險因素。分析原因，一方面與其疑難病例的處理能力以及手術(shù)團隊的綜合實力不及更高級別的醫(yī)院有關(guān)；另一方面，手術(shù)數(shù)量較少，醫(yī)生的手術(shù)技巧性不高，嫻熟程度不夠，手術(shù)先進技術(shù)更新較慢，會在一定程度上增加手術(shù)感染的風(fēng)險。在外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢下，在骨科發(fā)展較快、級別更高的醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷應(yīng)用，骨科機器人手術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，可減少組織損傷并縮短手術(shù)時間，從而有效降低SSI的風(fēng)險。因此，不同級別醫(yī)院間應(yīng)結(jié)合各自的專業(yè)特點，采取一些聯(lián)合體的方式，充分利用各自的優(yōu)勢資源，為患者的健康安全提供更優(yōu)的服務(wù)。

3.3 研究的意義和展望 本研究是國內(nèi)首次就北京地區(qū)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI目標(biāo)性監(jiān)測的多中心大樣本研究，具有一定的前瞻性，分析了手術(shù)部位感染的發(fā)生率及相關(guān)危險因素。對于其他類型手術(shù)的SSI的目標(biāo)性監(jiān)測及全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的專項研究提供參考和依據(jù)，對于SSI的防控具有一定的指導(dǎo)意義。

手術(shù)部位感染多中心大樣本的目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量尤為重要，北京市院感質(zhì)控中心為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，持續(xù)開展監(jiān)測培訓(xùn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量核查、年度數(shù)據(jù)質(zhì)量分析與反饋，確保監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)質(zhì)量可控。

本研究仍存在一些有待完善的方面。首先，因全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的危險因素較多，本研究中未將文獻報道的與SSI相關(guān)的部分危險因素納入監(jiān)測，如既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、低蛋白血癥等[18]，建議在后續(xù)研究中逐步完善。其次，此次研究主要對住院期間的病例感染情況進行監(jiān)測，可能會低估全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)SSI率。對于完善的目標(biāo)性監(jiān)測的實施，出院后感染的監(jiān)測不可或缺。目前，國內(nèi)外尚無出院后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)程序[19]，更多新的監(jiān)測方法有待進一步的探索和實踐。